在这个换气的模式.doc

Other Less Commonly Uesd ModesAirway Pressure Release Ventilation (APRV)在這個換氣的模式，病人是處於能使FRC恢復的CPAP level生理機能下，允許病人經由管路行自發性呼吸，當吐氣閥打開時有換氣出現，允許壓力下降，結果病人產生吐氣，恢復CPAP是停止吐氣的重要因素，在APRV強制性呼吸時是壓力控制，時間驅動壓力限制和時間週期，而自發性呼吸是壓力驅動，壓力限制和壓力週期，呼吸可分為強制性或自發性，依賴著病人自發性的作功。Mandatory Minute Ventilation and Augmented Minute Ventilation此兩者模式是相似的，在病人無法達成預期每分鐘容積，可測量出病人自發性呼吸作功，且可提供輔助，通常可測量出吐氣容積去做比較，如果病人是無法達成所需要容積，機器可提供輔助性換氣，而允許容積是能被達成的，這個模式最主要使用在脫離期間，預防病人在自發性呼吸時體力的消耗。Setting Initial Ventilator Parameters MODE一旦在呼吸衰竭的病人它是被限定的，在呼吸器上首先設定常用的模式，切記呼吸器設備可以提供氧合和換氣，模式上可選擇提供兩者以使病人需求有所依賴，模式上可以增加平均氣道壓力(如CPAP)可應用在血氧過低呼吸衰竭，模式上可以增加每分鐘換氣(如SIMV，CMV)是可應用在血碳酸過高呼吸衰竭，首先，選擇模式是部份和完全換氣支持，如果病人是血氧過低呼吸衰竭，CPAP模式通常是一個選擇，在這些個案中，病人依賴他自己自發性換氣去維持PaCO2，在新生兒呼吸器當使用CPAP，設定流速，FiO2和吐氣壓力(CPAP)，如果病人是在血碳酸過高呼吸衰竭，IMV，SIMV或CMV是可被選擇去增加病人每分鐘換氣，設定上需要敏感度，流速，強制性/設定速率，潮氣容積/吸氣時間，FiO2和吐氣末壓力是被選擇去維持足夠PaO2，在合併呼吸衰竭，IMV，SIMV及CPAP/PEEP或CMV及PEEP是可被選擇的可支持換氣和氧合，當新生兒在血氧過低呼吸衰竭尚未有自發性呼吸時，首先選擇使用CPAP，在以下有所描述，當呼吸作功增加和血液氣體也可證明血酸過高呼吸衰竭，其壓力控制換氣是間歇強制性換氣的一種形式，針對新生兒換氣的模式有決策性指導方針在圖表15-7是呈現出:新生兒呼吸窘迫，使用氧氣帳FiO20.5 PaO250mmHg 血碳酸過高或血氧過低呼吸衰竭：無法足夠行自發性換氣(PaCO250mmHg)嚴重胸凹，呼吸暫停，CPAP8cmH2O血氧過低呼吸衰竭：足夠自發性呼吸(PaCO235cmH2O：SIMV-PC/CPAP+PSV足夠血氧分析:連續正常速率SIMV/CPAP+PSV插管:PSV去獲得足夠潮氣容積，CPAP去改善氧合或低速率SIMV容積控制/CPAP+PSVFVSPVSPaCO250mmHg ，PaO2下降，血碳酸過高呼吸衰竭和血氧過低呼吸衰竭PaO2不足去改善PaO260mmHg on FiO0.5，連續CPAP插管，CPAPPVS(部分換氣支持)PaO250mmHg on FiO0.5，血氧過低呼吸衰竭幼兒在呼吸窘迫，獲得ABG圖表15-7在新生兒換氣的模式，有圖表可參考，呼吸衰竭可分類為部分及完全換氣支持是可被選擇，在血氧過低呼吸衰竭，開始是CPAP而且是連續性，可提供正常PaO2，如果PaO2仍是不夠的，IMV在低(PVS)或正常(FVS)速率可能需要附加CPAP去提供氧合和換氣，如果PaO2仍是低的，可能需要更進一步治療。在兒科病人換氣通常是類似於成人，低潮氣容積和較高換氣速率，針對幼兒設定換氣的指導方針有圖表可參考，圖解在15-8。Figure 15-8在幼兒最初換氣的模式有圖表可參考，呼吸衰竭的類型可分類為部分及完全換氣支持是被選擇，在血氧過低呼吸衰竭，幼兒是要插管，而且給予連續性的 CPAP，可提供正常PaO2，如果PaO2仍是不足夠，SIMV可能是需要的，附加CPAP可提供氧合，如果高碳酸呼吸衰竭是存在，SIMV是需要全部或部分性換氣支持，依據PaCO2所顯示，可反應在兒科最初機器每分鐘換氣量，如果PaO2仍是低且壓力是高的，壓力-控制換氣是最初的選擇，儘管適當的PEEP和高的FiO2，如果PaO2仍是較低，IRV是需要的P2.Peak Inspiratory Pressure在壓力-控制換氣(PC-IMV/SIMV，PC-CMV)其peak pressure的調整是依據臨床醫師，其吸氣壓力的限制是依pop-off閥或吐氣閥的應用，其壓力受限可允許過多壓力，經由呼吸器管路的吐氣旁通過，在吸氣時是不會停止壓力限制，若吸氣壓力是受限制的，當吸氣壓力是已經到達時，流速是經由pop-off閥排出或吐氣閥排出，並且流速到病人時會停止，吸氣時產生暫停在肺部容積保持靜態，直到有吐氣產生，吸氣暫停會促進換氣的分佈，去增加平均氣道壓力，有關新生兒PIP的設定，通常維持壓力在15-20cmH2O，PIP改變是緩慢的，如有需要，直到雙側肺部擴張是對稱，在聽診時雙側有空氣進入，動脈中PaCO2是適當的。在兒科方面，有關PC-IMV or PC-CMV 大概設定plateau pressure 35cmH2O，其潮氣容積產生約8-10ml/kg。Set Rate有關新生兒最初呼吸速率，基本決定在復甦期間使用呼吸速率，去維持PaCO2在正常限定範圍內，通常設定在30-40次/分，在嚴重肺部疾病情形可能需要增加至150次/分，此速率下其血液氣體結果仍無法改善，需考慮使用高頻噴射換氣，或高頻振動，當新生兒有自發性呼吸作功增加時，其速率可能要減少，有關RDS的新生兒已經容許在較高速率設定，而沒有過度膨脹情形。在兒科其呼吸速率設定是要結合足夠潮氣容積和壓力，在正常肺部下，維持PaCO2在40-48mmHg之間。Altering Rate新生兒呼吸器利用速率或吐氣時間控制去設定IMV速率，當吐氣結束時已經決定了時間，機器測定時間速率的旋轉鈕或吐氣計時信號在吐氣閥是關閉的。當機器其螺線閥有氣體的流速產生時，會對著推動橡膠橫膈，且密封住管路的吐氣旁，其他呼吸器在管路孔的末端會對著橫膈膜壓縮，管路的吐氣旁末端是關閉著，在管路之內壓力是會增加氣體的連續性流速，而轉移至氣管內管和病人肺部。吐氣定時計是決定於吐氣時間維持固定，吸氣時間和吐氣時間操作者設定適當I:E比率，當吐氣定時計被使用時，其吸氣時間和換氣速率都會改變，因為全部週期時間都會改變，在速率控制上，會自動去改變吐氣時間去維持所需要的速率，而不管吸氣時間的改變。Sensitivity病人在自發性吸氣作功上，呼吸器必須設定靈敏度，驅動其變異性，可以設定壓力，流速或容積，壓力驅動靈敏度設定在-1至-2cmH2O，流速驅動靈敏度設定0.15至1L/分，在容積驅動時，其靈敏度設定最高3.0mL，無論如何，靈敏度不需要設定在沒有作功驅動呼吸器病人，靈敏度設定也不應該使得病人，吸氣作功而無法驅動呼吸器，使得呼吸時人工氣道作功增加，導致呼吸肌疲乏和衰竭。Positive End-expiratory Pressure (peep) or CPAPPEEP最初是在3至5cmH2O之間，PEEP的變化是能達到適當氧合去維持FRC，PEEP的處置上可獲得適當氧合。P.3Fraction of Inspired Oxygen (FIO2)FiO2獲得是決定在於復甦，可維持嬰兒粉紅所需的含量，如果經皮監視或脈動監視來測試，FiO2變化是靠PaO2和SPO2來維持在正常範圍之內，在兒科，FiO2設定需依賴在換氣之前動脈血液氣體，在兒科有cyanotic 情況下，有可能心臟血管功能不穩定，或嚴重血氧過少，FiO2設定是1.0，除此之外，FiO2維持PaO2大於60mmHg或SPO2較大於90%的設定。Inspiratory Flow在新生兒最初呼吸器設定流速在6至8L/min，流速調整依每個病人的需要，過多流速增加引起不必要的擾流，會增加氣道阻抗，在吸氣時短時間內，不適當流速將無法供給足夠，使得肺部擴張，在兒科流速設定，需維持I:E比率 1:2至 1:4，在小孩驅動呼吸器上，流速設定必須能配合吸氣作功，除此之外，會產生呼吸作功增加，流速25至30L/min應該被傳送到所設定之潮氣容量，建議吸氣時間在1.0”至1.5”範圍內。Inspiratory Time有關新生兒換氣，吸氣時間決定於吸氣時間控制和操作者的設定，吸氣時間控制開始於呼吸的時間測定，在吐氣時間控制信號表示吐氣閥的關閉，當吸氣時間是已經完成時，吸氣時間控制打開吐氣閥，病人肺部會有被動式吐氣出現，吸氣時間必須考慮要求設定速率，在肺部情況，保持吸氣-吐氣比率，在呼吸窘迫症候群，其肺部是非順應性的，因此，較長吸氣時間可以使得肺部膨脹，吐氣時需要較少時間，在某些疾病特徵，by air trapping，吐氣時間持續是過長，因此吸氣時間需要較少，在兒科換氣上其吸氣時間有潮氣容積和吸氣流速產生，在吸氣-吐氣比率上應該充裕的，符合病人吸氣需要，譬如:在兒科潮氣容積是0.35L且吸氣流速設定25L/min，吸氣時間是0.83”(Vt/flow=Ti;0.35L/0.42 L/sec=.83sec)，在此範圍病人是充裕地，流速決定在吸氣期間注意壓力是持續增加，依病人所需是舒適的。I:E RatioI:E比率通常是不會設定，相當於由換氣型態取得來確立，I:E比率是被取得的，依操作可以改變它的任何要素，可計算出I:E比率在Table 15-3顯示出，密切注意I:E比率是需要的，同樣的速率是增加的，在最高速率150呼吸/分，吸氣時間應該減少至0.2秒，提供1:1比率(60sec./150呼吸/分=0.4秒，0.4秒/2=0.2秒吸氣時間)，在某些疾病上其順應性會嚴重變差，在吐氣0.2秒時間應該是足夠的，出現在正常順應性或air trapping，在吐氣0.2秒無法提供足夠時間。適當設定速率(或吐氣時間)，和吸氣時間需要，不只能了解適當I:E比率，同樣地更深入了解疾病過程及治療。Table 15-3 計算I=E比率什麼是I:E比率，給予以下依據:f=50呼次/分 Ti=0.4”1. 決定TCT60/f=60”/50呼吸/sec=1.2”/呼吸2. 決定Te，從TCT減去TiTe=TCT-Ti Te=1.2-0.4=0.8”P4.3. 決定吐氣部分，從I:E去區分吐氣時間和吸氣時間Te/Ti=吐氣部分 0.8/0.4=24. I:E比率是比率1及吐氣部分I:E 比率=1:2Tidal Volume當新生兒通氣用壓力控制換氣，其TV產生由氣道壓力改變和吐氣末壓力尖峰-末端，其肺部胸壁順應性和氣道阻力有關，需要TV變化依出生體重從極低出生體重嬰兒4至6ml/kg，足月嬰兒8-10ml/kg。兒科通常採容積換氣，剛開始TV設定8-10ml/kg，呼吸器可以調整至病人所需，做比較來更換呼吸器。兒科病人呼吸器所需-減少肺部順應性，較小潮氣容積，較高呼吸速率，較高氣道阻力以利低流速速率所需，較小死腔容積和在呼吸器管路所需較低可壓縮容積，在新的呼吸器是容易的可提供的。Volume Versus Pressure-controlled Ventilation壓力-限制，時間-週期是新生兒換氣的主要方法，當使用這個方法，其最高尖峰壓力設定是吸氣時間之前所達到，在新生兒呼吸器監視每次呼吸TV和每分鐘換氣量。 Table 15-4 最初換氣參數 新生兒 小孩PIP 15至20cmH2O 維持Pplat93%Rate 30-40呼吸/min 維持PaCO2 4048mmHgFlow 6-8L/min 25-30L/min吸氣時間 1.0”-1.5”低出生低重嬰兒 0.25”-0.5”足月嬰兒 0.5”-0.6”I:E比率 1:1.5-1:2 1:2 維持病人舒適Vt 8-10ml/kg足月 8-10ml/kg低出生體重 6-8ml/kg極低出生體重 4-6ml/kg當小孩體重是小於10kg，通常換氣是被描敘的很重要，曾經小孩體重是超過10kg，其容積或壓力控制是被選擇的，依賴著肺部情況，在小孩正常的肺部(如術後換氣，神經肌肉疾病)，在容積-控制換氣其潮氣容積8-10ml/kg，速率能使PaCO2達到正常範圍設定是被限定，無論如何，在小孩非順應性肺部，壓力-控制換氣是被限定，在成人由於急性呼吸窘迫症候群，優點和缺點在容積和壓力換氣是在Table 15-5概要。P5.Achieving Volume Targeted Ventilation With A Pressure-Controlled Ventilator達到容積目標換氣跟隨壓力-控制呼吸器較容易達到容積-目標換氣的方法是:用壓力-控制呼吸器去改變尖峰壓力限制，直到所需要TV或每分鐘容積是達成的，如果換氣目標無法達成，藉由增加尖峰壓力，吸氣時間獲吸氣流速也可能需要增加，另一個方法，容積目標包括增加高於尖峰壓力限定，吸氣時間的期間設定可能達到，那時，藉由增加吸氣時間或流速，其潮氣容積也可能增加，潮氣容積可能減少藉由減少吸氣時間或流速，照顧上必須確保I:E比率勿超過正常限定，所以潮氣容積變成由吸氣時間和吸氣流速所產生，在Table15-6顯示出。Recognizing A Decreased Compliance or Increased Resistance認識順應性減少或阻抗性增加在順應性減少的徵象，包括聽診時囉音增加，在胸壁遠離時減少，壓力-容積環斜率是減少，監視TV是減少，在氣道阻力增加，是可顯示有分泌物增加和哮喘存在，開業醫生可能需要適當去改變呼吸器(如增加尖峰壓力) ，然而正確研究引起順應性減少或阻抗性增加的原因。Initiation Of Pressure-controlled Ventilation 開始 壓力-控制換氣剛開始設定參數，通常是依照疾病過程和臨床上對病人評估，體重小於10kg應使用 壓力-限制換氣，時間-週期呼吸器，尖峰吸氣壓力設定，其獲得在胸部聽診時肺部好的空氣進入及進出，強制性速率設定，考慮在肺部恆定氣時間存在，非順應性肺部阻抗性低且恆定時間較短暫比正常順應性肺部，因此可維持較短吐氣時間和快速速率。在對照之下，順應性肺部阻抗性增加且有較長時間可持續。且需要較長吐氣時間和較慢速率，吸氣時間設定維持I:E比率1:2具有選擇頻率，流速設定可允許在吸氣時間結束後其尖峰吸氣壓力之前就到達。Initiation Of Volume-controlled Ventilation 開始 容積-控制換氣在大部分情況下，兒科病人換氣TV應該為8-10ml/kg，當使用Volume-controlled呼吸時，同樣地也需要使用非順應性管路，由於管路順應性，在兒科病人減至最少容積流失。在呼吸器管路的順應性可計算出，確定使用實際傳送潮氣容積量，管路的順應性是可計算出遞送容積(通常小於300ml) ，進入管路至病人端連接關閉，壓力產生是可測量出。另外，管路喪失容積，其目的要給予病人適當容積，這個方法可計算出適當潮氣容積，顯示在Table 15-7。P6.Changing Ventilator Parameters In Volume And Pressure Ventilation改變機器參數(在容積和壓力換氣)當在呼吸器上有所改變時，必須記得在每個參數會影響到血液氣體值，換氣，是反射到PaCO2，是會影響到每分鐘換氣量的改變，就是換氣速率X潮氣容積，潮氣容積是壓力控制換氣是決定於PIP和PEEP兩者壓力之間的差異(P)，阻抗，順應性，PaCO2也會影響到吸氣時間，因為肺泡膨脹較久，更多擴散至血液和肺泡之間，PaCO2是FiO2的作用和吐氣末的壓力，它也會影響到平均氣道壓力，在14章有討論到平均氣道壓力計算，吐氣末壓力是很重要參數，可決定於平均氣道壓力，因為在平均氣道壓力和吐氣末端壓力兩者之間的關係是1:1。Change PaCO2 PaCO2改變是藉由操作P或設定速率，一旦PIP是設定，需要高於之上，通常是持續的，除非病人的順應性或阻抗性改變，某種情況下順應性減少或阻抗性增加，PIP可能需要增加2cmH2O，所增加量去維持潮氣量和良好的呼吸聲，在某種情況下順應性增加或阻抗減少，PIP可能需要減少以避免過度膨脹和容積壓傷，如果臨床醫生PIP設定適當的，但是PaCO2是高的，設定速率是要增加，通常增加2-5呼吸/每分鐘，直到PaCO2獲得改善，同樣地，PaCO2是低的，速率可能是減少直到Pa