肺炎喘嗽的治疗常规.doc

支气管肺炎支气管肺炎系由不同病原体所致的肺部炎症。小儿肺炎按病理分类，可分为支气管肺炎、大叶性肺炎、间质性肺炎和毛细支气管炎，以支气管肺炎为最多见。本病是小儿的一种主要常见病，也是婴幼儿最主要的死亡原因。多见于婴幼儿，一年四季均可发病，冬春季节尤为多发。多因急性上呼吸道感染，或支气管炎向下蔓延所致，或继发于麻疹、百日咳等呼吸道传染病。主要病原是病毒或细菌，另还有支原体、衣原体、真菌等，不少为混合感染。近年来，病原学检查进展较快，采用免疫学、分子生物学方法，大多数肺炎可明确病原诊断。间质性支气管肺炎大多为病毒所致，主要为呼吸道合胞病毒、腺病毒、副流感病毒等。细菌性肺炎大部分为肺炎球菌，其他葡萄球菌、链球菌、革兰氏阴性杆菌等较少见。婴幼儿免疫力低下，营养缺乏，IgA、CD3、CD4、VitA水平低者，易受感染。病原体常由呼吸道入侵，亦可经血行入肺。当肺部炎症时，可使支气管变得更为狭窄，甚至堵塞，致使肺部发生阻塞性肺气肿，或局限性肺不张，进一步加重通气和换气功能障碍，使全身代谢过程和重要器官的功能发生一系列变化。起病多急骤，临床以发热、咳嗽、喘憋、鼻煽和肺部较固定的细湿罗音为主要表现。轻症肺炎主要累及呼吸系统，大多在12周内痊愈。重症肺炎可出现心力衰竭，呼吸衰竭，中毒性脑病，感染性休克，弥漫性血管内凝血及多器官功能衰竭等严重并发症。呼吸道合胞病毒肺炎以喘憋、呼吸困难为突出表现，肺部体征出现较早，满肺喘呜音，重者可发生心力衰竭，亦称喘憋性肺炎。腺病毒肺炎病初即稽留高热，后萎靡嗜睡，面色苍自发灰，咳喘，易合并心力衰竭，肺部体征出现较晚，多在发热45日后。葡萄球菌肺炎中毒症状较重，易并发脓胸、脓气胸。营养不良、佝偻病或先天性心脏病患儿合并肺炎时，不仅病情重，而且往往迁延不愈。细菌性肺炎白细胞总数和中性粒细胞增高，病毒性肺炎白细胞总数大多正常或降低。X线检查，早期肺纹理增粗，以后可见肺部点片云雾状阴影。西医治疗原则是，控制肺部感染，改善肺的通气功能及积极治疗和预防并发症的发生。细菌、支原体、衣原体感染者，选用敏感抗生素，输氧，输液，纠正心力衰竭、脑水肿等并发症，合并脓胸者，作胸腔闭式引流。病毒性肺炎及重症病人，采取中西医综合治疗。中医学称本病为肺炎喘嗽，属温热病范围。历代文献中的咳喘、肺风、肺痹、马脾风、风温犯肺，也概括了小儿肺炎的不同类型或不同阶段。本病病位在肺，由于小儿脏腑柔弱，形气未充，肺脏娇嫩，卫外不固，或因先天禀赋不足，后天失于调养，寒温失度，将养失宜，风温毒邪犯肺所致。基本病机为痰、热、闭、瘀，以肺气闭郁为关键。疾病初期，风邪从皮毛入侵，或由口鼻而入，首犯肺卫，致肺气失宣，清肃之令不行，出现发热、咳嗽等症，而以风热犯肺多见。此期病情属轻症。继之由于邪气痹阻于肺，通调失职，水液输化无权，留滞肺络，凝聚为痰；或温热之邪，灼津炼液为痰。痰热交阻，壅盛于肺，肺气闭郁，以致发热、咳喘加剧，喉间痰鸣，声如曳锯。若患儿素体脾虚湿盛，痰喘闭肺，则以喘促痰鸣为主要特征，并见鼻煽气急，张口抬肩，甚则两胁煽动。若痰热炽盛化火化毒，熏灼肺金，痰热壅肺，则见高热稽留不退，咳嗽，鼻煽气喘加重。邪热灼伤肺津，清窍失于潘养，使鼻干无涕，啼哭无泪。以上均为肺炎重症。此期由于痰热邪毒较重，易累及心肝而生各种变证。肺气郁闭日甚，致心血运行不畅，气滞血瘀，脉道壅滞，唇甲发绀。心血瘀阻的加重，又使肝失疏泄条达，以致心气不足，肝脏肿大；而心血瘀阻，心失所养，致使心阳不振，又加重血瘀及肺气闭塞，形成恶性循环，最终导致心阳虚衰，气阴两竭，阳气暴脱的变证。若火毒之邪内陷厥阴心肝，出现高热风动，神昏谵妄，惊厥抽搐；火毒入营，或热扰血分，灼伤血络，可见吐血衄血，皮下瘀点。火热毒邪灼伤肺络，败血腐肉，与痰热瘀血相结，酿成痈脓。本病后期，多因正虚邪恋，气阴耗伤，而缠绵不愈。【治疗】本病以控制感染，缓解症状，防止并发症为治疗目标。以宣肺祛痰，清热解毒，止咳定喘为主要治疗法则。初期以宣散为先，中期以清热祛痰为要，后期以益气养阴、扶正祛邪善其后。变证则应积极抢救，常以回阳固脱，清心开窍，清肝熄风为法。邪在肺卫的轻证，虽有发热或高热稽留，仍应清解外邪，慎勿见热治热，直投寒凉，以免引邪入里。只要有表证，就必须宣散。同时要注意宣肃肺气，利咽化痰。病情进一步发展，病邪入里，痰喘闭肺者，宜泻肺开闭，祛痰定喘。在肺气闭郁的同时，兼气滞血瘀，面色发灰，唇甲发绀者，应佐以理气活血；喘急痰涌，腹满便秘者，可通腑涤痰，上病下取。本证极易由实转虚，出现心阳衰竭，应及时救治。痰热壅肺之重症肺炎，以清热解毒，化痰平喘为治，泻火解毒的同时注意甘寒护阴。此期易见热毒内陷心肝及出血、成脓的变证，应及时依证抢救。疾病后期，或病程迁延，正虚邪恋，以益气养阴，清肺和胃为法，此时虚多邪少，以扶正为主，忌用一般治疗肺炎的固定方来治本证，免犯虚虚之戒。病情缠绵，罗音经久不消者，可配用拔火罐、中药膏外敷等辅助疗法。近年来，中医和中西医结合治疗本病，取得较好的疗效。轻症可单用中药治愈，重症则宜中西医配合治疗，各种变证均属危候，应中西医配合积极抢救。细菌性肺炎及病毒性肺炎继发细菌感染者，抗生素疗效好，应及时选用。病毒性肺炎因抗病毒西药疗效不确，应避免盲目滥用抗生索干扰婴幼儿的微生态，诱发耐药菌株和二重感染，使肺炎更为难治。中医药治疗病毒性肺炎为其所长，实验表明，银花、连翘、板蓝根、大青叶、蚤休、鱼腥草等多种中药有抗病毒作用。中医治疗本病常用的麻杏石甘汤，现代药理研究证实，有抗病毒、解热、平喘、镇咳、祛痰、利尿、镇静等多种作用。60年代初，著名中医蒲辅周，采用中医辨证论治，配合西医治疗腺病毒肺炎120例，取得明显优于单用西药的疗效。一、一般治疗保持室内环境清洁，空气新鲜，温度1820，相对湿度5565%。保持安静，经常变换体位，合并心力衰竭时应取半卧位，喘憋重时抬高头胸部。饮食宜清淡，易消化，富于营养，保证足量的水分，高热期间给流质饮食，人乳、米汤、果汁等，忌油腻辛燥，以免生痰助热。对重症患儿要随时巡视，吸痰和观察病情变化。不同病原体肺炎患儿宜分室居住，避免交叉感染。二、对症治疗（一）高热本病体温可高达39.542，以致病儿烦躁不安或发生惊厥。应及时给以降温及镇静处理。一般先用物理降温，如头部冷敷、冰枕、酒精浴等，或用中医中药退热治疗（参见高热、惊厥处理） 。（二）痰喘为了保持呼吸道通畅，应及时清除鼻内分泌物，有痰时用祛痰剂，如鲜竹沥水，每510ml次 ，每日3次。痰多可吸痰。喘重可针刺天突、定喘、丰隆、肺俞、天杼等穴，或配用西药。若呼吸困难，唇周、指趾青紫者，予以输氧。三、分证论治（一）风热犯肺发热恶风，有汗或无汗，呼吸急促，咳嗽有痰，轻度喘憋鼻煽，面赤口渴，咽红，舌尖红，苔薄黄，指纹浮紫，脉浮数。治宜辛凉宣肺，化痰止咳。方用：麻黄3g，杏仁、金银花、连翘、大青叶、桔梗、牛蒡子、苏子、葶苈子各10g，生石膏15g，甘草3g。【加减法】1.发热无汗者，加鲜芦根1530g。2.热甚有汗者，加黄芩6g，或重用生石膏2030g。3.咳喘痰多者，加天竺黄、莱菔子各69g。4.大便干结者，加瓜蒌1520g。（二）痰喘闭肺多见于2岁以下肥胖小儿。发病较急，以喘为主。呼吸急促，鼻翼煽动，三凹症明显，烦躁不宁，颜面发青或晦滞。重者剧喘，张口抬肩，两胁煽动，明显紫绀，易致心阳衰竭的变证。舌苔白或黄，指纹紫滞，多达气关，脉滑数。治宜泻肺开闭，祛痰定喘。方用：麻黄3g ，射干、葶苈子、杏仁、地龙、苏子、黄芩、天竺黄、桑白皮各6g ，炙枇杷叶 9g，甘草3g 。【加减法】1.痰多者，加竹沥水510ml，每日3次；或礞石滚痰丸3g，化服。2.面色发灰、唇甲发绀者，加丹参、赤芍、桃仁、红花各9g。3.喘甚痰涌、腹膨便秘、苔黄者，可用牛黄夺命散：黑白丑各1.5g，生大黄5g，槟榔6g ，水煎分2次灌服。（三）痰热壅肺高热不退，咳嗽喘憋加重，痰声漉漉，气促鼻煽明显，精神萎靡或烦躁不安，口周发绀，鼻干无泪，口唇焦裂，口渴引饮。舌质红绛，苔黄厚或垢腻，指纹青紫而沉滞，可达气、命二关，脉弦数或滑数。治宜清热解毒，化痰平喘。方用：麻黄3g ，黄芩、山栀各 6g，杏仁、金银花、连翘、玄参、生地、丹皮、赤芍、天竺黄各10g，生石膏2030g。另加水牛角粉0.5g冲服，每日23次。【加减法】1.高热惊厥者，加钩藤12g ，羚羊角粉0.3g（冲服） ；或紫雪丹0.30.6g ，冲服，每日23次。2.神昏者，加莲子心3g，菖蒲6g ；或安宫牛黄丸0.3 0.6g，冲服，每日23次。3.腹胀便秘者，加生大黄6g ，玄明粉 9g（冲服）。4.出现化脓性病灶，加败酱草12g ，红藤、蒲公英各9g 。（四）正虚邪恋疾病后期，病邪虽减，气阴耗伤，余邪未尽，根据病邪性质和患儿体质分为两型：1.阴虚肺热：低热汗出，面色潮红，干咳少痰，舌质嫩红，苔少或光剥，脉细数。治宜养阴清热。方用沙参麦冬汤加减：沙参、麦冬、玉竹、天花粉、地骨皮、青篙、白扁豆各9g ，生地、桑白皮、丹皮、银柴胡各6g，甘草3g。2.肺脾气虚：低热起伏，气短多汗，咳嗽无力，纳差便溏，面白无华，神疲乏力，四肢欠温，舌质偏淡，苔白滑，指纹淡紫，脉缓无力。治宜益气健脾。方用人参五味子汤加减：党参、五妹子、白术、麦冬、陈皮、炙百部、紫菀、法半夏、山楂、谷芽各9g，黄芪、茯苓各12g。（五）变证治疗重症肺炎容易出现正不胜邪，心陌衰竭，或热毒内陷心肝的变证，宜中西医配合抢救。中医方面按下述论治：1.心阳衰竭常见于婴幼儿，或素体虚弱的患儿。突然面色苍白而青，口唇青紫，呼吸浅促，额汗不温，四肢厥冷，虚烦不安，右胁下痞块。舌质略紫，舌苔薄白，指纹由红转青紫，延及气、命关，脉微弱疾数。治宜温补心阳，救逆固脱。方用：人参5g，制附子36g（先煎），五味子、生牡蛎、生龙骨、白芍、丹参各9g，赤芍6g。或用生脉注射液，或人参注射液，或四逆针24ml，加入50%葡萄糖溶液40ml，静脉缓注。必要时配用西药强心剂治疗。2.邪陷心肝面色晦暗，壮热持续，神昏惊厥，烦躁谵妄，项强咳喘，两目上视，舌质红绛，苔黄而干，指纹青紫，透关射甲，脉细数或弦数。治宜清热解毒，开窍熄风。方用：生牡蛎、生龟版、生鳖甲各15g，牡丹皮、金银花、连翘各10g，大青叶12g，莲子心、僵蚕各6g，菖蒲、郁金、钩藤各9g。另用安宫牛黄丸或紫雪丹0.30.6g，冲服。【加减法】1.痰盛者，加天竺黄9g，或竹沥水5_10ml，每日服23次。2.有出血倾向者，加丹参9g，三七3g（冲服） ；或用云南白药。（六）其他疗法1.银黛合剂：青黛 3g，银杏12g，地骨皮、苏子、天竺黄、寒水石各9g。每日1剂，分3次服。高热、痰多、喘重者，加竹沥10g，明矾0.3g。用于实热型支气管炎、支气管肺炎。（北京儿童医院）2.平喘合剂：麻黄、细辛各3g，射干、五味子、桂枝、法半夏各9g，生石膏30g。每日1剂，分3次服。适用于喘憋重的支气管肺炎、哮喘性支气管炎。 （北京友谊医院）3.双黄连雾化吸入：双黄连注射用粉针剂，以蒸馏水稀释成20mg/ml的雾化液，每日配1次。用超声雾化器以5L/min的速度发生气雾，每次雾化吸入40分钟，每日3次，肺中双黄连沉积量为4me/kg日。57日为1疗程。治疗呼吸道合胞病毒肺炎或毛细支气管炎。（孔晓棠等，中华儿科杂志，1996.34(1):11）4.鱼腥草煎剂：鱼腥草500g ，水煎40 分钟，使成100% 溶液，每次2040ml,1日服23次。用于肺热重者。5.白芥子末、面粉各30g，加水调和，用纱布包后敷贴背部。每次