亚低温治疗在颅脑损伤中的应用.doc

亚低温治疗在颅脑损伤中的应用一、 概念亚低温治疗在临床上又称冬眠疗法或人工冬眠，它是利用对中枢神经系统具有抑制作用的镇静药物，使病人进入睡眠状态，在配合物理降温，使病人体温处于一种可控性的低温状态，从而达到使中枢神经系统处于抑制状态，对外界及各种病理性刺激的反应减弱，对机体具有保护作用；降低机体新陈代谢及组织器官氧耗；改善血管通透性，减轻脑水肿及肺水肿；提高血中氧含量，促进有氧代谢；改善心肺功能及微循环等目的。亚低温治疗常用于心肺复苏后病人、颅脑损伤及重型颅脑手术后病人、低温麻醉病人、高热惊厥或超高热病人、感染中毒性休克早期病人及颅内感染等病人。亚低温治疗的顺利进行离不开精心的护理配合，目前国际上将低温划为轻度低温(3335)、中度低温(2832)、深度低温(1727)和超深度低温(216)4种。近年来,我国学者将轻中度低温(2835)称之为亚低温。亚低温治疗过程中的护理质量是影响病人预后的重要因素二、作用机理(1)降低脑组织氧耗量,减少脑组织乳酸堆积;(2)保护血脑屏障;(3)抑制内源性毒性产物对脑细胞的损害作用;(4)减少钙离子内流,阻断细胞内钙超载对神经元的毒性作用;(5)减少脑细胞结构蛋白的破坏,促进脑细胞结构和功能恢复;(6)减轻弥漫性轴索损伤(DAI)。三、亚低温治疗适应症广泛性脑挫裂伤、脑水肿、脑肿胀脑干伤GCS8分年龄1870岁难以控制的中枢性高热。四、亚低温治疗的禁忌症失血性休克患有严重心肺疾患70岁老年病人。亚低温治疗的实施方法四、降温的时间窗颅脑损伤后亚低温治疗实施越早越好,但在伤后24小时内开始亚低温治疗,仍然有肯定的治疗效果.临床亚低温治疗维持时程一般为2472小时,但也有人主张亚低温治疗维持45天为宜,也可维持到7天.但多数学者主张,亚低温治疗应根据具体病情而定,对于重型颅脑损伤颅内压增高的病人,应在颅内压降至正常水平后再维持24小时五、用法目前，国内外临床最常用的降温方法是控温仪+肌松冬眠合剂+呼吸机辅助呼吸。当人体温度低于正常体温时，病人则出现寒颤产热。所以单纯使用控温仪难以达到亚低温水平。 1、临床必须使用肌肉松驰剂和冬眠镇静药物，从而达到减少产热、降低体温目的。同时，必须使用呼吸机辅助或控制呼吸，以免肌松剂影响病人呼吸所致的危险。 2、目前，临床通常采用卡肌宁和氯丙嗪作为肌松冬眠合剂，即：卡肌宁200mg+生理盐水250ml静滴。采用输液泵控制给药速度和用量。通常给药速度为2040ml/h。 3、给药速度依据病人体温降低情况、血压、脉搏、肌肉松驰程度决定。当病人躁动肌肉紧张、体温不降时，可加大用药剂量和加快速度；当病人体温已降至亚低温水平、肌肉放松时，可适当减少用药量和减慢速度；在亚低温治疗过程中，特别要重视呼吸机应用和呼吸道护理，加强生命体征监测和颅内压监测。4、 当病人颅内压降至正常范围，维持24h即可停止亚低温治疗。疗程通常为310d。采用复温法使体温逐渐恢复至正常。先停用控温仪，再停用肌松冬眠复合剂，最后逐渐撤除呼吸机。国内外亦有人主张24d短程亚低温疗法用法六、护理1环境要求 亚低温治疗的病人最好置于一个安静、空气新鲜的单间里，室温应控制在2 025 之间，以免因为室温过高而影响病人体温的下降和稳定。同时应定时进行室内空气消毒，净化室内空气，以减少感染发生率。2亚低温治疗的原则临床证明亚低温治疗对心肺复苏后的脑复苏、中毒性脑病、颅脑损伤及颅脑手术后脑功能的恢复具有重要的作用。一般来说，对有亚低温治疗指征的病人，应尽早、尽快实施亚低温治疗，使病人进入冬眠状态，只有这样才能有效降低机体各重要器官（尤其是脑）结构、功能上的损害程度。冬眠深度不应过深，以病人进入睡眠状态为宜，冬眠过深容易出现呼吸、循环意外。亚低温治疗持续时间不宜过长，一般为35天，最长为57天，病人渡过危险期后即可停止，因为时间越长，并发症越多。3神经系统观察 亚低温对脑组织无损害，但低温可能掩盖颅内血肿的症状，应特别提高警惕。复温过快、发生肌颤易引起颅内压增高。因此，应注意颅内压的监测，严密观察意识、瞳孔、生命体征的变化，必要时给予脱水和激素治疗。4呼吸监测及护理 2.4.1呼吸频率及节律亚低温治疗的病人由于冬眠合剂的影响，中枢神经系统处于抑制状态，因此呼吸频率相对较慢，但节律整齐。若病人呼吸频率太慢或快慢不等，且胸廓呼吸动度明显变小，出现点头样呼吸，应考虑呼吸中枢抑制过度，因此应立即停用冬眠合剂，必要时予呼吸中枢兴奋剂静脉滴入或行机械通气。5 人工气道护理冬眠合剂中的非那根具有明显的抗阻胺作用，可使呼吸道分泌物变粘稠。若亚低温治疗过程中病人出现呼吸困难、发绀、吸气“三凹征”，呼吸机频繁高压报警，听诊气道内有干鸣音，提示呼吸道梗阻。因此应重视病人人工气道的管理，定时、及时吸痰，清除呼吸道分泌物 物，保持呼吸道通畅，同时应重视人工气道的湿化及温化，纠正、维持病人水平衡，以维持呼吸道粘液-纤毛的正常排痰功能，防止呼吸道分泌物潴留，肺部感染发生，痰栓形成及缺氧。6循环监测进行亚低温治疗的病人，应严密观察循环系统功能，其中主要有ecg、血压、脉搏、肢端循环及面色等。正常情况下，若亚低温治疗有效，由于冬眠合剂的抗肾上腺素能作用，病人应表现为微循环改善，肢端温暖，面色红润，血压正常，脉搏整齐有力，心率偏慢。若病人出现面色苍白，肢端发绀，血压下降，心律不齐，说明微循环障碍，冬眠过深及体温太低，应立即停用冬眠药物并给予保暖，纠正水、电解质及酸碱平衡失调，必要时使用血管活性药物改善微循环。医学教育网 整理7体温护理（监测）体温监测是亚低温治疗中的一个重点项目。亚低温治疗是否有效，有否并发症的发生，在一定程度上与体温的控制情况密切相关。一般情况下，应保持病人的肛温在 3435之间，头部重点降温的病人可维持鼻腔温度在3334。若病人的体温超过36，亚低温治疗的效果较差，若低于33，易出现呼吸、循环功能异常，体温低于28易出现室颤。对于体温过低的病人，应适当降低冬眠合剂的量，必要时停用并对病人采取加盖被子、温水袋等保暖措施。8 物理降温的实施在亚低温治疗中，使用冬眠合剂的时候必须配合物理降温。一般使用降温机或冰袋，应在病人进入冬眠状态，各种反应减弱或消失后开始物理降温，否则在降温过程中病人易出现寒颤反应而引起机体代谢增加。降温速度以11.5/h为宜，34小时即可达到治疗温度。在进行物理降温时，应避免病人冻伤。9 体位护理 冬眠合剂中的氯丙嗪和杜冷丁具有扩张血管降血压作用，因此亚低温治疗中的病人最好平卧位，不能使病人突然坐起、激烈翻动或搬动，否则易出现循环不稳、体位性低血压。10 复温护理 亚低温治疗结束复温时应先撤去物理降温，让体温自然恢复，同时逐渐降低冬眠合剂的量，最后停用冬眠合剂。切忌突然停用冬眠合剂，以免病情反复。若体温不能自行恢复，可采用加盖被