执业医师内科复习指导- 肺炎(二).doc

百达医学网免费倾心提供 第八单元肺炎（二）38.肺炎链球菌肺炎治疗的首选抗生素是A.红霉素B.庆大霉素C.氧氟沙星D.青霉素E.林可霉素答案:D9在治疗肺炎球菌肺炎使用青霉素时，错误的方法是(2003)A.一般患者每次肌注80万单位，每8小时1次B.每日剂量800万单位，加在500毫升输液中缓慢静滴C.每日剂量800万单位，分3次静脉滴注D.静脉漓药时每次用量应在l小时内清完E.对青霉素过敏者不可使用此药答案：B(2003)11肺炎球菌肺炎患者若对青霉素过敏，宜选用的有效抗菌药物是(2003)A.庆大霉素B.阿米卡星C.链霉素D.左氧氟沙星E.阿莫西林答案：D(2003)(2224题共用题干) 男，36岁，平素体健，淋雨后发热，咳嗽2天，右上腹痛伴气急、恶心1天。22除考虑急腹症外，重点鉴别的疾病是A.自发性气胸B.肺梗死C.肺炎链球菌肺炎D.肺结核E.膈神经麻痹答案：C 23体检应注意有无A.右上腹肌紧张B.上腹部压痛C.肺肝境界D.肺部呼吸音E.肠鸣音答案：D24首选的治疗药物是A.解热镇痛药B.庆大霉素C.苄星青霉素D.头孢他啶E.胃肠道解痉剂答案：C解析：本病为典型肺炎链球菌肺炎。（二）对症疗法 重症患者有呼吸困难、发绀者，或PaO28kPa（60mmHg）者应给予氧疗。高热或失水者应静脉补液，纠正水电解质的缺失。应密切观察血压变化，注意可能发生的休克。（三）感染性休克的治疗 细菌性肺炎包括肺炎球菌、金黄色葡萄球菌、革兰阴性杆菌等所致的肺炎，可因严重感染或毒血症而导致感染性休克，亦称休克型肺炎。临床上出现血压降低（10.6/6.7kPa或80/50mmHg以下），以及皮肤苍白、发绀、四肢厥冷、尿量减少等组织脏器灌流不足的表现。其主要治疗措施如下：1控制感染根据病原菌的不同选用敏感抗生素，剂量应充足并静脉滴注。肺炎球菌肺炎使用青霉素每日800万单位，或用头孢唑啉每日46g，或左氧氟沙星每日400600mg，分次静脉滴注。2糖皮质激素的应用具有减轻毒血症，改善微循环等作用，应早期使用。常用氢化可的松每日300600mg静脉滴注。3补足有效循环量是抗休克的重要措施。一般先静脉输入低分子右旋糖酐5001000ml或平衡盐液以维持有效循环量。有酸中毒者，应给予5%碳酸氢钠静脉滴注。4血管活性药物的应用多巴胺能增强心肌收缩力，增加心脏排血量，使内脏血管扩张，周围血管轻度收缩，从而增加组织灌流量，升高血压。一般剂量为每100ml输液中加1020mg静脉滴注。间羟胺的作用是小动脉收缩，血压上升，一般剂量为每100ml输液中加510mg静脉滴注，滴速12ml/min。第一节 葡萄球菌肺炎葡萄球菌肺炎是由金黄色葡萄球菌（金葡萄）或表皮葡萄球菌感染引起的肺部急性化脓性炎症，常发生于免疫防御功能受损者，葡萄球菌可随鼻咽部带菌分泌物吸入肺，或由身体其他部位感染灶经血行播散至肺部而引起肺炎，吸入性葡萄球菌肺炎。常呈肺叶或肺段性浸润，或呈广泛的融合性支气管肺炎。血源性葡萄球菌肺炎继发于菌血症或败血症，病变以多发性、周围性肺浸润为特征。若细支气管阻塞，可出现肺气囊肿。葡萄球菌肺炎常引起肺组织坏死而形成多发性肺脓肿，脓肿穿破胸膜可产生脓胸或脓气胸。39.血源性肺脓肿最常见的病原菌是(2001)A.溶血链球菌B.厌氧菌C.铜绿假单胞菌D.金黄色葡萄球菌E.流感嗜血杆菌答案:D(2001)(4950题共用备选答案)A.腺病毒B.金黄色葡萄球菌C.呼吸道合胞病毒D.肺炎链球菌E.肺炎支原体49.喘憋性肺炎常见的病原体是 答案：A50.肺脓肿的常见病原体是答案：B(5152题共用备选答案)A毛细支气管炎B腺病毒肺炎C金黄色葡萄球菌肺炎D肺炎链球菌肺炎E肺炎支原体肺炎以下病例中最可能的诊断是51胸部X线常有不同程度梗阻性肺气肿和支气管周围炎，或肺不张答案：B52胸部X线常见肺浸润，多发生肺脓肿，肺大泡和脓胸、脓气胸答案：C一、临床表现（一）症状发病前常有呼吸道感染史，或皮肤外伤与化脓性病灶感染史，年老体弱及慢性病患者住院期间易发生医院内获得性葡萄球菌肺炎。起病大多急骤，病情发展迅速。患者寒战、高热，体温常高达3940呼吸急促，脉搏增快。重症患者神志不清，或出现感染性休克表现。呼吸系统症状有咳嗽，咳大量黄色粘稠脓痰或脓血痰，或呈粉红色乳状痰，可有胸痛、呼吸困难和发绀。（二）肺部体征常有两肺散在性湿啰音，病变融合则呈肺实变体征。出现脓胸时有胸腔积液体征。（67题共用选项）（2002）A.粉红色乳状脓性痰B.棕红色胶冻状痰C.巧克力色腥味痰D.脓性恶臭痰E.铁锈色痰【ZL】6.肺炎球菌肺炎【ZL】7.金黄色葡萄球菌肺炎二、诊断（一）临床表现全身毒血症状严重，咳大量黄色粘稠脓痰或脓血痰，肺部湿啰音或肺实变体征。（二）血白细胞计数白细胞总数和中性粒细胞明显增高，核左移或有中毒性颗粒。（三）X线检查显示肺叶或肺段实变，或呈多发性、周围性肺浸润，可伴有肺脓肿、肺气囊肿、脓胸和脓气胸等征象。病变发展极为迅速。（四）细菌学检查痰涂片革兰染色镜可见成堆革兰阳性球菌。漱口后采集深咳出的痰液作细菌培养，阳性率可高达90%左右。(1920题共用备选答案) （2005）A毛细支气管炎B腺病毒肺炎C金黄色葡萄球菌肺炎D肺炎链球菌肺炎E肺炎支原体肺炎后以下病例中最可能的诊断是【ZL】19胸部X线常有不同程度梗阻性肺气肿和支气管周围炎，或肺不张答案：B【ZL】20胸部X线常见肺浸润，多发生肺脓肿，肺大泡和脓胸、脓气胸答案：C【ZL】2女性，60岁，因慢性支气管炎继发感染住院月余，2天前高热、咳嗽加重，咳黄色脓痰，后为乳状脓血痰，伴气急、紫绀，右肩胛下散在湿啰音。白细胞20109L，有中毒颗粒。胸片示肺下野大片絮状浓淡不均阴影，最可能是A.肺炎球菌肺炎B.克雷白杆菌肺炎C.金黄色葡萄球菌肺炎D.干酪性肺炎E.肺脓肿答案：C17男性，25岁，2周前感冒后畏寒、发热、咳嗽，l周前咳大量黄色脓性痰，痰中带血，经青霉素、头孢噻肟等治疗无效。体检：体温40，呼吸急促，双肺中下闻及湿啰音。血白细胞计数25109L，中性粒细胞090。X线胸片显示双肺中下斑片状实变阴影，并有多个脓肿和肺气囊肿。本例诊断应首先考虑为(2002)A.肺炎球菌肺炎B.葡萄球菌肺炎C.克雷白杆菌肺炎D.支原体肺炎E.干酪性肺炎答案：B(2002)解析：本病有外感诱因、典型症状、体征即实验室检查，故可诊为葡萄球菌肺炎。三、治疗（一）抗菌治疗院外感染者可应用头孢唑啉每日46g，或苯唑西林每日612g，分次静脉滴注，必要时二药可联合应用，或与阿米卡星合用。近年来耐甲氧西林金葡萄（MRSA）感染已逐年上升到20%60%，并出现了耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）引起的严重肺部感染。万古霉素是迄今对严重MRSA与MRSE感染惟一可单独应用并能有效地控制感染的抗生素。万古霉素成人每日12g，或去甲万古霉素成人每日0.81.6g，分2次加在500ml输液中缓慢静脉滴注。本药具有一定耳毒性、肾毒性以及皮疹等不良反应，肾功能减退者应慎用。（二）病灶处理应注意发现化脓性病灶并及时引流。合并脓胸时应进行胸腔穿刺抽液或胸腔插管引流，并注入抗菌药物。14对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）引起的肺炎，首选抗生素是(2004)A.青霉素GB.头孢唑啉C.苯唑西林D.万古霉素E.头孢呋辛答案：D(2004)(3435题共用备选答案) (2002)A.青霉素GB.磺胺类药物C.大环内酯类药物D.头孢菌素类药物E.万古霉素34治疗葡萄球菌肺炎最有效的药物为答案：E(2002)35治疗支原体肺炎应选用答案：C(2002)第二节 克雷白杆菌肺炎克雷白杆菌肺炎亦称肺炎，是肺炎克雷白杆菌引起的急性肺部炎症。本病可分为原发性与继发性两种，凡在原有慢性肺部感染性疾病基础上发生者为继发性感染，其病变多为小叶性分布。无慢性肺部疾病基础而发生的本病为原发性，其病变多呈大叶性分布，且常位于右肺上叶。本病常为内源性感染，当机体防御免疫功能降低时，吸入口咽部带菌分泌物而致病。在炎症过程中有肺泡壁广泛坏死和纤维组织增生，并有空洞和脓肿形成，感染亦可波及胸膜而形成脓胸。一、临床表现（一）症状本病多发生于年老体弱、有慢性肺部疾病及全身衰弱的患者，病前可有上呼吸道感染症状。患者起病突然，寒战、高热，体温波动于39上下。咳嗽、咳较多粘稠脓痰，痰中带血，典型病例咳出由血液和粘液混合的砖红色胶冻状痰，为本病的重要特征。患者可有胸痛、呼吸困难、发绀，并可早期出现休克。5老年患者突然发生寒战、高热、咳嗽、咳痰，痰粘稠，砖红色，胶冻状，引起感染最可能的病原菌是(2001)A.葡萄球菌B.克雷白杆菌C.铜绿假单胞菌D.流感嗜血杆菌E.嗜肺军团杆菌答案：B(2001)解析：老年患者出现发热，伴呼吸道症状：咳嗽，咳痰、且痰粘稠、胶冻状、砖红色为典型的克雷白杆菌肺炎的表现。13咳出由血液和粘液混合的砖红色胶冻状痰为特征的疾病是(2004)A.克雷白杆菌肺炎B.肺炎球菌肺炎C.葡萄球菌肺炎D.支原体肺炎E.念珠菌肺炎答案：A(2004)（二）体征肺部体征可有病变部位的肺实质变征和湿啰音。二、诊断（一）多发生于年老体弱、免疫防御功能受损者。（二）感染中毒症状严重，咳粘稠血性脓痰或砖红色胶冻状痰。（三）血白细胞计数可增高、正常或降低，但中性粒细胞常增加。（四）胸部X线检查 显示肺叶或小叶实变，因炎性渗透出物粘稠而重，致使叶间隙呈弧形下坠，可有多发性蜂窝状脓肿形成。（五）痰培养分离到克雷白杆菌或血培养阳性可确立诊断。4克雷白杆菌肺炎的X线表现出现叶间隙下坠，其原因是A.细菌在细胞内生长繁殖，引起组织坏死、液化形成B.病变中的炎性渗出液粘稠而重C. 肺泡内的渗出液由Cohn氏孔向周围肺泡蔓延所致D.肺泡内的纤维蛋白渗出较多E. 肺泡内的渗出含有较多的红、白细胞答案：B【ZL】10关于克雷白杆菌肺炎的胸部X线征象，下列各项中错误的是（2003）A.可见大叶实变B.可见小叶实变C.阴影密度较肺炎球菌肺炎深D.不易形成肺脓肿E.叶间裂呈弧形下坠【ZL】4男性，70岁，有慢性支气管炎、肺气肿病史。因畏寒、发热，伴咳嗽、气急5天就诊。住院后高热不退，气急、发绀明显，咳粘稠脓性血痰。X线胸片示右上叶大片密度增高的阴影，内有多个小透亮区，水平叶裂呈弧形下坠。最可能的诊断（2002）A.肺炎球菌肺炎 B.肺脓肿 C.克雷白杆菌肺炎D.干酪性肺炎E.金黄色葡萄球菌肺炎三、治疗及早使用有效抗菌药是治疗的关键。主要使用第二、三代头孢菌素，如头孢呋辛每日46g，头孢他定、头孢噻肟每日26g，头孢曲松每日14g，分次静脉滴注。必要时尚可联合应用阿米卡星，每日0.40.8g，分次肌注或静脉滴注。重症患者或以上药物治疗无效者，可用亚胺培南/西司他丁，每日1.53g，分次静脉滴注。除以上抗菌治疗外，应注意保持呼吸道通畅，促进排痰，给予氧疗和营养支持疗法等。第三节 肺炎支原体肺炎本病是肺炎支原体引起的呼吸道和肺部感染，病原体由咳嗽时的飞沫经呼吸道吸入感染，引起咽炎、支气管炎和肺炎。病变从上呼吸道开始，有充血、单核细胞浸润；然后向支气管和肺蔓延，其主要病变为间质性肺炎，亦可为斑片状融合性支气管肺炎。8肺炎伴感染性休克常见于以下肺部炎症，除了(2003)A.肺炎球菌肺炎B.金黄色葡萄球菌肺炎C.克雷白杆菌肺炎D.绿脓杆菌肺炎E.支原体肺炎答案：E(2003)解析：支原体肺炎多有自限性，多数病例不经治疗可自愈。一、临床表现本病在儿童和青少年发病率较高，起病缓慢，症状有发热、头痛、肌痛、咽痛。阵发性干咳为本病的突出症状，亦可咳少量粘痰，咳嗽持续时间较久。本病的体征可有咽充血，肺部常无明显体征，或有少量细湿啰音。二、诊断（一）临床表现有低热、咽痛、阵发性干咳，而肺部体征不明显。（二）X线检查早期主要为肺下叶间质性肺炎改变，发生肺实质病变后常于一侧肺部出现边缘模糊的斑片状阴影，呈支气管肺炎征象。（三）实验室检查血白细胞计数正常或轻度增高，咽拭子或痰液等标本通过PCR技术检测肺炎支原体特异性核酸，具有快速早期诊断价值。痰和咽拭子培养分离到肺炎支原体可获确诊。此外，起病2周后约2/3病人冷凝集试验阳性。血清支原体IgM抗体测定亦有助于诊断。（1516共选项）（2004）A.X线胸片见呈段、叶分布的淡薄而均匀影B.X线胸片见多发肺段、肺叶密度影及气囊肿C.X线胸片见多形态浸润影，呈节段性斑片状模糊阴影，下叶多见D.X线胸片见大叶、小叶实变影，叶间裂呈弧形下坠E.X线胸片见椭圆形块影，边缘模糊有毛刺【ZL】15符合肺炎球菌肺炎表现的是答案：A【ZL】16符合肺炎支原体肺炎表现的是答案：C2006-2-052肺炎支原体肺炎最常见的胸部X线表现是A.早期为下叶间质性改变，肺实变后为边缘模糊的斑片状阴影，B肺叶和小叶实变，叶间隙呈弧形下坠，多发性蜂窝状脓肿形成C肺叶或肺段实变，呈多发性、周围性肺浸润，可伴气囊肿D呈叶、段分布的炎性实变阴影，在实变阴影中可见支气管气道征E病变多在肺上部，呈大片浓密阴影，密度不均，历久不消散，可形成空洞答案：A(4142题共用备选答案) (2001)A.支气管哮喘B.喘息型慢性支气管炎C.支气管肺癌D.肺炎支原体肺炎E.克雷白杆菌肺炎41.刺激性咳嗽，伴气急、痰中带血，支气管解痉药效果欠佳答案：C(2001)42.常于秋季发病，儿童和青年人多见，起病缓慢，阵发性干咳、发热、肌痛，胸片示下叶间质性肺炎改变答案：D(2001)三、治疗治疗本病首选大环内酯类抗生素，红霉素0.5g，每日34次口服，罗红霉素0.15g每日2次口服，克拉霉素0.250.5g