第二章 第四节狂犬病.ppt

狂犬病病人的护理 rabies 概述 狂犬病又名恐水症 hydrophobia 是由狂犬病毒所致 以侵犯中枢神经系统为主的急性人畜共患传染病 人狂犬病通常由病兽以咬伤方式传给人 临床表现为特有的极度兴奋 恐水 恐声 怕风 恐惧不安 咽肌痉挛 进行性瘫痪等 病死率100 病原学 狂犬病病毒属弹状病毒科的狂犬病毒属 大小为140 180nm 75 80nm 其核酸为单股负链RNA 狂犬病毒具有两种主要抗原 一种为病毒外膜上的糖蛋白抗原 构成病毒表面的纤突 能与乙酰胆碱受体结合使病毒具有神经毒性 并使体内产生中和抗体及血凝抑制抗体 中和抗体具有保护作用 另一种为内层的核蛋白抗原是诱导狂犬病细胞免疫的主要成分 可使体内产生补体结合抗体和沉淀素 无保护作用 病毒的抵抗力 病毒不耐高温 60 数分钟死亡对酸 碱 福尔马林等消毒药敏感能被日光 紫外线 超声波 70 酒精 浓肥皂水 1 2 灭活在50 甘油生理盐水中 于4 下可保存数月在冰冻状态下 可长期保存病毒 发病机制 局部组织内繁殖期 侵入中枢神经期 向各器官扩散期 病毒自咬伤部位侵入后 于伤口的横纹肌肌梭感受器神经纤维处聚集繁殖 以后再侵入附近的末梢神经 病毒沿周围神经的轴索浆向心性扩散 其速度约每小时3mm 到达背根神经节后 病毒即在其内大量繁殖 然后侵入脊髓和整个中枢神经系统 主要侵犯脑和小脑等处的神经元 病毒自中枢神经系统向周围神经离心性扩散 侵入各组织与器官 其中尤以唾液神经核 舌咽神经核和舌下神经核受损 病理改变 主要为急性弥漫性脑脊髓炎 主要为急性弥漫性脑脊髓炎 尤以与咬伤部位相当的背根节及脊髓段 大脑的海马以及延髓 脑桥 小脑等处为重 脑膜通常无病变 脑实质呈充血 水肿及微小出血 镜下可见非特异性变性和炎症改变 如神经细胞空泡形成 透明变性和染色质分解 血管周围单核细胞浸润等 具诊断价值的嗜酸性包涵体 称为内基小体 Negribody 具特征性的病变是嗜酸性包涵体 称Negribody 具有诊断意义 流行病学 带狂犬病毒的动物是本病的传染原 家畜中以犬为主 其次为猫 猪和牛 马等 我国狂犬病的主要传染源是病犬 一些貌似健康的犬的唾液中可带病毒 带毒率可达22 4 也能传播狂犬病 传染源 流行病学 病毒主要通过咬伤传播 也可由带病毒犬的唾液 经各种伤口侵入 少数可在宰杀病犬 剥皮 切割等过程中被感染 传播途径 流行病学 人群普遍易感 人被犬咬伤后的发生率为15 30 若及时处理 发病率可降为0 15 易感人群 流行病学 被病兽咬伤后是否发病与下列因素有关 咬伤部位 咬伤的严重性 局部处理情况 衣着厚受染机会少 及时 全程 足量注射狂犬疫苗 被咬者免疫功能 流行特征 狂犬病有特别明显的流行链锁 往往是一个接一个地发生 为散发性 本病一年四季均可发生 以春 夏季发病率为高 患者以青少年为多 但一旦机体获得免疫则终身保护 临床表现 潜伏期长短不一 5日至10年或更长 一般l 3个月 病程 6日典型临床经过分为3期 临床表现 前驱期常有感冒症状 低热 倦怠 头痛 恶心 全身不适继而兴奋状态 恐惧不安 烦躁失眠 对声 光 风等刺激敏感而有咽喉部紧缩感 在愈合的伤口及其神经支配区有痒 痛 麻及蚁走等异样感觉 是最有价值的早期症状 本期持续2 4天 临床表现 兴奋期表现为高度兴奋 突出表现为极度恐怖表情 恐水 怕风 恐水为本病的特征 典型患者虽渴极而不敢饮 见水 闻流水声 饮水 或仅提及饮水时均可引起咽喉肌严重痉挛 外界多种刺激如风 光 声也可引起咽肌痉挛 常因声带痉挛伴声嘶 说话吐词不清 严重发作时可出现全身肌肉阵发性抽搐 因呼吸肌痉挛致呼吸困难和发绀 本期持续1 3天 临床表现 体温常升高 38 40 患者交感神经功能常呈亢进 表现为大量流涎 乱吐唾液 大汗淋漓 心率加快 血压上升 病人神志多清晰 可出现精神失常 幻视幻听等 临床表现 麻痹期患者肌肉痉挛停止 进入全身弛缓性瘫痪 由安静进入昏迷状态 最后因呼吸 循环衰竭死亡 该期持续时间较短 本期一般6 18小时 临床表现 本病全病程一般不超过6天 麻痹型 静型 狂犬病少见 以脊髓或延髓受损为主 无兴奋期及恐水现象 常见高热 头痛 呕吐 腱反射消失 肢体软弱无力 共济失调和大 小便失禁 最终因瘫痪死亡 吸血蝙蝠啮咬所致的狂犬病常属此型 辅助检查 血 尿常规及脑脊液白细胞轻至中度升高 尿常规检查可发现轻度蛋白尿 偶有透明管型 脑脊液压力可稍增高 细胞数稍增多 糖及氯化物正常 病毒分离有活检与尸检二个途径 前者从唾液腺 脑活检 脑脊液及尿沉渣等均可分离出病毒 以脑组织阳性率最高 尸检时 咬伤局部 心包 肾上腺 胰 肝等均可获阳性培养 辅助检查 动物接种和内格里小体检查均于死后进行 将10 脑组织悬液接种于2 3周龄乳鼠脑内 阳性者小鼠于6 8日内出现震颤 竖毛 尾强直 麻痹等现象 10 15日内因衰竭而死亡 小鼠脑内可发现内基氏小体 以死者脑组织或咬人动物脑组织作病理切片或压片 用Seller染色法及直接免疫荧光法检查内基氏小体 阳性率约70 诊断 流行病学史有病犬或病兽咬伤或抓伤史 临床表现典型症状如恐水 怕风 咽喉痉挛 或怕光 怕声 多汗 流涎和咬伤处出现麻木 感觉异常等即可作出临床诊断 确诊有赖于病毒抗原 病毒核酸 尸检脑组织中的内基小体或病毒分离等实验室检查 治疗 发病后以对症综合治疗为主 单室严格隔离病人 防止唾液污染 尽量保持病人安静 减少光 风 声等刺激 狂躁时用镇静剂 加强监护治疗 包括给氧 必要时气管切开 纠正酸中毒 维持水电解质平衡 有心动过速 心律失常 高血压等可用强心剂 有脑水肿时给予脱水剂 治疗 临床曾应用多种药物如 干扰素 阿糖腺苷 转移因子和大剂量人抗狂犬病 预防 管理传染源以犬的管理为主 已有50多个国家和地区采取捕杀野犬 管理和免疫家犬和对进口动物检疫等措施 已达到消灭或基本消灭了人狂犬病 病死动物应予焚毁或深埋处理 伤口处理应尽快用20 肥皂水或0 1 新洁尔灭反复冲洗至少半小时 力求去除狗涎 挤出污血 冲洗后用70 酒精擦洗及浓碘酒反复涂拭伤口一般不予缝合或包扎 以便排血引流 如有抗狂犬病免疫球蛋白或免疫血清 则应在伤口底部和周围行局部浸润注射 尚要注意预防破伤风及细菌感染 预防接种 疫苗接种 暴露后预防 凡被犬咬伤者 或被其它可疑动物咬伤 抓伤者 或医务人员的皮肤破损处被狂犬病病人唾液玷污时均需作暴露后预防接种 暴露前预防 用于高危人群 即兽医 山洞探险者 从事狂犬病毒研究的实验人员和动物管理人员 目前主要使用安全有效的人工精制疫苗 预防接种 接种对象为 被狼 狐等野兽所咬者 被发病随后死亡 包括观察期内 或下落不明的犬 猫所咬者 为已被击毙和脑组织已腐败的动物所咬者 皮肤伤口为狂犬唾液沾污者 伤口在头 颈处 或伤口较大而深者 如咬人动物 指非流行区而言 5日后仍安危无恙 注射即可中止 医务人员的皮肤破损处为狂犬病病人沾污者等 预防注射方法暴露前预防 接种3次 每次2ml 肌注 于0 7 21日进行 2 3年加强注射一次暴露后预防 共接种5次 每次2ml 肌注 于0 3 7 14和30日完成 如严重咬伤 可全程注射7 10针 即0 3 7日每日2支 随后于14 30 60 90日各注射一针 免疫球蛋白注射 人抗狂犬病毒免疫球蛋白 HRIG 用量为201U kg 马抗狂犬病毒免疫血清 简称马抗血清 为401U kg 预防 病人 接触者及环境管理 1 报告 任何医疗单位发现病人及可疑病人时 6小时内电话报告疾病预防控制中心 同时进行疫情网络直报 其他人员发现疫情时 及时向附近的疾病预防控制机构或者医疗机构报告 预防 2 病人转运 立即转运至传染病医院治疗 转运过程中避免病人唾液污染护送者的伤口 粘膜等部位 若病人有狂躁症状 先镇静治疗后再运送 3 隔离 病人必须单间隔离治疗 并严密看护 预防 4 消毒 伤人动物和狂犬病人的分泌物 排泄物 污染的食物等应用含氯制剂消毒 病人衣物 食具等可用煮沸或曝晒消毒 5 检疫 伤人动物的其他致伤者 或被狂犬病人唾液污染粘膜或致伤的人员 在进行暴露后预防性治疗的同时 应医学观察 预防 6 接触者预防 对狂犬病病人的密切接触者应接种狂犬疫苗 有致伤暴露时 必须采取暴露后预防性治疗措施 7 传染来源调查 疾病控制部门应24小时内赴现场调查 追查伤人动物的来源及其造成的其他动物和其他人员致伤情况 收集病人的流行病学和临床资料 并查明患者自致伤以后的所有密切接触者情况 预防 医护人员防护从事狂犬病治疗或护理的医务人员应进行狂犬疫苗的暴露前预防注射 如有暴露 需进行暴露后预防性治疗 工作中应做好穿隔离衣 戴口罩和帽等防护措施 预防 流行时措施一旦发生狂犬病病例 应对疫区内伤人动物 患病疯动物或可疑疯动物进行扑杀 动物尸体经消毒后予以焚毁或深埋处理 对伤人动物和病人的分泌物 排泄物及其污染的用具等