周宇棋-支气管肺炎doc.doc

施 秉 县 人 民 医 院病 历 续 页姓名 周宇棋 科别 儿科 床号8床 住院号1207064住 院 病 历姓名：周宇棋 职业：儿童性别：男 地址：施秉县石桥 年龄：1岁3月 病史叙述者 患者家属婚姻：未婚 可靠程度：可靠民族：汉族 入院日期：2012年07月03日10：20籍贯：贵州 记录日期：2012年07月03日10：40 病 史主诉 反复发热7天，咳嗽2天。现病史 7天前受凉后出现发热，体温具体不详，食欲减退，无发热、抽搐。无咯血、气促。无流涕。无恶心、呕吐。无腹痛、腹泻等症状。在当地卫生室输液治疗，具体用药不详，经输液后体温降至正常后又反复发热。7天来反复发热，在当地卫生室间断治疗，效果不佳。2天前患者出现阵发性咳嗽，咳痰，痰易咳出。为求进一步治疗，今求诊我院。作胸片示 支气管炎；门诊以“支气管炎”收入我科。患病精神、睡眠尚可，饮食较差，大、小便正常，近期体重无明显下降。既往史 否认“伤寒、痢疾”等传染病及传染病接触史。无手术史及外伤史，无药物及食物过敏史，否认输血及血液制品输注史。预防接种史不详。个人史 孕1产1，足月顺产，新法接生，无产伤及窒息史，母乳喂养，4月添加辅食，体格及智力发育同同龄儿，全程计划免疫接种。家族史 家庭成员均体健。否认遗传病史。体 格 检 查 体温 37.0 脉搏132次分 呼吸28次分 体重9Kg 发育正常，营养中等，神志清楚，精神萎靡。皮肤粘膜无紫绀，无黄染、皮疹、瘀斑、瘀点及出血点，未见肝掌及蜘蛛痣。浅表淋巴结无肿大。头颅五官无畸形，前囟未闭、无凹陷。球结膜无充血水肿，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径3毫米，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓性分泌物，乳突区无压痛，听力粗测基本正常。鼻腔通畅，副鼻窦区无压痛。口唇无发绀，牙龈无溢血溢脓，咽充血，扁桃体不肿大，未见脓性分泌物。颈软，对称，颈动脉搏动正常，颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺不大，气管居中。胸廓对称，肋间隙无增宽，双侧呼吸运动度正常，触诊双侧语颤一致，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感，双肺叩呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及湿罗音。心前区无隆起，心界正常，心率132次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音及心包摩擦音。腹平坦，未见胃型、肠型及肠蠕动波。腹软，无压痛、反跳痛，叩呈鼓音，肝脾肋下未扪及，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。肛门及外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，活动自如，棘突无压痛及叩击痛，无杵状指（趾），双下肢无水肿。双侧膝反射及跟腱反射正常，双侧霍夫曼征、巴彬斯基征、克匿格征、布鲁金斯基征均阴性。辅 助 检 查胸片示 支气管炎；血常规示 WBC7.0x109/L Hb90g/L 入院诊断：1、支气管炎 2、贫血原因 /袁其章 病 程 记 录2012-07-03 11：30 首次病程记录周宇棋，男性，1岁3月，因“反复发热7天，咳嗽2天。”于2012年07月03日入院，其病例特点如下：1、患儿女性，起病急。2、反复发热7天，咳嗽2天。7天前受凉后出现发热，体温具体不详，食欲减退， 7天来反复发热，在当地卫生室间断治疗，效果不佳。2天前患者出现阵发性咳嗽，咳痰，痰易咳出。3、查体：体温 37.0，脉搏132次分，呼吸28次分，体重9Kg，神清，咽充血，扁桃体不肿大，未见脓性分泌物。双肺叩呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及湿罗音。心腹无特殊。4、胸片示 支气管炎；血常规示 WBC7.0x109/L Hb90g/L初步诊断1：支气管炎诊断依据：1、患儿女性，起病急。2、反复发热7天，咳嗽2天。3、查体：双肺叩呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及湿罗音。4、胸片示 支气管炎诊断2：贫血原因依据：血常规示 WBC7.0x109/L Hb90g/L鉴别诊断：肺结核 有咳嗽、咳痰、潮热、盗汗、纳差等中毒症状。胸片可排除，故不考虑。诊疗计划：1、积极完善相关辅助检查；2、患者咳嗽。胸片示 支气管炎；诊断支气管炎。考虑革兰阴性菌感染，多为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌感染。故用阿洛西林抗感染；3、抗病毒、平喘对症支持治疗；4、请上级医师查房，进一步指导诊疗方案。/袁其章2012-05-04 09：00 欧阳业凡主治医师查房记录今日随欧阳业凡主治医师查房，分析指示如下：一、病史特点如下：1、患儿男性，起病急。2、咳嗽3天、发热2天。3、查体：生命征平稳，神清，咽充血，扁桃体不肿大，未见脓性分泌物。双肺叩呈清音，双肺呼吸音粗，可闻及少许湿罗音。心腹无特殊。4、胸片示 支气管炎。二、诊断：支气管炎诊断分析：1、患儿男性，起病急。2、咳嗽3天、发热2天。3、查体：咽充血。双肺叩呈清音，双肺呼吸音粗，可闻及少许湿罗音。4、胸片示 支气管炎。三、鉴别诊断 支气管肺炎 以咳嗽、咳痰为主。体查：双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音。胸片可鉴别四、下一步治疗：1、治疗后复查x片；2、患者咳嗽，发热。体查：咽充血，双肺呼吸音粗，可闻及少许湿罗音。胸片示 支气管炎；诊断支气管炎。考虑革兰阴性菌感染，故用阿洛西林抗感染；3、抗病毒、对症、支持治疗。/袁其章2012-05-04 11：30经过治疗患儿咳嗽、咳痰好转。无寒战、发热，大小便无异常。一般情况好。查体：生命征平稳，神清，咽充血，扁桃体不肿大，未见脓点附着于扁桃体上。双肺呼吸音粗，可闻及少许湿罗音。心腹无特殊。经上级医师欧阳业凡主治查看后指示：诊断：支气管炎。诊断明确。今继予同前治疗，继观。/袁其章2012-05-05 08：30今日查房，患儿仍咳嗽、咳痰，但明显好转。无寒战、发热。无恶心、呕吐。无腹胀、腹泻。小便无异常。一般情况好。查体：生命征平稳，神清，咽不充血，扁桃体不肿大，未见脓性分泌物。双肺呼吸音粗，双肺可闻及大量湿罗音。血常规无异常，大小便常规无异常。今予同前治疗，继观。/袁其章2012-05-07 08：30今日查房，患儿无咳嗽、咳痰。无寒战、发热。无恶心、呕吐。无腹胀、腹泻。小便无异常。一般情况好。查体：生命征平稳，神清，咽不充血，扁桃体不肿大，未见脓性分泌物。双肺呼吸音清，双肺未闻及湿罗音，心腹无特殊。家属要求出院。经上级医师查看后准予出院，并嘱：增强体质，避免受凉，随诊。/袁其章2012-05-07 出院记录龙成兴，男性，5月，因“咳嗽3天、发热2天。”于2012年05月03日入院，2012年05月07日出院，共住院4天。初步诊断：支气管炎入院情况：咳嗽3天、发热2天。3天前受凉后出现阵发性咳嗽，咳痰，痰易咳出。未予重视。2天前患儿出现发热，具体体温不详。查体：体温 36.6 脉搏136次分 呼吸29次分 体重6.5Kg，神清，咽充血，扁桃体不肿大，未见脓性分泌物。双肺叩呈清音，双肺呼吸音粗，可闻及少许湿罗音。心腹无特殊。胸片示 支气管炎治疗经过：入院后予阿洛西林抗感染；抗病毒、对症、支持治疗。患儿病情好转，患儿家属要求出院，请示上级医师后，同意今日出院。出院时情况：患儿无咳嗽、咳痰。无寒战、发热。无腹胀、腹泻。小便无异常。一般情况好。查体：生命征平稳，神清，咽不充血，扁桃体不肿大，未见脓性分泌物。双肺呼吸音粗，双肺未闻及干、湿罗音。出院诊断:支气管炎出院医嘱: 1、增强体质，避免受凉；2、随诊。/袁其章 出 院 小 结龙成兴，男性，5月，因“咳嗽3天、发热2天。”于2012年05月03日入院，2012年05月07日出院，共住院4天。初步诊断：支气管炎入院情况：咳嗽3天、发热2天。3天前受凉后出现阵发性咳嗽，咳痰，痰易咳出。未予重视。2天前患儿出现发热，具体体温不详。查体：体温 36.6 脉搏136次分 呼吸29次分 体重6.5Kg，神清，咽充血，扁桃体不肿大，未见脓性分泌物。双肺叩呈清音，双肺呼吸音粗，可闻及少许湿罗音。心腹无特殊。胸片示 支气管炎治疗经过：入院后予阿洛西林抗感染；抗病毒