首 次 病 程 记 录脑血栓.doc

首 次 病 程 记 录2015-8-6，16：00 首次病程记录病例特点：1：老年女性，左侧肢体不利3天。 2：发病急，病情严重。3天前发病，左侧肢体乏力，活动欠灵活，并出现说话吐字不清，口角向左侧歪斜，右侧皱眉不能，右侧侧肢体无异常。在家经扩血管，活血化瘀治疗无效，并且加重，左侧肢体不能活动，意识尚可，为求治疗来院就诊。来我院后建议患者去安丘市人民医院行核磁共振成像检查，患者因为身体原因拒绝。发病来，无心慌及胸闷，有咳嗽及咳痰，体温不高，无腹痛及腹泻，无尿频及尿痛，饮食睡眠欠佳，二便正常。椎基底动脉供血不足病史12年，每年发作1-2次，每次需输液治疗方可好转。3：查体：T36.3 P67次/分 R18次/分 BP 170/100 mmHg,发育 正常 ,营养 欠佳 ，急性病容，被动体位 ，查体欠合作 。颈部抵抗感轻微。右侧鼻唇沟变浅，口角向左侧歪斜，右侧皱眉不能，并有饮水呛咳症状，左侧肢体瘫痪，左下肢肌力1级，左侧上肢肌力0级，意识清晰。心肺及腹部未见明显异常。巴氏征阳性，克尼格征未引出，右侧肢体正常。4：辅助检查：CT示：右侧基底节点状低密度灶，边界清楚，未见明显占位效应，脑室大小形态可，中线结构居中；心电图检查：窦性心律，正常心电图；血糖：5.6mmol/L TG1.7mmol/L CHO6.8mmol/L；尿常规分析：镜检无异常。初步诊断：1.脑血栓形成2.高血压（级）诊断依据：1：老年女性，左侧肢体不利3天。 2：左侧肢体瘫痪，肌力1级，巴氏征阳性，克尼格征未引出，右侧侧肢体正常。3：颈部抵抗感轻微。口角向左侧歪斜，右侧皱眉不能，并有饮水呛咳症状。4：CT示：右侧基底节点状低密度灶，边界清楚，未见明显占位效应，脑室大小形态可，中线结构居中。5：BP 170/100 mmH。鉴别诊断：1：脑出血 发病急，病情严重，常有头痛，呕等颅内压增高症状及不同程度的意识障碍，血压增高明显，危及生命，发展迅速，CT可以发现高密度灶。2：脑栓塞 起病急骤，一般缺血范围较广，症状较重，常有心脏病史，特别是有新房纤颤、细菌性心内膜炎、心肌梗塞或其他原因容易产生栓子来源时应考虑脑栓塞。3：颅内占位性病变 某些硬膜下血肿、颅内肿瘤、脑脓肿等发病也较快，出现偏瘫等症状，与脑血栓相似，必要时可做腰穿、CT等检查以资鉴别。诊疗计划：1：内科护理常规，2级护理。2：扩张血管，脑细胞营养治疗。3：抗凝及溶栓治疗。4：防治脑水肿。5：钙离子拮抗剂扩张脑血管。6：活血化瘀及通经活络治疗。医师签名：李冠涛 2015-8-7，8：00王宝礼副主任医师查房记录王宝礼副主任医师查房询问病情基本同前：左侧肢体活动欠佳，体温不高，轻微恶心未呕吐，无头痛及头晕，无心慌及胸闷，无腹痛及腹泻，饮食、睡眠欠佳，二便正常。查体：T36.3 P70次/分 R18次/分 BP 170/100 mmHg，颈部抵抗感轻微。口角向左侧歪斜，右侧皱眉不能，并有饮水呛咳症状，左侧肢体瘫痪，肌力1级，意识清晰。心肺及腹部未见明显异常。巴氏征阳性，克尼格征未引出，右侧肢体正常。王宝礼副主任医师查房认为：患者已做脑CT检查，血栓阻塞部位明确，可能发生脑干梗塞会有生命危险，必须向患者及家属家属这种情况，并积极进行溶栓、抗凝及脑细胞营养治疗。上级医师签字：王宝礼 医师签字：楚卫波2015-8-10， 8：00李冠涛主治医师医师查房记录李冠涛主治医师查房询问患者病情：无头痛及头晕，无恶心及呕吐，体温不高，无咳嗽及咳痰，无尿频及尿急，无心慌及胸闷，饮食、睡眠欠佳，二便正常。查体：T36.3 P70次/分 R18次/分 BP 120/80 mmHg。颈部抵抗感轻微。左侧上肢不能活动，肌力0级，左侧下肢活动尚可，肌力1级，口角流口水减少，口角歪斜减轻。巴氏征阳性，克尼格征未引出。李冠涛主治医师查房认为：患者肢体障碍症状明显，应该积极改善症状，恢复肢体功能，及早功能锻炼同时继续活血化淤，抗凝及对症治疗。上级医师签字：李冠涛 医师签字：楚卫波2015-8-13， 8：00楚卫波医师查房记录楚卫波医师查房询问病情：患者今日自述症状明显好转，无头痛及头晕，无恶心及呕吐，左侧下肢体可以轻微活动，口角无流水，说话欠清晰，不可下床，饮食尚可，睡眠欠佳。查体：T36.3 P70次/分 R18次/分 BP 120/80 mmHg。颈部抵抗感轻微。左侧下肢体有轻微活动，肌力2级，巴氏征弱阳性，左上肢肌力0级，口角无流水，克尼格征未引出。楚卫波医师查房认为：患者治疗效果满意，嘱患者适当活动，同时继续活血化淤，抗凝及对症治疗。楚卫波 2015-8-16，8：00 李冠涛主治医师查房记录李冠涛主治医师查房询问病情：患者今日病情较前好转，无头痛及头晕，无恶心及呕吐，左侧肢体有轻微活动，可抬离床面，口角无流水，说话欠清晰，在人扶持下可下床，步行约30米，饮食尚可，睡眠欠佳。查体：T36.3 P70次/分 R18次/分 BP 120/80 mmHg。颈部抵抗感轻微，右侧肢体2级， 有轻微活动，可抬离床面，巴氏征弱阳性，右上肢肌力1级，口角无流水，说话欠清晰，饮食尚可。克尼格征未引出，李冠涛主治医师查房认为：患者应该加用脑细胞营养药物，以促进脑细胞及神经功能恢复，同时继续活血化淤，抗凝及对症治疗。上级医师签字：李冠涛 医师签字：楚卫波 2015-8-19， 8：00王宝礼副主任医师查房记录王宝礼副主任医师查房患者今日病情较前明显好转，无头痛及头晕，无恶心及呕吐，无心慌及胸闷，无咳嗽及咳痰，左侧下肢肌力明显好转， 可抬离床面，巴氏征阴性，说话欠清晰，在人扶持下可下床，步行约100米，饮食尚可，睡眠欠佳。查体：T36.3 P70次/分 R18次/分 BP 110/80 mmHg。颈无抵抗。左侧下肢肌力3级， 可抬离床面，巴氏征弱阳性，左上肢肌力2级，说话欠清晰，巴氏征阴性，克尼格征未引出。王宝礼副主任医师查房认为：患者治疗效果满意，肢体功能恢复良好，应该加强功能锻炼，促进肢体功能恢复，减轻肢体残障程度，继续活血化淤，抗凝及对症治疗。上级医师签名：王宝礼 医师签字：楚卫波 2015-8-22， 08：00李冠涛主治医师查房记录李冠涛主治医师查房：患者今日病情明显好转，无头痛及头晕，无恶心及呕吐，无咳嗽及咳痰，无尿频及尿急，饮食、睡眠好，二便正常。查体：T36.3 P71次/分 R18次/分 BP 110/80 mmHg，颈无抵抗左侧下肢肌力3级，肌肉收缩明