优化理赔作业流程管理办法.doc

优化理赔作业流程管理办法2011年，我省全面实现了理赔业务省级集中处理工作。此工作开展近两年来，理赔服务水平大力提升，业务风险得到有效防控，理赔质量显著提高。随着公司业务发展，业管条线支持力度加强，为打造专业化、规范化、标准化的理赔作业流程，并在结合基层公司意见的基础上特制定本办法。理赔作业流程是公司按照法律规定和保险合同的约定，以统一、标准化的作业方式处理客户的理赔申请，履行保险合同义务的业务处理流程。经过梳理，现将业务管理中心理赔部划分为四个工作组。具体如下：一、理赔业务初审组（一）工作要点 1、接收并全面审核全省理赔申请资料的完整性、真实性和合理性。2、对是否属于保险责任进行判断。3、对不予爱理的理赔申请予以资料返回及说明，并根据资料提交人要求出具不予受理通知书。4、对出险事故无法明确或达到提调标准的案件，应在系统中予以立案，录入调查要点并发出理赔调查通知书后移交理算人员。5、核实所有保险金权益人身份及受益份额，确保所有权益人主张权益。6、对索赔资料完整且无需调查的案件移交理算人员。（二）工作组成员及工作范围1、王方方：负责西宁市区理赔申请资料的初审工作。2、李婷：负责县支区域理赔申请资料的初审工作。二、理赔业务调查组（一）工作要点1、以理赔调查通知书中提调要点为基本调查方向展开相应调查及证据搜集。2、对调查过程中发现的新疑点进行跟进调查。3、提交理赔调查报告并将案件移交理算人员。（二）工作组成员及工作范围1、安顺青：负责西宁市区域内理赔案件调查。2、苏辉邦：负责西宁市区域内理赔案件调查。3、各支公司调查人员：所属区域内理赔案件调查。三、理赔业务理算组（一）工作要点1、对直接移交至理算岗的案件进行立案、理算并出具处理意见。2、对发出理赔调查通知书的案件进行跟进，待调查完成后，审核理赔调查报告是否符合理赔调查通知书要求，若报告不符合上述要求或发现新的疑点，再次提起调查；对符合要求的案件进行责任认定并进入理算，出具处理意见。3、对无法确定不如实告知事项是否影响投保时核保结论的调查案件，待调查完成后，向核保部门进行理赔咨询。4、对于需要提交重大疑难案件审议委员会的案件，进行资料撰写及搜集工作。5、将理算完成案件移交审批人员。（二）工作组成员及工作范围1、庞玲玲：负责共和、同德、贵德、兴海、贵南、门源、祁连、海晏、刚察、同仁、尖扎、德令哈、乌兰、油田及部分西宁市区案件的理算工作。2、张兆玲：负责互助、民和、大通、湟中、湟源及部分西宁市区案件的理算工作。3、韩倩倩：负责格尔木、都兰、平安、乐都、化隆、循化及部分西宁市区案件的理算工作。四、理赔业务审批组（一）工作要点1、确认处理决定是否符合保险条款约定及公司理赔政策。2、确定证据引用、操作流程和相关单证内容是否符合保险合同有关条款的规定。3、判断案件是否需要提起调查，及时提起并确认调查结果。4、出具完整、明确的最终审批意见；对于非约定给付案件，应详细陈述处理依据。（二）工作组成员及工作范围1、张波兴：全省给付金额10万元以上案件的审批工作。2、刘香兰：全省给付金额5万元至10万元案件的审批工作。3、聂煜梨：全省给付金额2000元至5万元案件的审批工作。4李婷：全省给付金额2000元以下案件的审批工作。随着市场竞争的日趋激烈和新保险法的实施，理赔管理和服务必须有与之相适应的新思维和新模式。为