呼吸机相关性肺炎40例分析.doc

呼吸机相关性肺炎40例分析自治区人民医院SICU 安尼瓦尔江摘要: 目的: 观察机械通气并发呼吸机相关性肺炎(VAP)，探讨其对患者预后影响和防治对策。方法:对我科2009年1月2009年10月收治的机械通气患者的临床资料进行整理分析。结果:呼吸机相关性肺炎(VAP)发生率为39.4%，123例VAP患者中痰中细菌检出率为93.5%，其中革兰阳性(G+)菌17.2%，革兰阴性(G-)菌72.0%,霉菌10.7%;病死率为26.0%。结论: VAP是机械通气患者病死率增加的一个重要原因，定期更换呼吸机管道、持续性声门下分泌物引流、尽量不使用抗酸剂以及胃肠促动力药物应用可预防VAP的发生。选择合理抗生素、争取早日脱机，避免多重耐药菌株生长是减少VAP病死率的有效措施。关键词:呼吸机相关性肺炎；预防；治疗呼吸机相关性肺炎(Ventilator_associatedpneumonia,VAP)是一种病人接受机械通气之后所出现的医院获得性肺炎，是使危重病人并发症及死亡率增加的重要原因之一。虽然VAP的诊断技术和抗菌药物的应用有所进展,但VAP的病死率并无明显下降，所以有必要采取相应的预防策略和治疗措施。诸多因素可以导致VAP发生，如何预防和治疗VAP，是目前临床上治疗危重病人时所面临的一个重要课题。我科在2009年1月2009年10月接受呼吸机治疗104共发生VAP40例，现报道分析如下。临床资料1.一般资料：例中男性24例,女性16例。年龄1263岁,平均3611岁。接受机械通气时间533天,平均159天。原发病包括：心外科手术后、腹部手术后、休克、多发伤、呼吸衰竭、脓毒血症、多器官功能障碍、心肺复苏后等。VAP诊断参照Hall等所建议的标准1。在40例VAP病人中，经气管插管33例,气管切开7例。留置鼻胃管40例，血浆白蛋白浓度低于35g/L者38例。2.临床表现：本组患者中原无肺部感染32例,在接受机械通气48h后,出现脓性痰13例、肺部听诊闻及啰音15例、胸部X线摄片提示异常阴影17例(同时排除肺部原有疾患)。原有支气管肺部感染者8例,在接受机械通气48h后,出现痰量明显增多6例，痰变稠、黄、脓性3例，肺部音增多或音性质改变8例，胸部X线摄片提示有新的异常阴影3例。3.病原菌培养结果：铜绿假单胞菌20例，金黄色葡萄球菌16例，克雷伯杆菌14例，大肠埃希菌9例，白色念珠菌6例。4. 抗菌药物选择：在未得到细菌培养结果之前，一般单独应用第三代头孢霉素、-内酰胺类抗生素。当获得细菌培养结果后，则根据药物敏感试验选择敏感抗菌药物。5. 治疗效果评估及预后：治疗效果依据临床症状是否改善(如体温下降、痰量减少及痰变稀、肺部音减少及胸部X线阴影吸收、通气状况好转，呼吸道分泌物培养无细菌生长或未出现新的细菌)评估。40例中临床症状获得改善31例(77.5%)，均顺利撤离呼吸机并转入普通病房继续治疗；死亡9例(22.5%) ，死于多器官功能障碍、脓毒血症。讨 论呼吸机相关性肺炎(VAP)在机械通气患者中的发生率为18%60%，病死率超过50%2，本组VAP发生率为38.5%，病死率为22.5%，与之相似，VAP的发病机制主要包括病原侵袭机会增多和宿主防御机制减弱两方面，其预防及治疗措施亦要有针对性，导致VAP发病的病原体包括细菌、真菌、支原体、病毒或原虫等，主要为细菌，其炎症范围包括肺实质及下呼吸道，炎症呈不均匀分布，病原体通过以下途径进入肺脏并引起感染：(1)呼吸时直接吸入；(2)误吸；(3)血行播散；(4)胃肠道易位。长期大量应用广谱抗菌药物是导致感染细菌和真菌产生抗药性的一个重要原因。由于危重病人往往感染较难控制，且用药时间亦较长，合并全身混合性感染需要广谱抗菌药物或联合用药，极易导致抗药性细菌及真菌感染。如近年来MRSA、超广谱酶(EBSL)菌株明显增多，甚至出现暴发流行，是目前VAP治疗中十分棘手的问题3, 4。早期选择抗生素时需考虑患者的基础状况、宿主因素(疾病严重程度及合并症)、住院时间、既往抗生素使用情况、医院或ICU中细菌耐药现状等诸多因素,力求覆盖可能的致病菌。待一旦获得细菌学诊断后即改用有针对性的、敏感的、相对窄谱的抗菌素治疗,这是避免VAP治疗不足最安全的方法。在雾化治疗中加入抗菌药物以防治VAP,由于其疗效不确切，以及随后出现的耐药株感染，目前已不主张使用。对于真菌感染的患者需要采取综合性防治措施,而不是一味的依赖抗真菌药物治疗5。包括全身和局部治疗的综合治疗,以及及时地抗真菌治疗,合理选用抗真菌药物。现已明确胃内pH值升高，是肠道菌在胃内过度生长的危险因素，临床研究6显示，当胃液pH3.时，VAP发生率为66%；胃液pH3.2时，VAP的发生率为37%，胃粘膜保护剂硫糖铝可防止应激性溃疡出血而不会降低胃液pH值，因此，对于机械通气患者，应经常监测胃液pH值，除非严重胃出血，应尽量选用硫糖铝，必要时可静注H2受体阻滞剂，尽量不用抗酸剂。机械通气患者通常留置胃管，而留置胃管可减弱食管下端括约肌功能，从而使胃排空延迟胃内G-菌过度生长，胃食管反流，所以机械通气患者应用胃肠促动力药物是预防VAP的有效措施之一。VAP的发生率除与患者原有基础疾病有关外，与接受机械通气时间的长短有密切关系，机械通气的时间越长，VAP的发生率就越高。George等7报道VAP的发生率与机械通气的时间比为20.5/1000(例/d)。呼吸机本身也可成为VAP发病的重要因素。由于呼吸机管路极易受污染，若呼吸机管道消毒不严，未及时更换，易使细菌大量繁殖，可直接进入下呼吸道，增加感染机会。另外，由于接受机械通气者，失去了上呼吸道的屏障作用，且因长期卧床、呼吸道分泌物潴留、支气管粘液纤毛清除功能障碍、肺不张等因素，往往可以增加感染机会。病人采取半卧位，持续声门下吸引等方法均可减少上呼吸道细菌进入下呼吸道的机会。加强口腔护理，以减少口腔内的细菌。加强呼吸道管理，可减少VAP的发生率。本组血浆白蛋白浓度低于35g/L 38例，占95%。由于创伤、感染等原因，危重病人大多处于高分解代谢，同时，单纯的营养支持难以完全扭转负氮平衡，导致营养不良、免疫力低下，从而使机会致病菌或其他病原体进入下呼吸道，或经由血行播散侵入肺部而引起VAP。综上所述我们应采取综合措施减少VAP的发生包括：严格无菌操作，呼吸机管道定期消毒、湿化，室内空气的消毒要做到经常化；减少机械通气时间及针对不同个体采用不同的呼吸模式减少医源性损伤；依据痰培养及时采用敏感药物，控制二重感染的发生；加强营养支持，增加患者的抵抗力；尽早拔除各种引流管道，加强护理，改变体位，减少误吸，注意保护气管粘膜，防止损伤。参考文献：1HallJB,Schmidt Wood LH.Principles of critical care.2 nd,NewYork:Mcgraw_Hill,1998.617.2 中华医学会呼吸病学分会.医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)J.中华结核和呼吸杂志,1999,22：201.3 Goldmann DA,Weinstein RA,Wenzel RP,et al.Strategies to preventand control the emergence and spread of antimicrobial_resistant microrganisms in hospital:a challenge to hospital leadership.JA_MA,1996,275(3):234.4 RelloJ,GallegoM,Mariscal D,etal.The value of routine microbia investigation in ventilatorassociated pneumonia.AmJ Respri Crit Care Med,1997,156(1):196.5 施毅.肺部真菌感染的诊治进展.中国实用内科杂志,2007,27(1):8-116Cook DJ ,Reeve BK,Guyatt GH, et al .Stress ulcer prophylaxis in critical ill patients: resolving discordant meta-analysesJ. JAMA,1996,