山西医科大学外科学资料之心胸外科.doc

一、体外循环体外循环（extracorporeal circulation or cardiopulmonary bypass CPB）是利用特殊人工装置将回心静脉血引出体外，进行气体交换、调节温度和过滤后，输回体内动脉的生命支持技术。温度控制：一般采用浅低温（28C32C），常温或次常温亦多见（32C35C）基本方法 1 血液稀释：血细胞比容为20%25%或血红蛋白为7080%/L（78g/dl）的中度血液稀释；2肝素化，23mg/kg体重，维持心肺转流期间全血活化凝血时间（ACT）延长至480600秒；成人37C时灌注流量5070ml/(kgmin) 儿童1015kg：120150ml(kgmin)；10kg：125175ml/(kgmin).3监测指标：动脉压：5070mmHg；中心静脉压；泵压：150200mmHg；血气分析；电解质； 体外循环的生理改变：代谢改变：灌注不良造成的代谢性酸中毒；电解质紊乱：低钾；血液改变：血球破坏、纤溶酶激活、纤维蛋白原及血小板减少、功能减退、造成失血；肾、肺血管功能减退：长期低血压、低灌注量以及酸中毒，引起肾功能不全、肺间质水肿心肌保护：减少心内直视手术心肌缺血缺氧造成损害的措施与方法，称为心肌保护。 （myocardial protection）缺血再灌注损伤（ischemic reperfusion injury，IRI）缺血后恢复氧合血灌注时，心肌损害会较缺血时更为明显和严重，主要表现为氧利用障碍，高能磷酸盐缺乏，心肌水肿和顺应性降低，称为缺血再灌注损伤损伤机制: 能量耗竭;Ca2+进一步超负荷氧自由基损伤保护机制:心脏停搏。心肌缺血时灌注心脏停搏液既能提供无血或少血而静止的手术野，又能减少心肌缺血及缺血再灌注损伤，这是目前心肌保护的主要方法。使用高钾化学诱导方法使心脏迅速停搏，避免缺血时心肌电、机械活动，减少能量消耗，常用的浓度为20mmol/L。常用的晶体停搏液为Thomas停搏液灌注方法: 顺行灌注;逆行灌注;顺行-逆行联合灌注二、缩窄性心包炎概念：慢性炎症性病变引起心包粘连、增厚、甚至钙化，是心脏舒张和收缩受限而导致血液循环障碍的疾病。诊断1病史：长期的结核感染、慢性炎症等 2 症状：易倦、乏力、咳嗽、气促、腹部饱胀、胃纳不佳3 体征：颈静脉怒张、肝大、腹水、下肢水肿，心搏动减弱或消失等 4 辅助检查：胸部CT、UCG治疗 1 症状轻微者，不需手术 2 出现明显症状者，生存时间5-15年，应尽早施行手术：心包剥脱术 3不能耐受手术者，内科治疗手术的关键问题-范围问题、顺序问题（主动脉根-左心-室间隔-右心室-右房室）术后治疗：预防急性左心衰、肺水肿的发生；强心、利尿，加强心、肺、肾功能的监测，保持水电解质平衡；如病理证实为结核，则继续规范抗结核治疗小结1心包的慢性炎症，结核最多见；2心包缩窄，压迫心脏，左右舒张功能受限；3右心系统淤血的表现尽早手术治疗，剥脱心包，解除心室束缚；4注意剥脱顺序，预防急性左心衰、肺水肿三、先天性心脏病包括：室间隔缺损（最多）、动脉导管未闭、房间隔缺损、主动脉缩窄、主动脉窦瘤破裂、肺动脉狭窄艾森曼格综合症（Eisenmenger syndrome）：一组先天性心脏病发展的结局。起先是左向右分流，肺动脉压力逐步升高发展为右向左分流或双向分流，临床上出现紫绀、心衰等表现，称为*。1 动脉导管未闭 位置：降主动脉峡部与左肺动脉根部； 出生后2个月内闭合，形成动脉韧带 分型：管型、漏斗型、窗型、动脉瘤型五种阻断分流的后果- - 低心排综合征2 房间隔缺损（arterial sepal defect , ASD ）分类：原发孔（第一孔）未闭型缺损、继发孔（第二孔）未闭型缺损原发孔房间隔缺损位于冠状静脉窦的前下方，缺损下缘靠近二尖瓣瓣环，常伴有二尖瓣大瓣裂缺。继发孔房间隔缺损位于冠状静脉窦后上方 ，依据解剖位置可分为：中央型（卵圆孔型）、上腔型（静脉窦型）、下腔型和混合型，绝大多数为单孔，少数为多孔。手术适应证和禁忌症： 1无症状，但有右心房室扩大的病人应手术治疗，适宜的手术年龄为35岁2艾森曼格综合征是手术禁忌证3室间隔缺损ventricular sepal defect ,VSD 概念：是胎儿期室间隔发育不全所致的心室间异常交通，引起血液自左向右分流，导致血流动力学异常。分类：膜部缺损、漏斗部缺损和肌部缺损三大类型,膜部缺损最为常见。手术适应证 1 无症状，但有右心房室扩大的病人应手术治疗2 无症状，5毫米以内缺损，无房室扩大的病人是否手术尚存争议3 艾森曼格综合征是手术禁忌证。手术方法 1传统术式。经胸骨正中切口显露心脏，在体外循环心脏停搏或跳动下施行心内直视手术。2导管伞堵法是室间隔缺损治疗的新方法。 4 主动脉缩窄coarctation of aorta 分型 根据缩窄部位与动脉导管或动脉韧带关系分为：导管前型、近导管型和导管后型。手术适应证-上下肢动脉收缩压差50mmHg，主动脉缩窄处管径50%正常段主动脉内径，即具备手术指征。一般认为适合的择期手术年龄为48岁。手术方法 1 低温麻醉（32）可延长阻断主动脉血流安全时限至30分钟。2 缩窄段楔形切除或全部切除吻合术3 左锁骨下动脉蒂瓣主动脉成形术4补片成形术 5人造血管主动脉旁路或置换术6球囊扩张术：经皮穿刺置入球囊扩张管，扩大缩窄主动脉管腔。 7支架术5 主动脉窦动脉瘤破裂 rupture of aortic sinus aneurysm 概念：是一种少见的先天性心脏病又称Valsalva窦瘤破裂。为主动脉窦壁环形纤维管状带膨出形成窦瘤。好发于右冠状动脉窦，且大多破入右室腔；其次为无冠状动脉窦，多数破入右心房内。近半数病人合并室间隔缺损，且多为肺动脉瓣下型缺损。2040岁多见。手术适应证 1 主动脉窦瘤无论破裂与否均应手术治疗。2急性破裂者应积极治疗心力衰竭，尽早手术。3合并室间隔缺损和中、重度主动脉瓣关闭不全者需一并同期矫治。 手术方法：在体外循环心脏停搏下施行心内直视手术。6 肺动脉瓣狭窄pulmonary stenosis概念：是指右心室和肺动脉之间存在的先天性狭窄畸形。分类：肺动脉瓣膜狭窄（最常见）、右心室漏斗部狭窄、肺动脉主干及其分支狭窄。病理生理：静脉回心血流受阻和血流淤滞，可出现周围性发绀。合并心房或心室水平的间隔缺损，可出现右向左分流，发生中央性发绀。肺动脉口狭窄程度与压力阶差大小密切相关压力阶差40mmHg为轻度狭窄，40100mmHg为中度狭窄，100mmHg为重度狭窄。手术适应证 1 轻度狭窄不需手术。2中度以上狭窄，有明显临床症状，心电图显示右心室肥大，右心室与肺动脉间压力阶差50mmHg，应择期手术。3重度狭窄者出现晕厥，或已有继发性右室流出道狭窄需尽早手术。手术方法 1经胸骨正中切口显露心脏，在体外循环心脏停搏或跳动下施行心内直视手术。2经皮肤肺动脉瓣球囊扩张术适用于单纯肺动脉瓣狭窄。 6 法洛四联症 tetralogy of Fallot，TOF 概念：为圆锥动脉干发育不全所致的一种具有特征性肺动脉狭窄和室间隔缺损的心脏畸形。包括四种解剖畸形（基本病变） ：室间隔缺损、肺动脉狭窄、主动脉骑跨、右心室肥厚临床表现 症状：出生即有呼吸困难、生后36个月出现发绀，逐渐加重、喂养困难和发育迟缓、蹲踞是特征性姿态、缺氧发作：骤然呼吸困难、发绀加重、昏厥，甚至抽搐死亡 体征：生长发育迟缓、口唇、眼结膜和肢端发绀，杵状指趾、胸骨左缘第24肋间闻及级喷射性收缩期杂音，肺动脉瓣区第二音减弱或消失辅助检查：心电图：电轴右偏，右心室肥大、X线检查：肺血减少，呈“靴形心”、超声心动图：右室流出道、肺动脉瓣或肺动脉主干狭窄，右心室增大，室壁增厚，室间隔连续性中断。升主动脉骑跨于室间隔上方。心室水平右左分流的血流信号实验室检查：红细胞计数 、红细胞压积与血红蛋白，动脉血氧饱和度降低 ，血小板，凝血时间和凝血酶原时间手术适应症：1 反复缺氧发作、昏迷、抽搐，行急诊手术 2 肺动脉发育好，多主张1岁以内行一期矫治手术。 3 无症状或症状轻者，主张12岁时择期手术。 手术禁忌症：1 左室发育不全（左心室舒张末期容量指数30ml/m2） 2 左右肺动脉发育不良（肺动脉指数PAI1cm）囊泡状改变。肺顶部及肺上叶边缘多见，疱壁很薄，大小不一。 手术方法：肺大疱切除术 、电视胸腔镜行肺大疱切除术、肺叶切除术（如果切除肺大疱后已无正常肺组织，也可根据病人呼吸功能情况考虑作肺叶切除术）、肺大疱外引流术2 支气管扩张 概念：支气管壁及周围肺组织的炎症性破坏所造成。多发生在周围第三、四级支气管分支、下叶较上叶多见。 分类：圆柱状、囊状扩张、混合型 手术适应症：1 病变局限于一段、一叶或多段者，肺段或肺叶切除术2侵犯一侧多叶甚至全肺，对侧肺的功能良好者，多叶甚至全肺切除术3双侧病变，一侧病变显著，另侧病变轻微，估计痰或血主要来自病重的一侧，可作单侧肺段或肺叶切除术 手术禁忌症：1 一般情况差，心、肺、肝、肾功能不全，不能耐受手术2病变范围广泛，切除病肺后可能严重影响呼吸功能者3合并肺气肿，哮喘或肺源性心脏病者3 肺结核的外科治疗首要条件1 病情稳定，不再处于活动期；2外科治疗一个组成部分（同胸壁结核）；3全程、足量、联合抗结核病药物 ；4增强病人的抵抗力手术方法：肺切除术和胸廓成形术肺切除术1 适应症：肺结核空洞、结核性球形病灶、一侧或肺叶的毁损肺、结核性支气管狭窄或支气管扩张、反复或持续咯血、其他适应证 2 禁忌症；扩展或处于活动期，全身症状重一般情况和心肺代偿能力差临床检查及肺功能测定提示不能耐受手术（严重影响呼吸功能）其他脏器结核病，经过系统的抗结核治疗，病情仍在进展或恶化者 3 术后处理：抗结核治疗至少612个月、若肺切除后有残腔，而余肺内尚有残留病灶，宜考虑同期或分期加作胸廓成形术 4 并发症：支气管胸膜瘘、顽固性含气残腔、脓胸、结核播散 胸廓成形术1 概念;肋骨节段行骨膜下切除，使该部分胸壁下陷后靠近纵隔，并使其下面的肺得到萎陷，因而是一种萎陷疗法。 2 主要作用：使病肺松弛驰和压缩，减小该部呼吸运动幅度，从而使病肺得到休息；消灭空腔，促进愈合；减缓血液和淋巴回流，减少毒素吸收，同时使局部缺氧，不利于结核菌繁殖 3 适应症：上叶空洞，不能耐受肺切除术者。上叶空洞，但中下叶亦有结核病灶。一侧广泛肺结核灶，痰菌阳性，药物治疗无效，不能耐受全肺切除术。肺结核合并脓胸或支气管胸膜瘘，不能耐受肺切除者。 4 禁忌症：张力空洞、厚壁空洞以及位于中下叶或近纵隔处的空洞。结核性球形病灶或结核性支气管扩张。青少年病人，因本术式后可引起胸廓或脊柱明显畸形，应尽量避免施行。 4 肺癌 小细胞肺癌:一般起源于大支气管，大多为中心型肺癌，细胞形态与小淋巴细胞相似，形如燕麦穗粒，故又称为燕麦细胞癌。对放、化疗敏感，预后差。 手术适应症：非小细胞肺癌病灶较小，局限在支气管和肺内尚未发现远处转移病人的全身情况较好，心肺功能可以耐受者手术治疗结果：非小细胞肺癌，T1或T2N0M0病例经手术治疗后，报告其5年生存率可达70%以上 手术禁忌症：远处转移（即M1病例）心、肺、肝、肾功能不全，全身情况差的病人广泛肺门、纵隔淋巴结转移，严重侵犯周围器官及组织，估计切除困难者胸外淋巴结转移良性肿瘤：错构瘤、软骨瘤、纤维瘤、平滑肌瘤、血管瘤、脂肪瘤四、胸壁胸膜疾病-漏斗胸、鸡胸、非特异性肋软骨炎、胸壁结核、胸壁肿瘤、脓胸1、漏斗胸-胸骨连同肋骨向内向后凹陷，呈舟状或漏斗状。较常见。胸骨体剑突交界处凹陷最深。 手术治疗肋骨抬高式、胸骨反转式（无蒂式或带血管蒂式）2、鸡胸胸骨向前凸起的一种畸形。分型：I型手可抓、II型类漏斗 手术治疗胸骨反转术、胸骨沉降术3、非特异性肋软骨炎-一般认为非特异性肋软骨炎（即Tietze病）是一种非化脓性肋软骨肿大。女性发病略多。多位于第24肋软骨，单侧较多。4、胸壁肿瘤：一般是指胸廓深部软组织、肌、骨骼的肿瘤。 骨骼良性肿瘤有骨纤维瘤、骨瘤、软骨瘤、骨软骨瘤等恶性肿瘤则多为各种肉瘤，其中软骨肉瘤约占30%40%。有神经类肿瘤、脂肪瘤、纤维瘤、血管瘤及各类肉瘤等转移性胸壁肿瘤系自他处恶性肿瘤转移来，以转移至肋骨最为多见 5、脓胸： 脓性渗出液积聚于胸膜腔内的化脓性感染。致病菌以肺炎球菌、链球菌多见致病菌进入胸膜腔的途径有：直接侵入，或外伤、手术污染胸膜腔；淋巴途径，通过淋巴管侵犯胸膜腔；血源性播散。病理发展过程：渗出期、纤维化脓期、机化期。急性脓胸治疗：有效抗生素；彻底排净脓液，使肺早日复张；控制原发感染，全身支持治疗，胸膜腔闭式引流术。 慢性脓胸：特征是脏、壁胸膜纤维性增厚。由于脓腔壁坚厚，肺不能膨胀，脓腔不能缩小，感染也不能控制。外科治疗：改进引流胸膜纤维板剥除术胸廓成形术胸膜肺切除术五、胸外伤分类：性质:钝性伤和穿透伤；与外界沟通:开放性、闭合性胸部外伤-肋骨骨折、气胸、血胸、心脏损伤院前急救处理：维持呼吸通畅、给氧，控制外出血、补充血容量，镇痛、固定长骨骨折，保护脊柱（尤其是颈椎）并迅速转运；威胁生命的严重胸外伤需在现场施行特殊急救处理。院内急诊开胸探查手术：胸膜腔内进行性出血、心脏大血管损伤、严重肺裂伤或气管、支气管损伤、食管破裂、胸腹联合伤、胸壁大块缺损、胸内存留较大的异物急诊室开胸探查手术指征：穿透性胸外伤重度休克者、穿透性胸外伤濒死者，且高度怀疑存在急性心脏压塞。 手术方法：气管插管下经前外侧开胸切口进行 手术抢救成功的关键是迅速缓解心脏压塞、控制出血快速补充血容量和及时收回胸腔或心包内失血1、肋骨骨折治疗原则：有效镇痛、清理呼吸道分泌物、固定胸廓和防治并发症连枷胸（flail chest）：肋骨骨折将使局部胸壁失去完整肋骨支撑而软化，出现反常呼吸运动，即吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外突，又称为连枷胸（flail chest）2、气胸胸膜腔内积气。分类：闭合性气胸胸内压1.0L为大量。电视胸腔镜新手段。分类：凝固性血胸情况稳定后尽早手术。感染性血胸（100/1）-改善胸腔引流、尽早清楚感染性积血。进行性血胸（引流量200ml，持续3小时，迅速凝固）-及时开胸迟发性血胸胸腔穿刺或闭式胸腔引流。4、心脏损伤。分类：钝性损伤、穿透性损伤、医源性损伤。Becks triad：贝克三联征，穿透性心脏损伤致伤物和致伤动能较小时，心包与心脏裂口较小，心包裂口易被血凝块阻塞而引流不畅，导致心脏压塞，表现为静脉压升高、颈静脉怒张、心音遥远、心搏微弱，脉压小、动脉压降低。手术治疗：已有心脏压塞或失血性休克：急诊室开胸手术、气管插管全身麻醉、前外侧开胸，切开心包，控制出血，迅速补充血容量、带针缝线修补心脏裂口合并症：室间隔穿破、瓣膜腱索乳头肌损伤、胸腹联合伤、膈肌损伤胸腹联合伤（thoracoabdominal injuries）：同时伤及胸腹腔内脏和膈肌，致伤口位于胸部，称为胸腹联合伤。伤口位于腹部，则为腹胸联合伤（abdominothoracic injuries）。六、主动脉瘤概念：由于各种疾病造成主动脉壁正常结构的损害，尤其是承受压力和维持大动脉功能的弹力纤维层的破坏和变弱，主动脉在血流压力的作用下发生局限性或节段性扩张及膨大，即形成主动脉瘤。最严重的并发症是破裂导致的死亡。典型的临床表现：压迫症状和急性锐痛。诊断方法：大血管MRI和CT分类：真性动脉瘤：全层瘤变和扩大；假性动脉瘤：少见，瘤壁非全层，仅有内膜面覆盖的纤维结缔组织；夹层动脉瘤(主动脉夹层)：内膜破裂中层血肿远端延伸 治疗：药物：降压、有效镇痛镇静介入：腔内带膜支架，封闭内膜破口、腔内血管成形手术：动脉瘤切除人工血管替换术。原则：切除病变部分主动脉、修复剥离内膜、人工血管替换、根据病变位置不同选择不同术式七、食管疾病1、贲门失迟缓症吞钡餐见食管扩张，食管蠕动减弱，食管末端狭窄成鸟嘴状，狭窄部粘膜光滑。2、损伤性食管狭窄多为化学食管性损伤强碱溶解蛋白、脂肪皂化、吸收水分损伤严重。强酸蛋白凝固性坏死食管腐蚀伤分三度：I粘膜下层II肌层III全层3、食管癌多为鳞状上皮癌，中胸段最多。中晚期食管癌的大体分为:髓质型（巨块型）；蕈伞型；溃疡型；缩窄型腔内型临床表现 早期症状有：吞咽时胸骨后出现烧灼感，或针刺样轻微疼痛、食滞留感，或有异物贴附在食管壁上的感觉、轻度梗噎感、少见的还有胸骨后闷胀，咽部干燥发紧等