3.脑出血指南.doc

中国急性脑出血/脑室出血治疗指南（2010）目 录前言推荐强度和证据水平标准第一章 急诊诊断及病因评估第二章 脑出血/脑室出血的治疗一、内科治疗（一）特异性内科治疗1. 血压2. 颅内压3. 止血治疗（二）支持治疗1. 血糖2. 痫性发作3. 体温（三）深静脉血栓和肺栓塞的预防（四）抗凝和纤溶相关的脑出血的处理二、外科治疗（一）开颅手术（二）微创手术（三）早期血块清除（四）开颅减压前言自发性脑出血占所有卒中的15%，过去的10年死亡率虽然有所下降，3个月内的死亡率仍然为20-30%。出血性脑卒中较缺血性脑卒中有更高的早期神经功能不稳定或恶化风险，超过70%的患者中发生血肿扩大的情况，其中26%人（血肿增加超过入院时CT上血肿体积的1/3）发生在发病后的4个小时内，还有12%发生在4-24h内。因此自发性脑出血需要临床医师的更多关注。中华医学会神经病学分会脑血管病学组于2005年初开始推广、2007年初正式出版了中国脑血管病防治指南（简称指南）第1版，为规范国内脑血管病的诊治起到了积极作用。由于近年不断有新研究证据发表，第1版指南在使用过程中也得到多方改进建议。因此，神经病学分会委托脑血管病学组对第1版进行更新修订。修订版从方便临床医生的角度出发，对急性自发性脑出血发病后全部诊治过程的研究证据进行了复习（主要参考了两个相关的国际指南，），并在充分讨论和征求各方意见之后形成推荐，目的是帮助临床医生为脑卒中患者选择当前相对较好的诊治方案。一、本指南修订原则1. 在循证医学原则指导下，参考国际规范，结合中国国情和临床可操作性。在第1版的基础上，结合其使用经验、反馈意见和新研究证据进行修订。2对每项治疗措施或临床问题，先进行当前研究证据（文献检索至2010年2月）的归纳和评价，然后根据证据强度和讨论共识给出推荐意见。3. 推荐意见尽可能依据最可靠的证据(如A 级证据），缺乏高级别证据时则依据当前可得到的最好证据，并结合多方意见充分讨论达成共识。4对国内使用较多的常见疗法，在循证医学原则指导下，充分考虑我国国情并达成共识给出推荐。兼顾了疗效、风险、价格和易使用性等多方面因素。5推荐强度和证据水平标准是参考国际上指南使用的标准，并结合中国国情和实用性制定的。二、本指南的使用方法根据推荐意见强度 (见下表) 考虑临床应用的确定性。 一种疗法如果是I级推荐，则多数患者只要无禁忌证就可以使用；如为II 级推荐可以选择性地使用，但应注意其证据并不充分，存在不确定性，在理由充分时可用或不用，应随时注意新证据的发表；如为III或IV级推荐则提示证据更加缺乏，具有更大的不确定性，临床可以使用，但医生更加灵活，只要理由充分则可选择用或不用。但总的原则是：如果没有充分理由，就应该遵循指南的意见。推荐强度和证据水平标准推荐强度I级基于A级证据或专家高度一致的共识 (如：不能做随机对照试验的情况)II级基于B级证据和专家共识III级基于C级证据和专家共识IV级基于D级证据和专家共识治疗措施的证据水平A级多个随机对照试验的Meta-分析或系统评价；多个随机对照试验或1个样本量足够的随机对照试验。（高质量）B级至少1个较高质量的随机对照试验C级未随机分组但设计良好的对照试验；或设计良好的队列研究或病例对照研究D级无同期对照的系列病例分析和专家意见诊断措施的证据水平A级多个或1个样本量足够的采用了金标准、盲法评价的前瞻性队列研究（高质量）B级至少1个前瞻性队列研究或设计良好的回顾性病例对照研究，采用了金标准和盲法评价（较高质量）C级回顾性、非盲法评价的对照研究D级无对照的系列病例分析和专家意见注：本表参考了美国卒中协会（ASA）和欧洲卒中组织（ESO）的相应标准第1章 急诊诊断及病因评估第一节 院前处理（同中国急性缺血性脑卒中）脑卒中发病后能否及时送到医院进行救治，是取得最好救治效果的关键。院前应将时间延误降到最低程度。一、脑卒中的识别若患者出现表1中的症状时应考虑脑卒中的可能。表 1 脑卒中常见症状症状突然发生一侧肢体（伴或不伴面部）无力、笨拙、沉重或麻木一侧面部麻木或口角歪斜说话不清或理解语言困难双眼向一侧凝视一侧或双眼视力丧失或模糊视物旋转或平衡障碍既往少见的严重头痛、呕吐上述症状伴意识障碍或抽搐二、现场及救护车上的处理1、急救人员到达现场后应立即进行简要评估和必要的急救处理（表2）。还要发现和处理卒中急性并发症，如高颅压、血压过高或过低、抽搐等（详见第四章相关内容）。2、急救人员应迅速获取简要病史（表3）。表2 急救人员对疑诊卒中患者的处理推荐不推荐处理气道、呼吸和循环问题非低血糖患者输含糖液体心脏监护过度降低血压吸氧大量静脉输液建立静脉通道评估有无低血糖通知医院急诊室表3 简要病史采集表简要病史症状开始的时间，发病时的活动状况近期患病史：外伤、卒中、心肌梗塞、手术和出血既往病史：高血压病，糖尿病近期用药史：抗栓、抗凝、胰岛素和降压药物、可卡因三、患者的运送为缩短转运时间，应尽早将患者送至最近有条件的医院，如24小时都能进行急诊CT检查，有脑卒中专业技术人员等。转运同时通知接诊医院急诊科做好准备，尽量减少院内延误。推荐意见：对突然出现脑卒中常见症状的疑似卒中患者，立即拨打急救电话并送往有条件的医院，同时通知接诊医院急诊科。急救人员应对患者作出快速简要评估和必要的现场处理（I 级推荐）。第二节 急诊室诊断及处理（同中国急性缺血性脑卒中）脑出血早期进展迅速，容易出现神经功能恶化，及时的病情评估和诊断至关重要，应避免不必要的院内延误。急诊科医师应尽快优先诊断、处理和收住脑卒中患者。一、诊断（一）病史采集和体格检查 尽快进行病史采集和体格检查，以免延误治疗。（见第三节中相关内容）（二）诊断步骤1是否为卒中？ 注意发病形式、发病时间，排除脑外伤、中毒、癫痫后状态、高血压脑病、血糖异常、脑炎以及躯体重要脏器功能严重障碍等引起的脑部病变。进行必要的实验室检查（见第三节中相关内容）。2是缺血性还是出血性卒中？ 除非有特殊原因不能检查，所有疑为卒中者都应尽快进行脑影像学（CT/MRI）检查，建立出血性卒中的诊断。二、处理（一）基本生命功能支持（见第三节相关内容）1气道和呼吸2心脏监测和心脏病变处理3血压调控4血糖调控5体温调控（二）需紧急处理的情况颅内压增高、血压异常、血糖异常、发热、癫痫和消化道出血等（见III相关内容）。推荐意见：（1）建议按上述诊断步骤对疑似卒中患者进行快速诊断，尽快收入神经专科病房或神经监护病房（NICU）（I级推荐）（2）建议无特殊情况，疑似卒中病人都尽快行头颅CT或MRI检查（I级推荐）第三节 急性期诊断与治疗一、评估和诊断脑卒中的评估与诊断包括：病史与体征、影像学检查、实验室检查、疾病诊断及病因分型等。（一）病史与体征1、病史采集临床症状常表现为突发的局灶性神经功能缺损症状，多急性动态起病，常伴有恶心、呕吐、头痛、血压升高及不同程度意识障碍 。重点询问询问患者或目击者卒中发生时间、症状、当时的活动情况、年龄及下述情况：是否有外伤史、高血压病史、缺血性卒中、糖尿病史、吸烟及饮酒史、药物史、是否服用阿司匹林、华发令或其它抗凝药物、是否存在凝血功能障碍及其它诱发出血的内科疾病（如肝病），是否服用成瘾药物（如可卡因）。2、一般体格检查与神经系统查体在气道、呼吸、循环及生命体征评估之后，立即进行一般体格检查和神经系统查体，包括血氧饱和度及体温测量。检查头颈部可了解是否有创伤或痫性发作的体征（如挫伤，舌咬伤），呼吸系统及腹部检查可以发现其他并存疾病。皮肤及肢体末端的检查可以发现重要的系统性疾病，如肝功能不全、凝血障碍或血小板疾病（如黄疸、紫癜和瘀斑）。神经系统查体应着重于意识水平和神经功能缺损的检查3、卒中量表脑卒中量表可帮助量化神经功能缺损的严重程度、判断预后和选择各种治疗措施。常用的量表有：（1）Glasgow昏迷量表是目前广泛使用的意识障碍评定量表，是卒中30天内死亡率最有力的预测因素之一。（2）NIHSS量表是目前国际上最常用量表。（3）中国脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分量表（1995）。（4）近年来提出的由GCS评分、年龄、血肿体积、血肿来是否来自幕下、是否破入脑室等项目的ICH评分量表可以作为一种脑出血分级方法的参考。（二）影像学检查 单纯的临床特征不易于其他疾病相鉴别，影像学检查是脑出血诊断重要的环节。只要病人可以耐受，且不是预后不良的就都应该做影像学检查进一步查找病因。1、脑病变检查（1）平扫CT ：急诊平扫CT可迅速准确地显示绝大多数脑出血的部位、出血量、占位效应、是否破入脑室或蛛网膜下腔及周围脑组织受损的情况，使用普及，较易获取，是疑似卒中病人首选的影像学检查方法。临床多使用简易公式来估算血肿量（血肿量 = 0.5最大面积长轴（cm）最大面积短轴（cm）层面数），但误差较大，尤其对不规则血肿。血肿密度不均和“血肿生长线”是进展型脑出血患者的特征性CT表现（2）多模式CT包括灌注CT（CTP）和CT血管成像（CTA）。CTP能够反映脑出血后脑组织的血流动力学变化，可了解血肿周边血流灌注情况。CTA在查找脑出血血管病因中有重要价值。（3）标准MRI标准MRI包括T1加权、T2加权及质子相。随着出血灶红细胞内的含氧血红蛋白（HbO2）逐渐向含铁血黄素转变，不同时期血肿的MRI表现各异，以往被认为对急性脑出血不敏感，近年研究显示，MRI在诊断急性脑出血上和CT具有相同的准确性，而在慢性出血方面则优于CT。在发现潜在的结构病变、血肿周围水肿程度及脑疝方面优于CT。在发现血管畸形尤其是海绵状血管瘤方面优于CT,也是目前诊断隐匿性脑血管畸形（OVMS）最可靠的办法。 但MRI费用高、耗时较长及病人本身的禁忌症（如有心脏起搏器、金属植入物、幽闭恐怖症或脑出血后的意识障碍、呕吐、躁动等），不如CT适应性好。有研究显示20的急性卒中患者不适于行MR检查，其中73是ICH。（4）多模式MRI多模式MRI包括弥散加权成像（DWI）、灌注加权成像（PWI）、水抑制成像（FLAIR）、MR血管成像（MRA）和梯度回波序列（GRE）等。多模式MRI对脑出血诊断更加准确并能提供附加信息。高场强DWI 对急性脑出血的诊断准确率较高；PWI可提供脑的血流动力学状态,对血肿周围区血流灌注进行评价；FLAIR序列对脑室出血有可靠的诊断价值；梯度回波序列, 尤其是磁敏感加权成像（SWI）对出血十分敏感，被证实可早期确诊急性脑出血，而且在发现缺血性卒中脑出血转化及微出血方面优于CT,同时对静脉畸形的早期检出有重要的价值。2、血管病变检查血管病变检查有助于了解脑出血发病机制及病因，指导选择治疗方案。常用检查包括DSA、CTA、MRA、TCD等（1）全脑血管造影（DSA）全脑血管造影能清晰显示脑血管各级分支及动脉瘤的位置大小及形态分布，畸形血管的供血动脉及引流静脉，了解血流动力学改变可为血管内栓塞治疗或外科手术治疗提供可靠的病因病理解剖，对指导治疗有极其重要作用，是诊断脑血管病最直接和最可靠的检查方法,仍是当前血管病变检查的金标准。脑血管造影的目标人群标准不一，一般认为，原因不明能耐受手术的脑出血患者，尤其是无高血压病史，临床症状稳定的青年人应行全脑血管造影明确病因。有高血压史的深部出血的老年患者可不行全脑血管造影。(2) CTA和MRA是快速、无创性评价颅内、外血管的可靠方法，对，动脉瘤等均有较高的敏感度，可用于筛查可能存在的脑血管畸形或动脉瘤，但阴性结果不能完全排除病变的存在。近年的研究发现CTA上出现的“斑点征”（the spot sign）是早期血肿扩大的预测因子, 与之相关的评分（spot sign score）是原发脑出血患者院内死亡及不良预后的独立预测因子，有望用于筛选危险人群及早进行相关止血治疗，。(3) TCD 可无创性检查颅内血流情况,较客观地反映各种病理状态下的脑血流动力学改变,对评估病情发展有一定帮助，但其局限是受技术水平和骨窗影响较大。（三）、实验室检查对疑似脑出血患者都因进行常规的实验室检查排除相关系统疾病，协助查找病因。1.常规检查包括血常规、肝肾功能、血糖、血脂、电解质、心电图及心肌缺血标志物、凝血功能（PT、APTT、INR等）、胸片及氧饱和度。2.育龄女性应行妊娠试验；怀疑痫性发作可行脑电图检查；对怀疑缺氧患者可行血气分析；中青年患者应行药物筛查排除可卡因的应用；3.在没有条件或不能进行CT扫描者，可进行腰穿检查协助诊断脑出血，但阳性率不高。对大量的脑出血或脑疝早期，腰穿应慎重，以免诱发脑疝。（四）、疾病诊断急性出血性卒中的诊断可根据（1）急性起病；（2）局灶神经功能缺损症状（少数为全面神经功能缺损），常伴有呕吐、血压升高及不同程度意识障碍（3）排除非血管性脑部病因（4）头颅CT或MRI显示责任出血灶。（五）、临床及病因分型临床分型1. 壳核出血；2、丘脑出血；3、脑叶出血（1）额叶出血（2）顶叶出血（3）颞叶出血（4）枕叶出血；4. 脑干出血；5. 小脑出血；6、脑室出血病因分型1、高血压性脑出血 （1）50岁以上者多见。（2）有高血压病史。（3）常见的出血部位是壳核、丘脑、小脑和脑桥。（4）无外伤、淀粉样血管病等脑出血证据。2、脑淀粉样血管病（1）多见于老年患者或家族性脑出血的患者。（2）多无高血压病史。（3）常见的出血部位是脑叶，多发者更有助于诊断。（4）常有反复发作的脑出血病史。（5）确定诊断需做病理组织学检查。3、微出血 （1）GE-MRI图像上表现为脑实质内直径为25 mm点状或片状小的信号缺失影，常规T2序列及FLAI序列上病灶周边无水肿；（2）在基底节区/丘脑区、皮质-皮质下区出现率较高；（3）多无临床症状。4、瘤卒中(1)有颅内原发肿瘤或全身肿瘤脑转移的征象；(2)有卒中发作的临床表现；(3)CT或MRI显示颅内肿瘤或转移瘤伴脑出血的影像学改变。5、血管畸形 （1）可分为五种类型：动静脉畸形（AVM)海绵状血管瘤。毛细血管扩张。静脉畸形。血管曲张。动静脉畸形最常见，海绵状血管瘤次之，其余则较少见。（2）年轻人多见（3）常见的出血部位是脑叶。（4）全脑血管造影或MRI可确诊。6、动脉瘤全脑血管造影可确诊7、溶栓治疗所致脑出血（1）近期曾应用溶栓药物。（2）出血多位于脑叶或原有的脑梗死病灶附近。8、抗凝治疗所致脑出血（1）近期曾应用抗凝剂治疗。（2）常见脑叶出血。（3）多有继续出血的倾向。9、血液病（1）多见于青年人（2）存在基础血液疾病（如凝血因子缺乏，白血病等）10、缺血性脑卒中出血转化（1）继发于缺血性卒中（2）出血灶常局限于梗塞区域11、血管炎性脑出血（1）肉芽肿性血炎 常表现为孤立的血管内膜增生（2）结节性多动脉炎 表现为坏死性血管炎常伴有全身症状（如发热、贫血、体重减轻、血沉加快、高血压性肾损害）12、脑静脉窦血栓性脑出血（1）继发于脑静脉窦血栓（2）出血灶多靠近脑表面。13、药源性脑出血（1）多见于青年人； （2）多与吸食可卡因相关。（六）、诊断流程急性出血性脑卒中诊断流程应包括如下步骤：第一步，是否为卒中？第二步，是否为出血性脑卒中？进行脑CT/MRI明确诊断。第三步，卒中严重程度？根据Glasgow昏迷量表或NIHSS量表判断。第四步，病因分型？结合病史、实验室、脑病变和血管病变等检查确定病因。推荐意见：1、脑出血早期常有持续出血和进行性加重的临床功能缺损，死亡率和患病率较高，应及时明确诊断( I级推荐，A级证据)。2、尽早对卒中患者进行全面评估，包括病史，一般检查神经系统检查、影像及实验室相关检查（I级推荐，B级证据）3、CT和MRI都是初步影像检查的首选(I级推荐,A级证据)；若有磁共振检查禁忌，选择CT 平扫(I级推荐,A级证据)。SWI对急性脑出血诊断敏感，对发现缺血性卒中脑出血转化及微出血有优势（I级推荐,B级证据）4、所有脑卒中病人应行心电图检查（I级推荐,B级证据）5、建议用Glasgow昏迷量表或NIHSS量表评估病情严重程度（II级推荐，C级证据）。6、建议参照上述诊断流程诊断（I级推荐，C级证据）。第二章 脑出血/脑室出血的治疗一、内科治疗（一）特异性内科治疗1血压血压水平在脑出血的急性期起到很重要的作用，与缺血性脑卒中比较，脑出血的急性期更易出现血压的升高。这与死亡、依赖、血肿扩大、神经功能恶化、残疾等风险增加相关。根据一个系统评价和最近中国一个多中心的研究显示早期血压升高在140-150mmHg以上将增加死亡/依赖的风险两倍以上，不同的研究显示收缩压每增加10mmHg，ICH早期病死率增加至是原来的10-66%.高血压是脑出血的危险因素已公认，但作为再出血的危险因素仍有争议，ICH后血压治疗需个体化，根据患者的基线血压水平、出血病因、年龄及颅内压升高的情况。降压的主要目的是避免从潜在的出血点再次出血，这对于破裂的动脉瘤和AVM出血是非常恰当的，后者持续出血和再次出血的风险最高。但大血管病变不太明确的原发性脑出血，血压中度升高的患者血肿扩大的发生率可能较低，且与理论上血肿周围缺血的风险相平衡。动物和人类前瞻性研究表明，关于出血周围的水肿组织缺血的概念是不正确的，但基于人类核磁ADC（表观弥撒系数）的相左结果的争论一直在持续。先前指南的推荐是：收缩压维持在180mmHg以下或平均动脉压维持在130mmHg以下，基于以下证据：单独的收缩压210mmHg与血肿扩大或神经功能恶化的关系不太明显。在人类，PET监测显示，动脉压下降15并没有使脑CBF下降。前瞻性观察研究表明，当ICH患者发病6小时内使血压降低160/90mmHg以下时，其中有7患者神经功能恶化，9的患者发生血肿扩大，但是却有改善预后的趋势。最大的关于血肿扩大的前瞻性研究及rFa治疗ICH试验表明，基线血压与血肿扩大无相关性。收缩压升高的患者更易发生血肿扩大，但血压升高是由血肿扩大颅内压增高引起或是血压升高血肿扩大还不明确。回顾性研究表明，入院时的急性期快速降压与死亡率升高相关。脑外伤的治疗经验，与自发性ICH一样，均支持脑灌注压维持在60mmHg以上。因此，ICH最初几小时内，更严格的控制血压是否能减少出血且不影响血肿四周组织的灌注目前还不清楚。2005年启动的ATACH研究 是非随机对照的I期临床试验，共纳入60例12小时内急性脑出血患者，静脉应用尼卡地平降低收缩压到预设水平：170200 mmHg（18人）、140170 mmHg（20人）、110140mmHg（22人）。血肿扩大的百分比在三组分别为33%，15%，22%。结果显示尼卡地平在脑出血急性期降压是可行和安全的，但由于这个试验设计不是用来评价降压与血肿扩大关系的，所以检验的效能不够，仅仅能提示24小时内积极降压到110-140mmHg出现血肿扩大、神经功能缺损加重、院内死亡的风险低。计划开始III期临床试验ATACH-2研究，其为多中心随机对照试验，进一步探讨静脉应用尼卡地平的有效性。国际INTERACT的III期随机对照试验 是目前可用的最好的证据，它兼顾了降压治疗的疗效和安全性。纳入404例6小时急性脑出血患者，探讨ICH后积极降压是否能降低死亡率和长期致残率。积极降压组目标收缩压1小时内降至140mmHg并持续24小时以上，保守治疗组根据AHA指南降压至180mmHg。结果显示早期积极降压临床具有可行性，且可能能减少血肿增长，但对预后的影响无差别。24小时血肿增长率保守治疗组较积极降压组高22.6%（95% CI 0.6-44.5%; p=0.04）；血肿体积绝对差值1.7 mL（95% CI 0.5 - 3.9, p=0.13）；积极降压组较保守治疗组血肿增长的相对风险低36%，绝对风险降低8%（95% CI 1.0- 17%, p=0.05）。2008年开始的随机对照IV期临床试验INTERACT-2研究计划纳入2800例患者，基于INTERACT-1结果进一步探讨ICH后积极降压是否能降低死亡率和长期致残率。一个小样本的前瞻性研究报告平均动脉压降至110mmHg也是可行的。正在进行的ACCELERATE研究是评价clevidipine作为快速、短效的静脉降压剂是否在自发性脑出血的急性期应用是有益的。推荐意见：1 脑出血发病24小时以内，如收缩压180 mmHg或平均动脉压130 mmHg, 要考虑用间断或持续静脉输注降低血压, 每隔15分钟给病人做一次临床复查（III级推荐，C级证据）2 降压幅度应小于20%，如降得更低需要谨慎，降压的靶目标不要低于140/90 mmHg（II级推荐，B级证据），或平均动脉压不低于110mmHg（II级推荐，B级证据）应进一步设计大样本随机对照试验评价自发性脑出血3小时内以静脉用降压药物强化降压（SBP70mmHg (II级证据,B级推荐)3. 止血治疗rFa在治疗血友病患者（体内存在和抗体）出血中已得到公认，据报道它同样能够减少没有凝血功能障碍患者的出血。rFa 和组织因子的相互作用刺激凝血酶产生。rFa还可以在激活的血小板表面激活因子，这将引起凝血酶在损伤点的爆发。凝血酶将纤维蛋白原转换为纤维蛋白，进而产生稳定血凝块。应用rFa的期临床试验中，采用随机、剂量递增的方法，纳入了399位脑出血患者，均在发病3小时内经CT证实，CT扫描后1小时内随机接受安慰剂（96人）或rFa 40g/kg （108人），80g/kg（92人）或 160g/kg（103人）。主要终点判断是24小时内出血体积的变化。90天进行临床评价。安慰剂组平均扩大29%，比较下，rFa 40、80、160g/kg 组的血肿扩大分别只有16%、14%、11%（P=0.01 作为三个rFa组和安慰剂组的比较的检验水准）。3个治疗组颅内出血增加量分别较安慰剂组减少了3.3mL、4.5 mL、5.8 mL（P=0.01）。69%的安慰剂组患者死亡或严重残疾（MRS评分46分），相比之下，接受rFa组的患者中分别只有55%、49%、54%的发生比例（P=0.004）。安慰剂组和3个rFa组总共的90天的死亡率分别是29%和18%（P=0.02）。rFa治疗组和安慰剂组中，严重血栓栓子事件（心肌梗死或脑梗死）发生率分别是7%，2%（P=0.12）。在这项中等规模的期临床试验中表明，尽管最高剂量组（160g/kg）轻度增加了血栓栓子事件的发生率，但试验显示发病4小时内应用rFa具有限制血肿扩大，降低最高死亡率，改善90天的功能的潜力。rFa的期临床试验FAST（2005.52007.2 22个国家122个中心）中，纳入了841位脑出血患者，均于发病4小时内经CT证实，随机接受安慰剂（268人）或rFa 20g/kg （276人），80g/kg（297人）。主要终点判断是90天的不良后果，包括严重残疾或死亡（根据MRS评分）。安慰剂组较rFa组血肿更易扩大。安慰剂组平均扩大26%，相比之下，rFa 20g/kg 组18%（P=0.09）, rFa 80g/kg组11%（P0.001）。 rFa 20g/kg治疗组颅内出血增加量分别较安慰剂组减少了2.6mL（95%CI -0.35.5 P=0.08）、而rFa 80g/kg治疗组则减少了3.8 mL（95%CI 0.96.7 P=0.009）。三组间90天不良事件发生率的差异无统计学意义（安慰剂组为24%， rFa 20g/kg 组为26%，rFa 80g/kg 组为29%）。总的血栓栓子事件发生率相似，但rFa 80g/kg 组中动脉性血栓疾病发生率明显高于安慰剂组。结论：进一步证实了rFa能限制血肿扩大，但不能改善生存率和预后。事后分析（Post-hoc）显示如果将患者人群限制在脑实质出血体积60ml，脑室出血体积4ml，年龄 130 mmol/L（7.2mmol/L）为标准，对19791997年连续纳入的764名非创伤性、非动脉瘤性脑出血患者进行分析，发现约43.2%的患者存在脑出血后高血糖。国内相关数据与此相近，而血糖水平增高会增加脑出血患者的死亡率，Fogelholm R等人对329例脑出血患者的卒中后高血糖进行分析后发现，对糖尿病或是非糖尿病脑出血患者入院时较高的空腹血糖提示较差的预后，高的入院空腹血糖在卒中28天死亡率是正常组的1.22倍 (95% CI 1.07 to 1.40)。 一些研究表明，卒中后高血糖是糖尿病发病前的糖代谢表现或是应激反应，或与其它相关的代谢反应。大量证据支持卒中后高血糖的应激假说。目前公认应对脑卒中后高血糖进行控制，但对采取何种降糖措施及目标血糖值尚无定论。（2）低血糖脑卒中后低血糖发生率较低，缺乏相关处理临床试验，但因其导致脑缺血损伤及脑水肿，顾需及时纠正。推荐意见：（1）血糖超过11.1mmol/L给与胰岛素治疗。（2）血糖低于2.8mmol/L给予10%20%葡萄糖口服或注射治疗(IIa类,证据水平C)。2痫性发作脑出血后可引起癫痫发作，同缺血性中风相比，出血性中风，尤其脑叶出血更易引起癫痫发作，发生率在5-10%。在一项研究发现；28%（18/63）患者于脑出血72小时内发生脑内异常放电。脑出血后癫痫发生与较高的NIHSS评分，较大的脑出血体积、既往癫痫发作、中线移位相关，且预示预后不良。有研究发现脑出血尤其脑叶出血后立即短期应用抗癫痫药物可降低早期癫痫的发生率；最近CHANT研究显示预防性抗痫药物应用与临床预后不良相关，但尚无随机对照试验证实。ICH后头几个小时发生痫性发作是很罕见的15，迟发型痫性发作（卒中后2-3个月）是卒中后癫痫的预测因子，大多的痫性发作在卒中后2年发生13。住院的脑出血患者发生癫痫后首先应静脉用药尽可能快的控制发作，可选的药物有：苯二氮唑类如地西泮、劳拉西泮，之后可静脉用给予苯妥英钠。推荐意见：（1）脑出血后出现临床的痫性发作需要进行适当的抗癫痫治疗（I 级推荐，B级证据）（2）卒中后癫痫持续状态可按癫痫持续状态治疗原则处理（I 级推荐，D级证据）（3）卒中23个月后再次发生的癫痫，按癫痫的常规治疗进行长期药物治疗（I级推荐，D级证据）（4）孤立发作一次或急性期痫性发作控制后，可以不继续长期服用抗癫痫药（IV级推荐，D级证据）3体温（三）深静脉血栓和肺栓塞的预防深静脉血栓形成（Deep vein thrombosis， DVT）和肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是可预防的引起脑出血后死亡率升高的常见并发症。在两个全球性的临床试验发现，脑出血后3个月DVT 和PE 的发生率分别为3.7%, 1.1%，另一个研究显示为1.1%, 1.8%。1项1926例的回顾性研究发现1.6%的脑出血患者发生临床确诊的DVT，纤维蛋白元扫描或MRI，超声检查发现脑出血后隐匿性DVT的发生率高达10% to 50% 1.预防（1） 外部压迫装置间断肺部加压法及阶梯加压式弹力袜在预防缺血性脑卒中患者发生DVT方面有不同的证据等级支持，在一项最近的临床试验中，脑出血患者随机分为单独阶梯加压式弹力袜组与阶梯加压式弹力袜联合间断肺部加压组，10天后超声检查各组DVT，单独阶梯加压式弹力袜组发生率为15.9% ，阶梯加压式弹力袜联合间断肺部加压组发生率为4.7%。（2） 药物可用抗凝剂（肝素与低分子肝素）及抗血小板剂，需要解决的问题是如何在预防DVT的基础上不增加再出血的危险性 。脑出血3个月内再出血的发生率为1%，理论上估计抗凝剂会增加再出血率2倍 ，Boeer等报告了一项小型随机临床对照试验：68例脑出血患者接受其它基础治疗同时低剂量肝素干预(5000 U肝素钠皮下注射，tid)，第一组于脑出血后10天开始，第二组于4天后开始，第三组于2天后开始。脑出血后10天接受低剂量肝素干预在重症单元是标准治疗方案因此第一组作为对照组。结果显示与其他两组相比第三组患者PE的发生率显著下降，三组患者再出血发生率均未发现升高。与第一组相比，早期接受小量肝素干预DVT发生率降低但未达统计学差异。另一项458例脑出血病人的5年随访发现，脑出血后早期皮下肝素注射2500-5000 U，bid对预防DVT是安全的，但效果并不优于弹力袜。然而对于每一位患者来说还是需要权衡PE致死（致死率50%）与再出血的风险（脑出血发生再出血与出血部位、年龄相关，如由淀粉样血管病造成的脑叶出血具有较高的再出血发生率）抗凝治疗时,良好的血压控制可降低再出血的发生率，在随机对照试验PROGRESS实验(Perindopril pROtection aGainst Recurrent Stroke Study) 显示脑出血患者收缩压下降11 mm Hg ，再出血的发生率下降50%（3）其他下腔静脉滤网置入是另一个可选方法。下腔静脉滤网置入在最初的几周可降低已发生近端DVT患者出现PE的风险但长期可能又增加静脉栓塞的风险。在脑出血或脑梗死患者没有对比下腔静脉滤网置入与抗凝剂的随机临床对照实验。2. 治疗目前尚无有关脑出血后深静脉血栓与PE的治疗的高质量证据。推荐意见：（1） 急性脑出血患者发生偏瘫，如肌力小于等于3级，应使用间断肺部加压法预防静脉血栓栓塞（I级推荐，B级证据）（2） 控制血压应是一项长期治疗措施因其可降低脑出血患者再出血的发生（I级推荐，B级证据）（3） 脑出血后3-4天，经确认出血停止，瘫痪的脑出血患者应考虑小剂量使用皮下注射低分子肝素或肝素（II级推荐，B级证据）（4）脑出血患者发生急性近端DVT，尤其当有临床或亚临床PE时，应考虑尽快下腔静脉滤网置入（II级推荐，C级证据）（5） 下腔静脉滤网置入后数周或更长时间，伴有高动脉血栓事件风险（如房颤）需要长期使用抗血栓形成治疗时应考虑有可能的出血事件发生（如淀粉样血管变较高险的再出血发生率，血压控制不良等）及患者的健康状况与活动功能（II级推荐，B级证据）（6） 鼓励患者尽早活动、腿抬高；尽量避免下肢静脉输液，特别是瘫痪侧肢体。（IV级推荐，D级证据）（7）对于瘫痪程度重，长期卧床的脑卒中患者应重视DVT 及PE 的预防；可早期做D-二聚体筛选实验，阳性者可进一步进行多普勒超声、磁共振显影（MRI）等检查（II级推荐，D级证据）（四）抗凝和纤溶相关的脑出血的处理1.华法令相关脑出血脑出血是那些服用华法令的患者最可怕的并发症。虽然有随机对照试验显示华法令在房颤的老年人预防卒中的相对安全，但对随着老龄化的进程，那些心房纤颤、人工瓣膜或预防深静脉血栓的老年人越来越多，因此华法令相关的脑出血也相应增多。总的发病率为每年约有1%-2%的人出现脑出血。与自发性脑出血相比，华法令相关的脑出血最初的血肿体积更大（当INR3时），血肿扩大的时间窗更长，预后更差 。在Massachusetts总医院的一项长达7年的研究研究，约23.4%的幕上出血患者服用华法林。在与华法林有关的脑出血中，主要的危险因素包括年龄，高血压病史，抗凝剂服用剂量和强度，以及相关疾病史如淀粉样脑血管病。INH值超过2-3的区域的患者脑出血的概率增加。INH如果大于4.5之后，每增加0.5,脑出血的风险增加2倍。INR的值也与血肿扩大和预后(死亡和功能恢复预后) 相关.在推荐的INR波动值之间的患者中,没有出现与华法令相关的脑出血报道.目前一致认为对治疗华法令相关脑出血的要尽快降低凝血系统的障碍以减少血肿进一步的扩大.但选择的方法差异很大。传统是用维生素K1对抗华法令的抗凝作用，但仅维生素K1不足以使凝血系统迅速正常化。现在的问题是评价未浓缩型的新鲜冷冻血浆、浓缩型的凝血酶原复合物或单独的凝血因子如rFVa各自的可行性、安全性和有效性。目前的证据是不一致的，尚不能确定。几项研究报道了rFa用于华法令相关的脑出血的治疗，尽管rFa能逆转升高了的INR值，它的应用仍需进一步研究。此外，应用rFa后正常了的INR值并不预示着凝血系统的正常化，INR值可能会在rFa初始剂量后再次升高 。与rFa相比，凝血酶原复合物可能是一个有用的选择，它相对便宜，在许多医疗中心都有而且患者也可以负担得起，当然它的疗效也需要随机对照试验来证实。最近一个多中心的随机对照试验（凝血酶原复合物与冰冻血浆比较早期逆转INR值）已经开始。关于恢复口服抗凝剂治疗的问题，目前临床上仍是难题, 需要平衡预防缺血性卒中和防止脑出血再发的风险.对于缺血性卒中风险小和淀粉样血管病风险高,特别是MRI显示有微出血的患者,抗血小板聚集药物可能是比华法令更好的选择. 最近的大样本、单中心、非随机对照、长期随访的研究显示恢复使用华法令导致再出血的风险低于不用华法令引起的血栓栓塞的风险。这样的患者出血的早期风险可能由于不同的干预措施或制动，晚期可能由于血栓栓塞。对心源性脑栓塞后建议1-2周后开始使用抗凝剂。2. 肝素相关脑出血关于肝素相关性脑出血目前只有流行病学资料可以参考,因此只要能尽快使凝血系统正常化的方法都是合理的。可以使用硫酸鱼精蛋白使活化凝血酶原时间恢复正常.推荐计量是1mg/100U肝素,需要根据最后一次肝素注射量和时间进行调整.3. 溶栓治疗相关脑出血目前研究证实,在急性缺血性卒中患者中,采用静脉tPA溶栓治疗的患者中3-9%出现症状性脑出血; 采用动静脉同时溶栓的6%出现症状性脑出血; 而采用动脉尿激酶溶栓的10.9%出现症状性脑出血.在溶栓治疗后出现脑出血,通常意味着预后差,因为血肿有增大倾向,而且多位点出血, 30天的死亡率高达60%.目前推荐的治疗方法包括输入血小板(6至8个单位)和包含凝血因子VIII的冷沉淀物,以快速纠正tPA造成的系统性纤溶状态. 推荐意见：（1）推荐使用硫酸鱼精蛋白治疗肝素相关性脑出血,治疗剂量与停止注射肝素的时间相关.(I级推荐,B级证据)（2）推荐使用维生素K和凝血因子治疗华法令相关的脑出血患者,以对抗华法令的药效. (I级推荐,B级证据)（3）推荐使用凝血酶原复合物,凝血因子IX复合物和rFVIIa快速纠正INR的异常,这种治疗比输入新鲜冷冻血浆用量少,但是出现栓塞的可能性增大.新鲜冷冻血浆也是一种治疗手段,但是用量大,输注时间长.( 级推荐, B级证据)（4）抗栓治疗相关性脑出血后重新开始抗栓治疗的决定取决于继发动脉或静脉血栓和脑出血复发的风险, 以及患者的总体状态.如果患者缺血性卒中的风险小(如心房纤颤但没有既往缺血性卒中病史),而淀粉样脑血管病风险高,或者神经系统功能差,抗血小板聚集药物可能使其获益更多. 而对于血栓性疾病风险大的患者,可以在脑出血的7-10天开始再次口服华法令.(级推荐,B级证据)（5）治疗溶栓相关脑出血的方法包括输注凝血因子和血小板.(级推荐,B级证据)二、外科治疗（一）开颅手术开颅术是最广泛研究的脑出血外科治疗方法。9个随机对照研究中的7个报道了主要或只行开颅术治疗的结果。其中两个研究因其掌握当前的内外科治疗技术有限从治疗上受到了限制，剩下的五组除了一组以外其余都是小型的、单中心随机研究，患者总数少于125人。尽管这些小型研究中没有一项研究发现外科治疗有效的确实证据，但有一个研究得出结论说：对于轻至中度意识改变的患者（GCS评分7-10）外科治疗可能在改善功能预后上没有意义，但可能减少死亡的风险。另一研究提示超早期的清除（血肿）可能改善三个月的NIHSS评分。 这些较小的临床试验所得的共识成为单个大型的多中心临床试验-国际颅内出血的外科临床试验（STICH）的重要依据，这个试验自95 年起历经8年多时间从107个中心随机入组了1033个病人。这项试验把患者在72小时经随机化，并在发作96小时内行手术治疗，血肿直径大于2厘米做为入组适应条件。自身情况不良的患者（GCS评分小于5）不入组。当神经外科医师对患者行外科治疗受益与否并不确定的情况下，患者被同等机会随机分配到