医疗安全工作制度.docx

医疗安全工作制度医疗不良事件监测与报告制度一、医疗不良事件是指因诊疗活动而非疾病本身造成的损害，包括诊断治疗的失误及其设施、设备引起的损害等，不良事件包括可预防和不可预防两种。二、建立医疗质量管理、药品管理、输血管理、医疗器械管理的医疗不良事件监测机制。通过对临床医疗全过程的监测管理，对关键环节实施中可能发生的不良事件，制定出应急方案，并将不良事件及时向临床部门反馈警示，保证医疗质量持续改进。三、建立并执行医疗纠纷事故登记处理及报告制度、输血反应及输血感染疾病的登记报告和调查处理制度、药物不良反应报表的收集整理及报告制度、医疗器械不良事件监测报告制度。四、为做好重大医疗不良事件监测，防止发生医疗不良事件的发生，医疗工作中遇下列情况，必须立即向医务部和医疗安全科报告，医务部及时向分管院长、院长报告。1.发生严重工伤、重大群体事故、重大食物或职业中毒、重大传染病疫情及必须动员多科力量抢救病人、伤员等突发公共卫生事件；2.首次开展重大的新技术、新项目。3.紧急手术而病人家属和单位领导不在时；4.收治涉嫌伤害事件或非正常死亡的病人；5.重大手术、重要脏器切除、截肢；6.发现传染病疫情、严重院内感染或群体性不明原因的疾病；7.病人死亡，申请进行尸体解剖；8.急诊室重大抢救，各科室危重病人抢救；9.发生药物不良反应，贵重药品、成批药品变质；10.发生输血反应或输血错误；11.发生医疗器械不良反应或其它不良事件。四、报告处置程序1.请示报告应采用书面形式，紧急、特殊情况应先通过电话报告。2.有报告方式要求的，应按专业要求的方式(填写表格)及时报告。3.相关职能部门在收到请示报告后，最迟应在3日内做出明确的批复。紧急情况应当立即决定。4.医疗安全科应积极介入不良事件的处理，避免医疗纠纷发生。5.受理的职能部门应该及时将信息向科室进行通报、反馈，以避免类似不良事件发生。五、重大医疗不良事件监测与报告制度是医疗安全的保证，任何人不得瞒报、漏报、谎报。医务部应做好督查、督办，确保报告程序畅通。医疗质量与服务信息收集、分析与报告制度一、实行院科两级医疗安全防范管理体制，建立院科医疗质量与服务信息登记本（医疗安全不良事件主动报告本）。二、医务人员应将在工作中发现的医疗安全隐患和已发生的差错事故立即报告科主任，科主任则向医务部报告。发生医疗争议时，科室应主动向医疗安全科报告。三、医疗安全科加强对医疗各重点环节安全状况的督导检查，负责医疗安全信息的全面收集。四、医疗安全科每季度、科室1个月至少召开一次专门医疗安全会议，分析医疗安全隐患和差错事故发生的原因，提出整改意见和防范措施，达到总结经验教训，提高防范意识，加强安全工作的目的。五、重大医疗差错、事故发生后，按性质和情节轻重，分别由医疗安全管理委员会或医务部组织相关人员进行讨论、分析，明确事件性质，指导处理方法。六、信息科负责终末医疗质量的统计，医疗质量管理部应定期分析医疗效率和医疗质量指标，从中发现质量缺陷问题，并将情况报医务部、分管院长。 七、医疗安全科负责对医疗纠纷、事故案例进行分析，并将分析结果反馈至科室。对安全管理工作资料进行整理归档。医疗缺陷登记报告、处理制度一、科室建立质量检查登记制度，及时对医疗缺陷进行登记，定期讨论和分析、总结经验、改进工作。二、发生严重缺陷或医疗事故应及时组织抢救，当班医务人员应立即向科主任报告，科主任及时向医务部和院领导报告，同时做好各种有关记录，在规定时间内完成病历。三、病历资料、病人的标本、检验报告及造成事故的药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，若需要封存时，通知医疗安全科人员（下班时间、节假日通知总值班，总值班认为需要再通知医疗安全科）参加，医患双方共同对实物进行封存和启封，实物由医院保管。四、对严重缺陷及事故应在1周内进行讨论，并将讨论结果报告医疗安全科，以便及时调查处理。五、院科两级应定期组织分析差错、事故发生的原因，并提出防范措施。六、对医疗缺陷、事故不作登记或隐瞒包庇不报者，除追究事故有关人员责任外，还要追究科主任责任。医疗质量安全事件报告制度第一条为了妥善处置医疗质量安全事件，推动持续医疗质量改进，切实保障医疗安全，根据卫生部医疗质量安全事件报告暂行规定制定本制度。第二条 医疗质量安全事件是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，由于诊疗过错、医药产品缺陷等原因，造成患者死亡、残疾、器官组织损伤导致功能障碍等明显人身损害的事件。第三条 医疗安全科应当按照本规定报告医疗质量安全事件信息，不得瞒报、漏报、谎报、缓报。第四条 医疗质量安全事件实行网络在线直报，上报涪城区卫生局数据库。第五条 根据对患者人身造成的损害程度及损害人数，医疗质量安全事件分为三级：一般医疗质量安全事件：造成2人以下轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍或其他人身损害后果。重大医疗质量安全事件：（一）造成2人以下死亡或中度以上残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍；（二）造成3人以上中度以下残疾、器官组织损伤或其他人身损害后果。特大医疗质量安全事件：造成3人以上死亡或重度残疾。第六条 医疗质量安全事件的报告时限如下：一般医疗质量安全事件：医疗安全科应当自事件发现之日起15日内，上报有关信息。重大医疗质量安全事件：医疗安全科应当自事件发现之时起12小时内，上报有关信息。特大医疗质量安全事件：医疗安全科应当自事件发现之时起2小时内，上报有关信息第七条 医疗质量安全事件实行逢疑必报的原则，医疗安全科通过以下途径获知可能为医疗质量安全事件时，应当按照本规定报告：（一）日常管理中发现医疗质量安全事件的；（二）患者以医疗损害为由直接向法院起诉的；（三）患者申请医疗事故技术鉴定或者其他法定鉴定的；（四）患者以医疗损害为由申请人民调解或其他第三方调解的；（五）患者投诉医疗损害或其他提示存在医疗质量安全事件的情况。第八条 医疗安全科完成初次报告、核对后，应当根据事件处置和发展情况，及时补充、修正相关内容。第九条 发生医疗质量安全事件或者疑似医疗质量安全事件后，医务部、医疗安全科、护理部及相关职能部门应当积极采取措施，避免、减少医疗质量安全事件可能引起的不良后果，同时做好事件调查处理工作，认真查找事件的性质、原因，制定并落实有针对性的改进措施。第十条 对于涉及医疗事故争议的医疗质量安全事件，应当按照医疗事故处理条例的相关规定处理。第十一条 医院设立医疗质量管理委员会及