美国听力学会儿童听力筛查指南_杨琨.pdf

儿童听力筛查 美国听力学会儿童听力筛查指南 杨琨 杨希林 王燕 徐勇 译 蒋涛 孙建军 审校 中图分类号 文献标识码 文章编号 委员及编著者 主席 听力学咨询 成员 学区 史普林维尔 犹他州 县公立学校 亚特兰大 佐 治亚州 东斯特劳斯堡大学 东斯特劳斯堡 宾夕法尼亚州 阿肯色州儿童医院 小岩城 阿肯色州 樱桃溪学校 樱桃溪村 科罗拉多州 樱桃溪学校 樱桃溪村 科罗拉多州 咨询顾问 田纳 西大学健康科学中心 明尼苏达大学 明尼阿波里斯市 明尼苏达州 咨询顾问 雅典镇 佐治亚州 橘县公立学校 奥兰多市 弗 罗里达 编著者 北科罗拉多大学 亚特兰大 佐治 亚州 弗罗里达大学 高立德大学 华盛顿特区 波士顿东北大学 学区 洛弗兰德镇 科罗拉多州 伊利诺伊州公共卫生部 行政摘要 美国听力学会支持采用循证听力学筛查方法对幼儿和 学龄儿童进行听力筛查 听力损失是出生时可发现的最常 见的发育障碍 由于发病晚 诊断晚及获得性听力损失 听力 损失的发病率在整个学龄儿童中呈增加趋势 儿童听力筛 查不足 缺乏适当的儿童听力损失治疗 不仅对经济产生深 远的影响 对儿童教育 认知和社会发展也具有潜在影响 早期检测新发听力损失的目的是 使儿童 最大程度感知言 语及由此获得语言技能 筛查出新发单耳或双耳听力损失 随后转诊诊治是将不良效应降低到最小的第一步 如果将 听力损失影响降到最小 在大规模听力筛查后 需要和教育 人员沟通 监测慢性或波动性听力损失 开展预防听力损失 武汉大学人民医院耳鼻咽喉头颈外科 武汉 四川 微迪听力语言实验室 海军总医院耳鼻咽喉科 宣教活动 事关重要 听力筛查推荐要点 请参看 指南 全文 全面了解推荐建议 需要指出的 是 以下指南仅适用于学校的最低标准 鼓励学校人力资源 允许时 应采取更严格的复筛和转诊流程 纯音筛查 每日筛查之前对筛查听力计行生物学校 准 纯音筛查应用于三岁和三岁以上儿童 按出生和发育 年龄 采用 的 和 的扫频 纯音测听 若儿童无反应时 可以多次给声 但不超过 次 仅在符合测试的声学环境内实施听力筛查 任一耳 对任一频率无反应视为未通过筛查 立即实施复筛 对 小儿人群 即学龄前 幼儿园和一年级小儿 进行纯音筛查 时 需行鼓室声导抗筛查 如需开展听力损失预防教育时 可进行高频听力损失筛查 听力筛查最低学龄 幼儿园前 幼儿园 和 年级以及 或 年级 核心主题 关键是如何实施 指南 正好提出了一 整套可实施的方案 国人可以根据中国国情逐步引 用和改善 最终形成中国自己的儿童听力筛查标准 参考文献 收稿 本文编辑 周涛 听力学及言语疾病杂志 年第 卷第 期 鼓室声导抗筛查 每日校准鼓室声导抗仪 对于没 有通过纯音或耳声发射筛查的小儿 必须接受第二阶段的鼓 室声导抗筛查 使用特定鼓室声导抗筛查和转诊标准 鼓室导抗宽度是转诊标准 如果缺乏鼓室导抗宽度 应 将 静态顺应性作为标准 筛查未通过的最终标 准是负压大于 不过此标准不合适单独 用于转诊 鼓室声导抗筛查可针对小儿人群使用 根据 纯音或 及鼓室声导抗复筛结果告知下一步措施 复筛 鼓室声导抗复筛须按下面时间进行 纯音复筛 没有通过 周后没有通过纯音筛查或 筛查和鼓 室声导抗的儿童 对于仅没有通过纯音筛查的儿童 无须 等待 应立即实施第二阶段筛查 仅适用于发育能力无法接受纯音筛查的学龄 前和学龄儿童 能力级 岁 每日校准 测试仪 初始级维持在 仔细选择 或 截止值 设备默认设置可能不合适 应用 的筛查项目须有经验丰富的听力师参与 没有通过 筛查儿童须接受鼓室声导抗筛查 不推荐声反射测试 反射测量和采用言语材料的听力筛查 目录 略 简介 背景和基本概念 听力损失是在出生时表现出的最常 见的发育异常 在 个月以前发现听力损失 并结合有效的早期干预服务 能使语言发育期正常或趋近正 常 适龄的语言发育和读写能力需要早期 持续关注 为 了防止听力损失对技能发育和融入社会的影响 首先需要发 现儿童听力损失 本指南将全面评述儿童听力筛查发展现 状 并推荐基于循证方法制定的学前和学龄儿童听力筛查流 程 制定听力筛查指南的必要性 人们习惯认为儿童日常 行为能可靠地表现出其听力损失 其实对父母问卷调查的几 项研究结果已经证明这是有误的 婴 幼 儿 听 力 委 员 会 已经指出迟发性逐渐加重的听力损失的十项高危因 素 证据显示 患有影响学习的听力损失的 岁儿童中 其 实 是通过了新生儿听力筛查的 据估计 到学龄时 个儿童中大约有 的儿童患有可测出的单耳或 双耳永久性听力损失 美国儿科学会在其 儿童保健预防措施建议 一书中 支 持从婴儿期 儿童中期到青少年期开展听力筛查 所有的新生儿将根据 年婴儿听力联合委员会立场报告 实施 筛查 并对正常儿童在 及 岁期间随访时行听力 筛查 儿童保健在为儿童提供优质保健服务中起到重要作 用 然而许多儿童的随访远低于 建议 即便当儿童接受正常随访时 儿科医生并不复查听力 未通 过听力 筛 查 儿 童 的 转 诊 率 不 超 过 美国听力学会 坚信那些尚未发现的听力损失儿 童 和 或患持续性或复发中耳疾病的儿童终究会被发现 应 该接受合适的听力学或医学干预 美国言语 听力学会 颁布的 听力筛查指南 赞同以筛查出有 听力损失高风险的学龄儿童作为筛查预期结果 这些听力损 失可能对教育 健康 发育或交流产生负面影响 最后 评估听力筛查项目的可行性 必要性 有效性和适 当性的标准是基于世界卫生组织 的十项原则 这些 原则是作为推荐或早期发现明显的健康问题的基础 表 听力损失及其潜在后果毫无争议 地符合这些标准 属于筛查范畴的健康问题 表 评估筛查项目适当性的十项原则 所涉问题必须是重要的健康问题 已发现的疾病的治疗方式必须为患者所接受 应该有疾病诊治机构 应具备可识别的潜伏期或早期症状的阶段 应该有合适的测试或检查 测试应为人群所能接受 应充分认识疾病的自然进程 包括从潜伏期到明确的病变发展 应该有得到公认的治疗患者的规则 发现病例的费用成本 包括诊断和确诊患者的治疗 应该和医疗费用整体平衡一致 病例的发现应该是一持续过程 而非 一次性 项目 儿童听力损失的患病率 在美国 先天性儿童听力损 失发病率为每年的 个婴儿中有 个 或美国每年出 生的婴儿 中 大 约 有 名 患 有 不 同 程 度 的 听 力 损 失 最新信息显 示 当前患病率是每 个中有 个 美国疾控中心 早期听力检测和干预项目 已成为美国健康标准 美国出生婴儿都接受听力筛查 由于州政府记录有问 题 导致 听筛转诊婴儿的听力诊断结果缺失 超过 未通过听力筛查的婴儿被确诊有听力损失 却没 有任何接受干预服务的记录 美国疾控中心 并非所 有儿童的听力损失在早期通过 发现 主要有以下影响 因素 婴幼儿普遍听力筛查项目 采用的筛查仪主 要用于发现 或更严重的听力损失 并非所有未 通过新生儿听力筛查的婴儿都接受了必要的诊断服务 不能发现迟发的 获得性的或许多进行性的听力损失 婴儿听力学会 报道 年 新生儿听力筛查无法检测出 出生后迟发的永久性听力损失 发病率对比显示 学 龄儿童的听力损失发病率明显高于新生儿时期发病率 英国 发病率研究表明 新生儿听力筛查发现的每 个双耳永久 性听力损失大于 的患儿中 个患儿的听力损 失在 岁前会继续加重 名在 校学生听力筛查结果显示 需要处理 包括给父母建 议 咨询服务 观察等待 药物及手术干预 以及佩戴助听器 在筛查儿童中 是新发现的听力损失 美国疾病控制和预防中心 授权 自 年以来 开展全国健康和营养调查 提供美国最新的关于疾病和残疾 人数 分布和影响结果的统计数据 已经开展的 三项调查有 年的全国健康和营养调查 年的全国健康和营养调查 和 年的全 国健康和营养调查 从 年起 每年都收集全国健康 和营养调查数据 结果显示美国学龄儿童 年龄在 岁 之间的 百万个孩子 中 有不同程度的听力损失 值得注意的是 全国健康和营养调查 无法区分暂时性和永久性聋 早期听力筛查和干预的成功之 处在于能减少学龄儿童听力筛查项目中新发永久性听力损 失儿童的数量 然而 筛查出迟发性 获得性和进展性听力 损失与未通过新生儿听力筛查发现先天性耳聋同样重要 强 调必须从新生儿听力筛查扩展到其他筛查工作 以便能为所 有听力损失学龄前及学龄儿童 青少年提供及时的干预服 务 使教育和行为后遗症减少或降低到最小程度 总之 婴 儿 中 永 久 性 听 力 损 失 的 发 病 率 预 测 约 为 学龄前儿童可增至 学龄儿童单侧或 双侧永久性和 或暂时性听损发病率高于 结果是 每间教室里可能有数名难以清楚地感知言语的学生 听力 损失可导致注意力 学习和社会功能障碍 如果无法发现这 些学生 不提供所需的医学和 或教育援助 儿童听力损失发 病率将会攀升 甚至影响到学校个人和标准测试成绩 听力损失对经济的影响 听力筛查达成共识的原则之 一是必须与可能产生的经费支出取得经济平衡 由于康复 特殊教育以及因听力 嗓音 言语 语言疾病所导致的低就业 和失业率产生的成本预测为 亿美元 大约占 年美国国民生产总值的 国际 研究所和美国疾病控制和预防中心的多项调查分析数据 评 估了听力损失及其他疾病相关的直接和间接的经济开销 他们预测每个听力损失患者毕生的开销 为 按照 年美元计算 所有听力损失患者开 销总数约为 亿美元 直接成本 即直接医疗 直接非医 疗 达到约 亿美元 显然 经济损失无法反映听力损失 带来的那些无形 难以测量的影响 比如生活质量 单侧听力损失学生的留级率 重复一年 大约是 在最小的感音神经性听力损失儿童中 这个比率稍微高一 点 大约是 学生留级费用对教育系统是一个沉重的经济负担 在美国 百万学龄儿童中 超过 百万 有最小感音神经 性聋 其中 约 万名 需要留级 每个学生一年的教 育开销为 美元 年美国教育部数据 留级造成的 总的损失超过 亿美元 目前估计每个儿童由于听力损失 大于 的永久性 听力损失 无其他残疾 而产生的终生教育费用是 美 元 新生儿听力筛查促成对永久性听力损失的确认 诊断和 干预 减少了 的特殊教育费用 大约每个儿童减少 美元的开支 这个预测包括耳聋或听障儿童 需要接受 年的特殊教育 所有由新生儿听力筛查诊断的 听力损失儿童 在满 个月之前需要接受干预服务 多重残 疾儿童与仅有听力损失儿童一样 其教育成本损失相似 这 些经济数据提示 学区在每个聋儿或听障学生身上的花费比 不用接受特殊教育的正常儿童高出 倍 从历史看 未发现的儿童听力障碍影响学生的学习成 绩 使其高等教育受限 最终就业选择也受到限制 及 发现 聋 儿长大到 岁时的中位阅读分数大约是 级 当然这 个数据没有包括由于全球性新生儿听力筛查对于早期听力 发现的影响 进入大学的耳聋青年或听障学生中的 在 毕业前就退学了 年美国的 人口调查数据显示 岁的患重度感官障碍人群中 失 业率高达 岁以下的成年聋人中 只有不到 能找 到工作 从每个职业分类来看 男性聋者的薪金仅仅是全国 薪金均值的 女性聋者的薪金是全国薪金均值的 美国劳动部 年 简言之 即使拥有高中学历 被发现的听力损失个体的 语言和阅读能力也可能较差 相对于其他的高中毕业生 其 就业竞争力更差 获得大学学历的机会也要少一些 此外 聋 人的薪金要少一些 对于听障和迟发性聋的个体而言 虽然 没有类似的数据 但他们言语发育迟缓 学习困难和失业的 风险更大 当然比起聋人严重程度要少些 社会付出更多的 成本是由于迟发性先天性听力损失导致昂贵的特殊教育费 用 劳动力产出较低 使得整个就业亚群体对税收的终生贡 献减少 以及涉及财产和个人生活的成本 如果早期发现儿 童听力损失 及时采取合适的高质量的早期干预服务 可以 提高其语言能力 降低教育和职业损失 增加终生产出 从而 可以 预 测 长 期 的 成 本 节 约 听力损失的教育学影响 教室是一个典型听觉言语环 境 这里教师和学生之间 学生和学生之间准确传递和接收 言语对于学习是非常重要的 不管是持续性还是波动性的听力损失 都会影响言语的准确 接收 特别是在有噪音和回声的教室中 当讲者和学生之间 有一定距离时候 听力损失 对行为的影响通常是不易察觉的 类似于那些有注意力障 碍 学习障碍 语言处理障碍或认知迟缓的儿童 常见的行 为学表现如下 难以注意口语 或其他听觉信息 频繁的请求重复 听课时容易疲劳 回答简单的问题时 答案错误 似乎与同龄人孤立 阅读 能力障碍 口头 书面言语困难 易受挫折 在一项关于听力损失儿童与父母的调查中 四分之三的 父母报 告 他 们 的 孩 子 经 历 过 由 于 听 力 损 失 带 来 的 问 题 听力学及言语疾病杂志 年第 卷第 期 图 列出显示最严重问题的几方面 图 听力损失患儿家长报告的与听力损失相关 问题的百分比 正常听力定义 由于本指南侧重于和教育相关的听 力筛选 因此界定 正常 听力的标准非常重要 美国眼科与 耳鼻喉科学会 于 制定了 为听力损失允 许下限 这和就业能力的职业抚恤息息相关 这些指南分别 在 年和 年修改 对就业能力而言 被认为 是 可接受的听力损失 因为在安静环境中 这种平均听力 个体开始感到日常言语交流困难 指南规定当 和 的平均听力阈值低于 时 人们在约 英尺距离内理解日常言语沟通能力不会受到影响 这样的 听力损失被认为是 刚刚可察觉 听力残疾 按此 美国工人 可以因失去就业能力获得职业抚恤赔偿 美国耳鼻咽喉科 学会没有对 早期版本进行修改 尽管美国医学会在 年公布了第六版永久性损伤评估指南 仍沿用 年 指南提出的 作为听力损失划分线 和 提出采用 来区分正常与轻 度听力损失已经过时 因为这种方法会导致人们认为只要听 力损失低于该听力级 便没有听力问题 如前所述 超过 万名从 岁到 岁的儿童 的美国学龄儿童 有一定 程度的听力损失 尽管这份报告提到的 大多数听力损失被确诊为单侧和最小程度 但有证据表明 这些听力缺陷可能会对儿童的个体发展 整体幸福感 或两 者产 生 不 利 影 响 根 据 听力筛查结果 包括 尽早识别哪些有明确听力障碍 哪些没有被确诊以及哪些治疗后可改善 任何一项听力筛查 的首要目的就是辨别出人群中听力缺陷可能导致学习受影 响的儿童 最小感音神经性听力损失 自 世纪 年代中期 开始 研究主要集中在程度较轻的听力损失 目前使用的最 小感音神经性听力损失 定义曾包括三类听力损失 双侧感音神经性听力损 失 双耳平均气导阈值在 到 之间 高频感音神经 性听力损失 单耳或双耳的两个或更多的 以上频率平 均气导阈值大于 单侧感音神经性听力损失 受损耳 平均气导阈值大于 和 在 年曾报道在 年级的儿童中 患有 最小感音神经性听力损失 同时通过教育测试发现 与 年 级和 年级组儿童相比较 患有最小听力损失的 年级儿童 在行为 能力 压力 社会支持 自尊心等方面问题更多 另 外 研究发现患最小感音神经性听力损失儿童在学习困难 的儿童出现留级 交流语言贫乏 在交流方面是正常 儿童出现交流困难的 倍 社会情感缺乏 缺乏自信及动 力 等 方 面 风 险 更 大 单侧听力损失 和他的同事 都强调了单侧听 力损失的意义 与单侧听力损失超过 教室环境有关 虽然单侧听力损失儿童与正常听力儿童相比 在语言技能及 智力方面的差异未被发现 但是单侧听力损失儿童发生行为 问题的几率稍高 另外 患单侧听力损失儿童有 留级 高频听力损失 等 在对 名 年级 儿童的调查中 发现有 的儿童暴露于有危险的噪音环境 中 和 发现有 小学 生在用随身听及看电视时习惯性地将音量调得很大 及 发现 十年间 听力下降的 年级 学生增加了 倍 年级学生增加了 倍 这是学生中听力 损失发生率增加的证据 和 报道了轻 中度感音神经性听力损失儿童 与父母报告的随身听使用情况之间的关系 分析第三次全国健康和营养调查数据 后 等报道低频听力损失 的发生率在 岁学生中为 在 岁学生中为 高频听力 损失 的发生率在 岁学生中为 在 岁学生中为 在这项研究中 高频听力损失程度 普遍较轻 有时甚至连孩子自己也难以觉察 高频 听力损 失 发 生 率 最 高 达 到 而 则 高 达 第三次全国健康和营养调查数据 同 时显示 美国 的学龄儿童有不同程度的听力损失 最近对 和 之间的差异进行分析发现 包括近期数据结果显示 总体听力损失发生率从 增长到 更深入的分析表 明 在美国 岁的青少年中 有听力损失 最常见的 是单耳听力损失 和高频听力损失 虽然大 多数听力损失很轻微 然而有 及以上的听力损失发生 率从 增长到 换言之 在每 名该年龄段儿童 中 至少有一名患轻度或者较重及以上听力损失 和 通过分析 和 全国健康和营养调查结果发现 在调 查期间 噪声性阈移 未显著增加 且男女 青少年之间噪声暴露相似 这项调查中关于女性的报告 认 为听力保护使用率低可能导致女性高频听力损失发生率上 升 和 分析 和 结 果 时 采 用 计 算 机 预 测 假 阳 性 率 发 现 听力检测数据的假阳性率非常高 难以置信 并建议取消听力计标准误差 重新分析阈值进行重复和求平 均值 在测试高频听力时 采用 频率误差较 小的耳机 以降低假阳性率 和 记录了 时的反应变化 总之 证据充分显示暴露于噪音会导致青少年高频听力 损失 由于高频听力检测的不稳定性 错误潜在存在于结果 中 这些信息支持当青少年学生接受筛查时 应该重点关注 那些早期测试未能发现的高频听力损失 但是 也必须防止 假阳 性 的 发 生 美 国 国 立 卫 生 研 究 院 的 发 展 共 识 会 议 详细说明 预防噪音暴露的策略应该包括个人 听力防护设备的使用及从学龄儿童开始的教育计划 和 和 以及 发现 可将筛查高频听力损失患者与预 防听力损失项目结合实施 分泌性中耳炎导致的听力损失 分泌性中耳炎 是指没有急性中耳感染征象及症状的中耳积液 而 急性中耳炎 经常持续 到 周 是指近期发生发热 疼痛 应激等感染症状和征象的中耳感染 分泌性中耳炎可能由于咽鼓管功能障碍而自发引 起 也可能由于急性中耳炎的炎症反应引起 在儿童中耳病 理中 中耳积液占 以上 约 的学龄 前儿童患分泌性中耳炎 最常见的是发生在 个月到 岁期 间 的儿童会在 岁前发生分泌性中耳炎 超过 的 儿童会在 岁左右发生 等对学 前儿童每隔一年定期检查 发现儿童保育中心 的 儿童在每年的某个时期会发生中耳积液 和 报导 的学龄儿童在一年中某个时期 会有中耳积液 分泌性中耳炎的特征是作为声传导屏障的鼓膜振动能 力降低 分泌性中耳炎引起的传导性听力损失是多变的 波 动的 程度较轻 频率的听阈为 疾病的进程使中耳腔组织结构发 生改变 而 每 次 发 病 都 会 使 自 愈 变 得 更 慢 早期发现中耳功 能异常可以进行适当的治疗 随访 并可能预防传导性听力 损失及其他不良后遗症 如 复发性急性化脓性中耳炎 粘连 性中耳炎 胆脂瘤 鼓室硬化 听骨链断裂及胆固醇肉芽肿 等 研究单耳和最小感音神经听力损失 有助于从一个新的 角度来甄别和管理儿童其他类单耳和轻度听力损失 包括分 泌性中耳炎及其对发育和学习业绩的影响 年 有文献 报导分泌性中耳炎与言语 语言延迟 阅读问题 和注意 力问题 有关联 这些研究 受到质疑 因为经常关注分泌性中耳炎发生的次数 而不是 疾病导致的听力损失 变量假设影响了发展 等 对这些文献进行了综述 见表 略 等 和 等 对早期分泌性 中耳炎对 岁儿童的语言能力和学习技巧的长期影响开展 了前瞻性研究 两项研究都表明 到 岁时发现的缺陷在 年级时均已自愈 和 提出分泌性中耳 炎可能是听觉剥夺的一种形式 听力系统发育的可塑性能够 促进早期听力损失的恢复 等 检查了 岁前 因分泌性中耳炎引起的传导性听力损失对学龄儿童外周和 中枢听觉系统测试的影响 他们报导扩展高频听力 和 脑干听觉通路测试与儿童期早期分泌性中 耳炎 听力损失息息相关 和 发现有分泌性中耳炎病史的青壮年比没有 分泌性中耳炎病史的青壮年的耳声发射 反应 的引出显著 减少 说明儿童的分泌性中耳炎可能造成轻微但不可逆的中 耳或耳蜗损害 岁时 曾在 岁时患分泌性中耳炎的儿童 比无病史的同伴需要更多的有利的信 噪比 才能获得同样 准确的言语感知 这些作者推测 在幼儿早期研究中发现的延迟 障碍与快速发展期获得听觉 信息的不充分 不一致有关 等 等 以及 等 进一步承认 家庭环境 不定期 的医学治疗和处在社会经济地位底层可能比分泌性中耳炎 或相关的波动性听力损失对结果的影响更大 使得预测分泌 性中耳炎对未来学习成绩的影响很难 对分泌性中耳炎的诊断属于医学范畴 而非听力学领 域 其无症状的特点增加了诊断的困难 许多儿童接受的保 健随访远远少于 的建议 年 且 的分泌性中耳炎患者或其父母并没有对此疾病有明确 的主诉 等 因此 依靠家长的报告来判断其小儿是否有 非急性分泌性中耳炎 是否患明显的听力损失是非常不准确 的 许多分泌性中耳炎患者在 个月 内会自愈 但是近 的儿童患有复发性分泌性中耳 炎 其中 会持续一年或更久 发现 尽管三个月内 的分泌性中耳炎患者有所好转 三分之一的患者在接下 来三个月会有复发 这些研究表明 如果中耳渗出超过三个 月 如无药物治疗或干预 难以自愈 教师 言语语言病理学家和听力学家在分泌性中耳炎 对发育的影响方面缺乏明确共识 指出 分泌性中耳炎的程度和由此产生的听力损失的持续时间 并 发症及其对儿童认知 语言和情感发育方面的影响 缺乏统 一认识 多年后的今天这种状态依然存在 虽然分泌性 中耳炎和发育之间建立了短时间的相关性 但并不存在因果 关系 很难记录分泌性中耳炎导致的听力损失的持续时间 和程度 并且 伦理标准不允许控制这个变量 以提供必要范 式来研究这种现象 因此 调查人员必须在其自然病程中研 究分泌性中耳炎 不过可以假设 轻微传导性听力损失患儿 可能会遇到一些困难 正如 和 年 定义的 最小感音神经性听力损失学生遇到的问题一样 我们无法定 论最小感音神经性听力损失儿童与由分泌性中耳炎造成的 轻度 最小听力损失儿童一样 然而 对最小感音神经性听 力损失的研究能帮助我们更好地了解所有轻度 最小听力损 失的学生 考虑到儿童在嘈杂的交流环境中学习 完全有道 理假设 不论是稳定还是波动的听力损失 对于儿童在校内 完成口头交流学习势必形成一道屏障 最终可能会影响其语 听力学及言语疾病杂志 年第 卷第 期 言和学习成绩 儿童听力损失筛查人群 立法授权 虽然没有儿童听力筛查的单独授权立法 现 有的联邦立法依然支持鉴别出最有可能存在听力损失的儿 童 他们的交流和今后上学会因此受到影响 残疾人教育法 年 要求学区对所有残疾儿童进行鉴定 定位 和评估 并表明 每个公共机构必须进行全面的个体化的初 步评估 从而对残疾进行鉴定 确认是否有资格获得特殊教 育服务 另外 年残疾人教育法也要求各州建立一个综 合的儿童查寻系统 确保采取严格的标准 正确地鉴别残疾 婴儿和学龄前儿童 这将减少对将来服务的需求 开端计 划执行标准 规定婴儿在登记注册的第 天内须完成听力 筛查 儿童健康和发育服务 该标准还要求从出生至进入幼 儿园每年为儿童提供一次听力筛查 从出生至进入幼儿园 如有需要 还 包 括 培 训 资 格 证 书 和 家 庭 随 访 国 际 公 法 最后 美国卫生及公共服务部 年 建 议有必要鉴别和减少那些双耳高频听阈升高的青少年 因为 这表明其有噪声性听力损伤 在州和地方层面 鉴别儿童听力损失项目已经在美国大 多数公立学校实施数十年了 十多年前 年 报告在美国有接近 的州已制定了对学龄 儿童听力筛查的立法 或开展了遍及全州的充分协调的筛查 活动 大多数的教育管辖区域都要求听力筛查 当然关于听 力筛查在各个州的法律权力和规定存有显著差异 州教育董 事会协会 幼儿 婴儿期即使听觉输入只有轻微改变也会导致 明显的言语发育迟缓 因此大力支持早期诊断最小听力损失 轻度听力损失儿童可通过新生儿听力筛查 即便他们没有通过筛查 很多儿童也没有进行下一步的复筛 或诊断 轻度听力损失可能是渐进性或者迟发性听力损失 的早期预示 当伴有其他残疾时 最小或轻度听力损失对于 教育的影响将明显增加 通过新生儿听力筛查实施 对永久性听力损失的早期诊 断已得到明显改进 然而 那些出生时未进行筛查的儿童 初筛未过 后期又失去随访 以及表现为迟发性听力损失的 儿童 依旧被发现太晚 最终没有治疗的听力损失引起了严 重的发育问题 根据对 开端计划 儿童 岁 的筛查和随访 数据分析 大约每 个儿童中有 例在幼儿期被筛查出 患永久性听力损失 另外每 个儿童中有 例诊断为短 暂性传导性聋而接受治疗 据估计 大约每 个儿童中 有 例患永久性听力损失 此外 每 个儿童中有 例可能出生后不久即有永久性听力损失 预估有 的学 龄前儿童经历过间歇性的听力损失 继发于反复的或者未治 疗的耳内感染 婴儿听力联合委员会 年 推荐在符合 美国儿科学会 小儿发育周期表的基础上 需定期在 育儿医疗卫生服务体系内 对婴儿的发育阶段标志 听觉能 力 父母担忧和中耳状态进行检测 针对幼儿早期 如果医 生或父母为孩子听力和语言担心 可采用全球认证的听力筛 查工具对婴儿出生后的 和 个月或者任意时间进 行筛查 婴儿听力联合委员会进一步推荐如果婴儿未通过 育儿医疗卫生服务体系提供的全面筛查中关于言语语言部 分 或对其有听力和语言的担忧 应该转诊接受言语语言和 听力评估 学龄前儿童 由于损伤 疾病或者遗传因素 儿童即 使出生时通过听力筛查 出生后再进行听力筛查时 仍有患 渐进性或获得性听力损失的风险 据估计大约每 个学 龄期儿童中有 的儿童会发展成为永久性听力损失 学龄前儿童听力筛查的目的之一就是通过早期筛查以鉴别 出那些未通过筛查并可能会失去随访的儿童 依据 年 疾病控制中心的数据 共有 个州报道有 个 婴儿未能通过最后的筛查 在这些婴儿中 缺乏接受 评估的记录 听力筛查的另外一个目的就是鉴 别迟发性听力损失可能会妨碍语言发育及未来学业成绩 学龄儿童 对干预反应 的过程旨在根据 法案 年 增加对有特殊教育需求和行为障碍儿童的支持力度 通 过对普通教育的干预 防止这些学龄期学生放弃学习 要求建立对学习期间的信息和数据采集 徇证学术和行为策 略 并对这些战略的有效性持续监测 为谨慎起见 要立即 排除 中任一学生的听力损失 考虑到这点 需对以下三 组学龄儿童实施听力筛查 针对某个特定年级的所有学生 选择有针对性的年级 或者要求学区的学生每年接受听力筛查 选择需要鉴定的患 听力损失或 学生的学区 针对学龄前及小学低年级的 学生进行大规模听力筛查 因为小儿是 高发人群 还因 为学区有尽早筛查的意愿 可以挑选小学一个或多个中高 年级学生 例如四年级或者五年级 以确定迟发性听力损 失 因为中学生面临更大的噪音风险 转诊的学生 这些是不在大规模筛查年级 由于担心 潜在听力问题 由老师或者家长推荐转诊的学生 此类还 包括属于 或符合特殊教育的学生 尤其是那些被转诊心 理教育和 或言语 语言评估的学生 在这些情况下 排除听 力损失成为教育困难的潜在原因或致病因素是很重要的 新学生 任何第一次被招录到学校的学生 此类包 括从其他学校转学来的学生和以前未被学校录取的学生 我们不能假设通过 转学的学生接受过充分的听力筛查 不幸的是 在特殊教育项目中时常会发现有学生患较严重的 听力损失 那些频繁转学的学生可能会错过所需的大规模 听力筛查机会 因此他们应该属于新学生组 作为录取入学 过程的一部分 目标年级儿童 如前所述 对小儿人群开展听力筛 查是非常重要的 有利于确诊那些迟发性或进行性听力损 失 在许多州 仍然有相当比例新生儿筛查失败的幼儿无法 随访 只有通过有效的筛查手段 才能在早教场所 托儿所 及医疗机构中筛查出之前未能察觉到的影响学习的听力损 失 尽管在各个校区 学校听力筛查程序实施超过 年 但 很少有研究在听力筛查时具体说明年龄或年级 美国儿科 学会与光明未来协会公布了 预防保健建议 这些建 议用来指导儿科医生对健康儿童进行筛查和风险评估 并详 细说 明 对 和 岁 学 龄 儿 童 听 力 筛 查 的 方 法 和 发现二年级患听力损失学生数量 明显高于一年级学生 这些数据支持入学后仍应开展听力筛 查 关于高频听力损失的信息也支持小学以后开展听力筛 查的必要性 附件 略 提供了更多数据有助于确定目标年级 的听力筛查 将资料汇总并分析了 和 三个 校区历时 年的筛查结果和筛查流程 两个校区在 中学开展了高频听力损失筛查 所有校区对未通过纯音筛查 的学生均采用鼓室声导抗实施复筛 听力师全部参与所有校 区的听力筛查 每个年级新确定的听损学生用占总数的 表示 不同年级总数在附件 汇总 该校区中两个学校的 年级和 年级筛查结果使得新发现听损学生的总数分布范 围超过了第三校区六个年级的筛查 而不是八个年级 以下 为 和 三个附件列出的三个校区筛查结果简介 学前和幼儿园的入学听力筛查新发现听力损失学生 不足 根据 指南筛查时 适用 和 岁儿童 尤其针对学龄前 幼儿园和 和 年级 新发 现原漏筛的听损学生超过 除去一校区 年级学生 结果外 如果从幼儿园到 年级开展听力筛查 大约可 以确诊 的新增听损学生 剩下 的学生是未对高年 级学生行筛查所漏掉的 其中大部分为新发生高频听力损 失 两个校区对 年级及以上开展高频筛查结果证实了这一 点 对 或 年级和 年级的筛查结果与对 年级及 年 级的筛查结果相似 如果仅筛查初中的一个年级 年级和 年级结果相似 不过升高中前 尽早筛查与听力保健教育结 果的效果更佳 为了确保发现 漏掉的听力损失学生 至少应该在学龄前 幼儿园和 或者 年级开展筛 查 由于这些数据反应了 年期间听力筛查结果 那些所 在年级没有开展筛查的听力损失学生会在一年后得到确诊 在 和 年级期间新发现的听力损失呈下降趋势 但是 到 年级时便上升 说明在小学高年级阶段高频听力损失的 发病率可能增高 除了上述建议为数不多的年级接受筛查 外 如果希望发现更多漏掉的听力损失学生 最好增加小学 年级 而不是在初中增加一个年级筛查 方法 循证综述 在现有儿童听力筛查文献中 研究者们对 于证据质量水平的分级方法有多种 在综述单独听力筛查 研究时 美国预防保健工作组提出如下徇证分级方法来评价 不同质量 级 随机对照试验 级 非随机对照试验 级 队列研究或者病例对照研究 级 生态学研究或者描 述性研究 例如国际模式的时间系列研究 级 权威部门 基于临床经验基础上的观点 描述性研究或专业委员会报告 按照上述分级方法 英国健康技术测试中心认为学龄前 儿童听力筛查类的有效文献所提供的证据质量仅仅达到第 级水平 他们对 以纯音听阈测试 作为筛查方法 以 为正常 标准的研究进行总结 提供了以下观点 研究比较了各种 实施方案的纯音听阈测试方法 并指出全频纯音听阈测试的 敏感性和特异性高 因此适合用于听力筛查 口语词汇测 试被认为是一个可行的选择 因为他们具有潜在的可接受范 围内的特异性和敏感性 根据转诊标准 瞬态诱发耳声发 射 具有潜在的高特异性 但灵敏度较低 鼓室声 导抗测试和声反射测试有着不同的敏感性和特异性 家长 问卷调查以及耳镜检查的敏感性和特异性较差 因此不适合 用于筛查 当现有文献所提供的证据不符合最高级别循证证据要 求时 依据该类文献所制定的实践指南是不完善的 然而 在没有获得高质量循证证据前 目前 儿童听力筛查指南 必 须具备以下几点要求 相关研究的敏感度和特异度由英国 健康技术测试中心进行确证 对于特殊的测试方法和流程 必须有其他的研究来证实 敏感性和特异性 筛查方案的有效性是指 筛查结果 与实际存 在 病 变 或 实 际 没 有 病 变 的 符 合 程 度 而 敏 感 度 和特异度 被用来评估某种筛查方法 的有效性 测试的敏感度是指正确预测符合所需条件的个 体的准确性 这里指儿童患有潜在影响教育的明显听力损 失 测试的特异度是指正确预测无所需条件的个体的准确 性 换言之 真正无听力损失的患儿中有多少测试结果无异 常 即正确识别无听力损失儿童的精确度 对一个可以接受 的听力筛查方案而言 它应至少正确识别 实际存 在听力损失的个体 敏感度 以下的误诊率被认 为是可接受的 特异度 在听力筛查 过程中 过多或过低转诊会占用过多的时间成本 人力成 本 精力或消耗家庭成员间的良好合作意愿 未通过率过 高意味着医疗和 或听力学随访所要的相关费用 包括每个 过度诊断儿童在恢复过程中复查所需要的教室设置 复筛 和 或诊断所需要的费用 以及家长和儿童在这期间所经历 的精神上的痛苦 等 英国国家健康研究测试所关于学龄儿童听力筛查 英 国国家健康研究所对当前学校听力筛查方案中的实践方法 精度 效率和成本效益等发表了一份详细的卫生技术评估报 告 包括一篇关于学校听力筛查文献有效性 的系统综述 广泛搜索从 年 到 年主要的相关电子数据库 试图通过敏感度和特异 度来评估听力筛查的准确性 尤其是包括 岁孩子的研 究 通过电子搜索共有 项研究 绝大多数来自 和 整个研究中 项研 究由于与听力筛查无关被排除在外 运用诊断精确度文献 质量评估法 包括 个问题 对 剩下的 篇文章进行评估 每篇文章的质量分是由两名有 经验的审稿人在肯定回答基础上得出 从 最低质量评分 到 最高质量评分 基于 审查 三个系统性综 述 个主要研究文章被认为符合研究设计 比较 筛查测 试 人数和结果的入选的具体标准 其中 有 个研究是从 最初的筛查数据搜索中确定 而另外 项是从随访搜索中确 定 纳入的研究文章在两位审稿者中的一致性很好 加权 值 可信区间 纳入文献中的 个研究的特异性和敏感性数据的总结如表 所示 敏感度 和特异度的计算根据总人数计算 而过度转诊率 以及低转诊率的计算根据那些实际患病者计算得到 和 建议过度转诊率应该在 之间 和 的评估结果是没有一个方案或组 听力学及言语疾病杂志 年第 卷第 期 合方案满足这些标准 测试程序和方案综述 纯音听力筛查 从历史上看 最被广泛接受并被认 为是金标准的听力筛查程序是纯音听阈扫描测试 由 在 年第一次描述 纯音听阈扫描测试可使用 校准的便携式听力计 美国 国家标准协会 年 连接 压耳式耳机进行 纯音 信号以不同频率的信号方式给出 对信号的反应通常包括举 手或条 件 反 应 的 建 立 如 把 一 个 木 块 放 在 在 一 个 桶 内 和 调查了不同州的听力筛查方案 对纯 音方案结果归纳如表 所示 表 英国研究所关于学校听力筛查 项研究的特异性和敏感性 检查敏感性 特异性 筛查 草案 纯音 筛查 草案 纯音 纯音 纯音 组合测试 骨导 声阻抗 鼓室导抗图 型 或 鼓室导抗图 型或 鼓室导抗图 型 或 纯音 鼓室导抗图 型 或 鼓室导抗图 纯音 鼓室导抗图 蹬骨肌反射 纯音 问卷 纯音 纯音 处信噪比 鼓室导抗图 纯音 处信噪比 鼓室导抗图 纯音 处信噪比 和 处信噪比 鼓室导抗图 纯音 处信噪比 或 处信噪比 鼓室导抗图 纯音 表 听力筛查草案 筛查频率和强度参考草案名称缩写 强度 纯音听力筛查给声强度从 至 报道各有不同 和 以 为标准来确定学生是否 存在听力损失 流行病学研究的结果支持以 作 为筛查强度 而不是 和 提供 的证据显示以 作为筛查强度比 在确定 高频切迹方面有更高的敏感性 筛查已经被证明 在鉴别最小听力损失 时可以有 效提高筛查的敏感性 以及 将 和 两种筛查强度的筛查结果进行比较 从 和 三个频率对显著影响受教育的听力损失 进行了评估 测试对象为 年级的 名学生 结果显示 以 为筛查强度时 其敏感度和特异度之比为 而 以 为筛查强度 其敏感度和特异度之比为 当应用这些筛查强度识别最小听力损失时 其敏感度 和特异度之比分别为 筛查强度为 时为 和 在随后的一项研究中 筛选了 名学生 同样以 和 为测试标准强度 测试 和 三个频率 随后并对那些筛查 未通过的儿童完成阈值测试 两种筛查方案 的患病 率为 灵敏度均为 但特异性较差 筛 查强度 时 为 筛 查 强 度 时 为 采 用 标准时 两种筛查强度 的发病率为 敏感 性 特异性比 分 别 为 和 作者得出的结论是 纯音听力筛查对 有最好的敏感度和特异度 但筛查 时敏感度不可接 受 并分析可能与样本量少有关 并提出 减少筛查和诊断之 间的时间可以提高筛查的特异性 美国言语语言听力协会关于 岁儿童听力筛查指 南方案中 推荐使用 作为筛查强度标准 测试频 率包括 和 如 和 所述 通过降低测试强度 可以增加筛查 的灵敏度 而且儿童中最小听力损失水平能够更大程度的被 鉴别出来 因为听力学专家认为 即便是轻微的听力损失也 会影响语言发展 许多筛查项目的目标是通过降低筛查标准 强度发现这些听力异常儿童 然而 我们必须接受 和 的筛查标准强度 是因为大多数听力筛查开展的背 景条件所需 任何关于听力筛查强度标准的讨论 必须承认绝大多数 学校的筛查并不具备经过降噪处理的测试环境 和 筛查了 名学生 有 人经听力学和医 学检查确定有传导性听力障碍 名未通过纯音听力筛查 的儿童中 人 的听觉阈值甚至低于所有频率的筛 查强度 作者承认 听力筛查通常是在不理想的背景噪声环 境下进行的 认为这些问题主要是因为安排不当 也没有和 校方充分协商 如果将筛查定为优先工作的话 完全可以保 证合适的测试环境 作者还认为 定期开展全面的听力筛查 培训 控制好听力计校准和严格的环境噪声 完全可以将假 阳性率从 降低到 完全可接受的 的 水平 对 发 展 中 国 家 的 听 力 健 康 调 查 是 世 界 卫 生 组 织 年耳聋和失明预防项目必须执行的项目之一 一项研究在 环境噪声下对 名受试者进行 听力检测的可信度分析 将同一受试者在学校测试环境中的 听力筛查结果与在隔声室里测试的 金标准 结果进行比较 以 作为可接受误差时 的受试者阈值相同 而 的受试者阈值有差异 频率 如前所述 听力筛查意味着将特制的通过 未通过标准用于所有结果 筛查中 任一耳的任一频率未通 过便定为听力筛查未通过 这样能尽可能地确定新发现或正 在出现的听力损失儿童数量 如果增加单耳或者双耳更多 频率的话 将会减少需要复筛的儿童数量 换言之 相对增加 通过人数 同时假阴性数目可能会升高 即可能有听力损失 儿童的数量会减少 美国大多数州选择听力筛查频率为 其次也用 进行听力筛查 目 前尚无充足数据支持仅用一个或两个频率筛查 和 和 的研究不同意筛查 频率过 少 建 议 采 用 三 个 或 四 个 频 率 的 纯 音 扫 描 筛 查 听力筛查指南 建议使用基于 强度 的筛查 频 率 包 括 和 这 与 早 期 筛查指南有所不同 当时要求包括 以 为标准强度开展筛查 以提高对分泌性中耳炎引起的暂 时性听力损失的筛查 不过采用 频 率实施中耳炎筛查时 只能发现一半中耳炎儿童 其可信度 备 受 争 议 另外 频率很容易被室内背景噪声掩蔽 降 低了听力筛查结果的特异性 和 比较了 和 两种纯音筛查传导性听力损失的方 案 发现确诊为传导性听力损失的儿童中只有 未通过 频率筛查 认为这可能与环境噪声大多集中在 有关 低频环境噪声会不同程度地影响测试结果 同时 学者们表明 与校方协商制定出有效的筛查方案对于确保良 好的筛查环境非常重要 和 对 例经四种不同强度和频率 组合筛查确诊有高频听力损失的 年级和 年级学生数据 进行分析 其结果如表 所示 作者对 份听力图中的 个进行深入分析发现 的听力损失与 有关 与 有关 与 有关 表 四种筛查方案确诊的有高频听力损失学生百分数 筛查方案确诊高频听力损失的百分数 给声次数 听力筛查意味着将特制的通过 未通 过标准用于所有结果 当听力筛查在不同程度的环境噪声 中进行时 由于幼儿注意力集中时间有限 或者测试纯音强 度接近该频率阈值时 没有及时对某个测试纯音做出反应是 很常见的 因此 如果小儿对某一测试纯音无反应时 应该 多给几次刺激 但值得注意的是 要避免多次重复测试后 最终将假阳性反应当作筛查通过 因此 如果小儿第一个纯 音无反应时 增加给声次数 但次数不宜过多 例如 次 除 了用于培训目的外 所选的听力筛查强度标准应该贯穿整个 过程 如果未通过 强度也不能提高 这一点非常重要 筛查环境 以 为听力筛查强度 如果 个体听力阈值为 在 和 频率 所允许的环境噪声分别是 和 环境噪声来源于有通风口的大厅或教室 听力学及言语疾病杂志 年第 卷第 期 里的噪声 小儿房间走动声音以及筛查人员的讲解声等 所 有这些使 强度以下的听力筛查难以进行 大多 数学校无专业设备和相应知识对筛查房间进行环境噪声测 量和评估 一种替代方法是在听力筛查之前进行生物噪声 级测试 即 在确定筛查强度的 以下 测试健听人所有 频率的听阈 例如听力筛查标准强度为 时 采用 如 果 无 法 获 得 阈 值 则 该 房 间 不 得 用 于 筛 查 学区在考虑将高频纯音加入筛查流程时需谨慎 由于受 试者对 频率反应不一 将 高频纯音加入听力筛查会降低筛查结果的敏感性 和 推荐通过以下几点措施来改善听力测 试结果的准确性 排除听力测试系统的校准误差 包括 耳机可能出现的参考级问题 重复测试 采用平均阈 值检测 采用在 和 变量较低的耳机 因为 这是两个识别噪声切迹的关键频率 鼓室声导抗筛查 鼓室导抗测试 自二十世纪七十年代以来 鼓室 导抗测试广泛用于评估中耳功能 鼓室导抗测试将不同气压输入耳道 然后测 量经中耳系统传输的声波能量 相对于测得的声导纳的耳道 压力描记的图称为鼓室导抗图 鼓室导抗测试不是听力测 试 仅仅局限于中耳听觉通路 和 发现 与 纯音听力筛查相比 未通过鼓室导抗测 试学生的假阳性率高达 作者发现两个明显问题 首 先 纯音测听和鼓室导抗测试是从不同方面对听觉系统进行 评估 因为鼓室导抗测试并非测量听觉灵敏度 将其与测试 听觉敏感度的纯音测试结果相比较是错误的 其次 相对于 听力筛查强度 鼓室导抗测试用于确定患中耳积 液的学生则更敏感 在二十世纪七十年代 许多研究关注用声导抗测试 当 时被称为声阻抗测试 鉴别与中耳积液有关的中耳功能异 常 当时的问题不是 我们是否应该确定分泌性中耳炎 而 是 如何把测试做得更好 当时所有学术会议都致力于解 决这个主题 声阻抗测试被确定为一种切实可行的检测儿童 分泌性中耳炎的筛查工 具 鼓室导抗测试的临床应用已 经几十年 是目前诊 断 分 泌 性 中 耳 炎 可 接 受 的 临 床 标 准 中耳压力 咽鼓管的部分或完全阻塞会导致中耳含气腔与外界联 系中断 于是中耳腔内的气体处于静态而被黏膜吸收 中耳 负压导致鼓膜内陷 如果这种状况持续一段时间 液体可能 会逐渐填满中耳腔 中耳负压时间越长 中耳免疫保护功能 损失越大 加上与炎症同时存在 行成恶性循环 导致低龄儿 童每次患病后的恢复更慢 因 为中耳负压是中耳积液 形成的前提 加之儿童分泌性中耳炎发病率较 高 对这类人群研究成为重点 和 指出 鼓室导抗测 试是一种测量咽鼓管功能障碍的有效工具 同时也认可发现 异常病变存在并不等于可确诊为那些需要转诊的疾病 其 他研究报告不推荐将 单独作为医学转诊的前提 和 在鉴别中耳积液时 发现耳镜检 查和中耳压力之间一致性较差 在重新检验其实验数据时 他们希望提高 的标准来改善一致性 然而结果并非如 此 和 的研究结果也 与此相似 使用