公立医院---0707.ppt

财政部社会保障司余功斌 2011年7月 1 2 公立医院是我国医疗服务体系最重要的组成部分 公立医院改革不仅是缓解群众 看病难 看病贵 问题的关键环节 而且是中国新医改中供方改革的重点 从一定意义上来说 健全整个医疗服务体系必须通过公立医院服务水平和效率的提高来实现 3 一 从财政补助政策角度看公立医院补偿机制的演变 公立医院补偿机制指对公立医院提供医疗服务 开展业务活动和履行社会责任而发生的各项成本和费用支出进行弥补的机制 包括补偿渠道 范围和方式 不同的补偿机制 对公立医院的激励约束作用不同 对公立医院和医务人员的医疗服务也会产生不同的影响 我国公立医院的补偿渠道主要包括医疗服务收费 医保和个人付费 药品收费 含加成 财政补助三方面的补偿 4 一 从财政补助政策角度看公立医院补偿机制的演变 5 一 从财政补助政策角度看公立医院补偿机制的演变 做法 1 医疗服务收费 医疗服务收费标准低于医务人员劳务费和医疗物资消耗费用2 药品收费 政府对药品实施管制价格 并于1954年对医疗机构用药实行顺加15 的差价率作价的经营管理制度3 政府补助 集中统一的财务管理体制 国家对公立医院实行 统收统支 的管理方式4 医疗保障 1951年在农村建立公费医疗和劳保医疗制度 50年代中期在农村建立合作医疗制度 但覆盖范围和水平有限 难以成为医院主要收入来源 建国初期 1949 1955年 6 一 从财政补助政策角度看公立医院补偿机制的演变 优点 1 对医疗费用控制较为严格2 医务人员队伍较为稳定 1 缴拨款手续繁多2 不利于调动积极性 弊端 7 一 从财政补助政策角度看公立医院补偿机制的演变 做法 公私合营时期 1955 1960年 1 医疗服务收费 1958年 1960年大幅降低公立医院收费标准2 药品收费 仍实行指令性价格和医院顺加15 差价率作价的经营管理制度3 政府补助 收支进预算 按差额补助 结余上缴4 医疗保障 覆盖范围和水平依然有限 8 一 从财政补助政策角度看公立医院补偿机制的演变 优点 规范了财政资金的拨付 1 难以控制医疗费用 降低了医院效率 制约了医疗卫生事业的发展2 医疗服务收费大大低于成本 政府补助需要承担亏损补助任务 压力较大 弊端 9 一 从财政补助政策角度看公立医院补偿机制的演变 做法 困难时期 1960 1979年 1 医疗服务收费 七十年代第三次大幅度降低医疗服务价格 收费标准远低于医院人员和物耗成本 2 药品收费 药品定价实行 保本微利 原则 1966年对国家管理的药品品种实行全国统一价 批零率保持在15 3 政府补助 全额管理 定项补助 预算包干 包工资的范围包括医院工作人员的基本工资和工资总额1 的福利费 2 的工会会费 其他仍由医院收费解决 4 医疗保障 1976年 93 的农村公社建立了合作医疗制度 公费医疗 劳保医疗 合作医疗及为制度覆盖不到的人群设立的病人欠费基金基本解决了群众看不起病的问题 但保障水平依然较低 10 一 从财政补助政策角度看公立医院补偿机制的演变 优点 使医疗机构有了比较稳定的经费来源且资金使用有了一定的灵活度 缺乏相关管控措施 导致人浮于事 效率低下 弊端 11 一 从财政补助政策角度看公立医院补偿机制的演变 做法 改革开放 1979 2000年 1 医疗服务收费 调整收费标准 对公费医疗和劳保医疗开始实行不包括工资的成本性收费 对新医疗诊治项目 新医疗设备仪器按成本收费允许开设特殊服务和挂牌门诊 2 药品收费 医院对药品加成的依赖性逐步增加 3 政府补助 全额管理 定项补助 结余留用 按编制床位实行定额补助 收支结余主要用于改善医疗条件 也可以用于集体福利和个人奖励 4 医疗保障 农村家庭联产承包责任制使原有的公社制度解体 原有的农村合作医疗失去资金来源而逐步退出历史舞台 公费医疗和劳保医疗制度面临医疗服务需求不断增长与财政 企业财力难以负担的矛盾 12 一 从财政补助政策角度看公立医院补偿机制的演变 优点 在一定程度上调动了医院的积极性 逐步改善了医务人员生活待遇 对医疗服务行为缺乏严格的监管 医院趋利性问题凸显 弊端 13 一 从财政补助政策角度看公立医院补偿机制的演变 做法 两轮医改推进时期 2000年至今 1 医疗服务收费 医疗服务价格结构不合理 基本医疗服务价格偏低 大型医疗设备检查价格偏高 2 药品收费 药品加成迅速成为医院重要收入来源之一 3 政府补助 对公立医院实行 核定收支 定项补助 超支不补 结余按规定使用 政府负责公立医院基本建设和大型设备购置 重点学科发展 符合国家规定的离退休人员费用和政策性亏损补偿等 4 医疗保障 城镇职工 城镇居民基本医疗保险 新农合和城乡医疗救助共同组成基本医疗保障体系 逐步成为公立医院重要的收入来源 14 一 从财政补助政策角度看公立医院补偿机制的演变 优点 提高了医疗服务领域供给能力 利益机制扭曲 造成公平性下降和宏观效率低下 弊端 15 一 从财政补助政策角度看公立医院补偿机制的演变 16 一 从财政补助政策角度看公立医院补偿机制的演变 开端 1954年 改革开放前 17 二 以药补医机制的由来 蜕变和影响 国家大幅降低医疗服务收费标准 药品加成政策对医院收入的影响作用迅速显现出来 一是与其他筹资渠道相比 从药品加成中取得收入更加方便 二是与医院及医护人员利益直接挂钩 导致趋利行为日益明显 发展 1979 1992年 政府把更多资金投入经济发展领域 卫生等社会事业投入相对不足 1979 1981 1985 1989 1992年几次关键会议和文件 开始放权让利 鼓励公立医院扩大筹资途径 搞活经营 以调动其积极性 解决亏损问题 18 二 以药补医机制的由来 蜕变和影响 在本次医改前 医院趋利行为达到高峰 药品收入占医院总收入的40 左右 接近医院的主营业务收入 医疗收入的占比 看病难 看病贵 呼声强烈 本次医改开始进行 高峰 本次医改前 19 二 以药补医机制的由来 蜕变和影响 20 二 以药补医机制的由来 蜕变和影响 医疗服务价格管制造成医疗服务价格低于成本 财政无法弥补亏损 共同作用 21 起源 二 以药补医机制的由来 蜕变和影响 价格管制 包括药品加成 公立医院垄断地位 缺乏有效的费用控制机制 供方 需方 共同作用 以药补医机制演变成以药养医机制 管办不分 政事不分 22 以收入指标为基础的考核分配机制 二 以药补医机制的由来 蜕变和影响 23 二 以药补医机制的由来 蜕变和影响 24 二 以药补医机制的由来 蜕变和影响 Text 1 价格机制和利益机制扭曲导致医院及医生的行为扭曲 过度检查 大处方 过度治疗 25 二 以药补医机制的由来 蜕变和影响 Text 2 增加群众负担 耗散社会福利 药品加价率管制导致参与利益分配的主体增加 社会资源流失加剧 以药补医不但加重了群众的经济负担 对医院来说 也是一种低效率的做法 26 二 以药补医机制的由来 蜕变和影响 27 Text 3 医药费用过快增长 医疗资源大量浪费 28 二 以药补医机制的由来 蜕变和影响 29 二 以药补医机制的由来 蜕变和影响 30 二 以药补医机制的由来 蜕变和影响 1990年 1990年 1990年 2009年 1990年 2009年 2009年 2009年 医生日诊人次 医生日住院床日 6 2 7 1 1 8 2 0 5 2 5 6 2 1 2 2 县级市属公立医院 县属公立医院 31 二 以药补医机制的由来 蜕变和影响 Text 4 是药品流通秩序混乱的主要原因 32 二 以药补医机制的由来 蜕变和影响 Text 5 造成抗生素等药品的滥用 33 二 以药补医机制的由来 蜕变和影响 商业保险体制 通过强制的社会保险筹集医疗卫生资金 并由独立的第三方与医疗卫生服务提供方 包括公立和私立 签订合同 购买医疗服务 德国 法国 瑞士 日本 韩国 通过税收体系筹集资金 由政府卫生主管部门组建和管理医疗卫生机构 提供医疗卫生服务 所需资金通过政府预算安排 也称 国民卫生体制 NHS 英国 澳大利亚 印度 以商业保险为主筹集医疗卫生资金 在医疗卫生服务提供方面主要通过市场自由竞争方式提供 政府负责举办部分特殊人群的医疗卫生服务机构 也称 混合体制 美国 国际上医疗卫生体制的主要模式 34 三 不同国家医疗卫生体制下的公立医院补偿机制比较 商业保险体制 二元筹资模式 dual financingmodel 也称 双重补偿模式 公立医院的运营成本主要来自于医疗保险基金和个人付费 资本性支出主要来源于政府投入 即 运行靠服务 建设靠政府 财政补偿机制 指公立医院的支出主要来源于政府税收 通过预算安排 公立医院补偿机制主要模式 35 三 不同国家医疗卫生体制下的公立医院补偿机制比较 36 德国模式 服务提供 多元办医格局 公立医院占比不足40 且呈逐步下降趋势 补偿机制 运营收入绝大部分来源于社会医疗保险 从按项目付费逐渐转向按病种付费 资本投资主要来源于政府投入 医院筹资法 规定政府有义务承担资本投资的责任 投入方式主要是购买服务 投入范围包括医院 不分公立和民营 的基本建设以及使用期大于三年的长期资产购置 投入责任主要是州政府 具体数额取决于州政府与医院的谈判 优点 运行靠服务 对医院和医务人员提供服务和改善质量有较强的激励作用 建设靠政府 激励公立医院之间的竞争 不足 容易造成对提供服务的过度刺激 医疗费用支出水平较高 改革趋势 改革医保付费制度 推动医保经办机构之间的竞争 强化医疗保险的控费作用 三 不同国家医疗卫生体制下的公立医院补偿机制比较 37 英国模式 服务提供 1980年前 政府直接举办公立医院 都是政府的全额预算单位 1980年后开始 内部市场化 公立医院实行法人化 不再是政府的预算单位 政府建立专门的公立机构 全科医生基金持有者 初级卫生保健信托 家庭医生联盟 代表民众购买医疗服务 补偿机制 1980年前公立医院都是政府的全额预算单位 支出全部由政府预算安排 1980年后公立医院成为独立于政府的法人实体 收入不再直接来源于政府预算 而是需要通过竞争从NHS的付费机构获得收入 优点 补偿资金来源于政府预算 对公立医院有刚性约束 对医院提供服务刺激作用较小 不足 对医疗机构和医务人员提供服务和改善质量的激励作用弱 效率不高 就诊和手术存在排队现象 改革趋势 服务购买者与服务提供分开 改革付费机制 对家庭医生实行 按人头付费 激励其由提供医疗服务转向通过维护民众健康而获得更多收入 三 不同国家医疗卫生体制下的公立医院补偿机制比较 38 美国模式 服务提供 政府只举办部分面向特定人群如退伍军人 现役军人 印第安人等的公立医院以及部分面向低收入人群的县级公立医院 公立医院占比不足1 4 主要承担安全网作用 补偿机制 面向退伍军人 现役军人 印第安人等的公立医院不对外开放 其主要收入来源是政府预算 其他公立医院运营收入绝大部分来源于医疗保险 包括公费医疗 社会医疗保险和商业医疗保险 部分来源于政府特别税收和政府拨款 资本投资来源于政府投入 政府担保的融资 如债券或票据 和民间捐赠 公立医院间政府投入数额差距较大 政府投入多少与公立医院公益性无关 优点 公立医院政府投入取决于其在医疗安全网中扮演的角色 有利于实现基本医疗服务的可及性 不足 医疗保险付费对对提供服务的过度刺激 医疗费用支出水平较高 改革趋势 扩大医保覆盖面 改变医疗服务的筹资方式 使医疗费用主要来源于医疗保险 三 不同国家医疗卫生体制下的公立医院补偿机制比较 小结 通过公立医院补偿机制主要模式和改革趋势的比较分析 可以得出以下几点结论 一是补偿机制与医疗卫生体制密切相关 多数国家致力于建立服务提供与筹资相互分离并相互制约的医药卫生体制 决定了公立医院补偿机制的主渠道必然是医疗保障基金付费和个人付费 二是多数国家采用多元办医格局 政府举办公立医院的目的是为了实现某种特定的公益性目标 政府对公立医院的投入通过补供方和补需方多种渠道实现 三是支付方式在补偿机制中起阀门作用 支付方式改革也是大势所趋 四是绝大多数国家实行医药分开 药品收入不是公立医院收入的主要来源 39 三 不同国家医疗卫生体制下的公立医院补偿机制比较 启示1 无论是何种医疗保障体系 医保付费者与医疗服务提供者分开之势明显 只有美国在市场竞争的前提下出现大量私立整合型医疗集团 启示2 医院运营靠医保付费 医院发展靠多元化投资 启示3 我国政府一方面要加大需方投入 进一步健全医疗保障体系 提高医疗保障的水平 促使医保支付成为公立医院重要的收入来源 并充分发挥医保的费用控制作用 另一方面要通过政府购买服务的方式吸引社会资本进入医疗领域 放开社会资本进入公立医院的渠道 同时支持民办非营利性医院的发展 从而破除垄断 促进有序竞争 40 三 不同国家医疗卫生体制下的公立医院补偿机制比较 一 转变观念 正确认识和处理好几个关系 1 公益性和公立性2 以药补医机制改革不仅局限于补偿机制改革3 取消以药补医与加大财政投入 41 四 改革以药补医机制 需推进综合改革 二 在坚持区域卫生规划的前提下 调整布局结构 多元化办医 适度降低公立医院的比重 破除公立医院对医疗资源 对办医权 对医疗人才等方面的垄断 使公立医院感受到竞争压力 为公立医院改革 外加推力 42 建议 为破除垄断 政府应放宽准入限制 落实税优惠政策 鼓励社会资本参与公立医院改组改制 加大需方补助力度 使公私医疗机构通过竞争提供性价比相对较高的服务而获得相应补偿 四 改革以药补医机制 需推进综合改革 三 大力推进体制机制综合改革 建立有效的激励和约束机制 为公立医院 内增活力 宏观层面 政事分开 管办分开 医药分开 营利性与非营利性分开 微观层面 建立现代医院法人治理结构 改革人事管理制度 完善绩效考核机制 建立激励分配机制 43 四 改革以药补医机制 需推进综合改革 四 完善补偿机制 逐步取消药品加成 变 以药养医 机制为 以技养医 机制 基本原则 从20世纪90年代开始至今 我国一直致力于推进服务方和筹资方相分离的医疗卫生体制模式 医改也是按照服务提供与筹资相对分离 相互制约的既定路径向前推进 致力于建立起供方 需方和第三方之间的相互制约相互监督机制 医改方案中也只强调政府保障公立医院资本性支出需求 而没有提出全额拨款保障人员经费等经常性支出需求 完善公立医院改革补偿机制也要以此为基本前提和原则 44 四 改革以药补医机制 需推进综合改革 45 付费 控费 监管 缴费 提供服务 缴费补助 对医保基金不能予以弥补的合理成本 目前主要是资本性支出 予以补偿 四 改革以药补医机制 需推进综合改革 1 合理确定医疗服务价格 医改方案明确提出 基本医疗服务价格按照扣除财政补助的服务成本制定 体现医疗服务合理成本和技术劳务价值 这里所说的财政补助主要是固定资产折旧 建议 医疗服务 包括药事服务 应按包括民办医疗机构在内的社会平均服务成本确定价格 充分体现医务人员医疗技术和服务价值 46 四 改革以药补医机制 需推进综合改革 2 逐步降低直至取消药品加成管制 建议 在调整医疗服务价格的同时 相应逐步降低直至放弃药品加成管制 让所有公立与民营非营利性医疗机构以各省药品集中招标中标价作为销售最高限价 各省确定标底应参考本地零售药店价格和其他地区中标价格 允许医疗机构在中标目录的范围内自主与医药企业展开谈判 自主采购 允许医疗机构自主确定药品加成率 只要最终销售价格不超过中标价即可 鼓励企业或非营利性组织为医疗机构提供药品集中询价和采购服务 对耗材要比照药品的价格管制机制 基本药物问题 47 四 改革以药补医机制 需推进综合改革 3 建议 应采取切实有效的办法大力推行按人头付费 按病种付费 总额预付等付费方式改革 真正发挥医保控费的积极作用 促使在公立医院中形成控制成本 探寻高性价比医疗服务的激励机制 医保经办业务也要探索管办分开 推进付费机制改革 48 四 改革以药补医机制 需推进综合改革 4 建议 加大对县级医院的投入力度 目前县级医院在基本建设 设备 人才队伍建设等方面还存在较大困难 需要重点投入 投入主要用于加强人才队伍能力建设 通过对口支援 岗位培训 骨干进修等多种方式 切实提高医务人员的服务水平和服务能力 落实政府投入政策 49 四 改革以药补医机制 需推进综合改革 五 调动公立医院医务人员积极性 建议 除了前面提到的进一步完善激励分配机制以外 还要提高医务人员的职业荣誉感 并从人才培养 培训等方面为医务人员提升能力 增强素质创造良好条件 统筹推进事业单位养老保障制度改革 推动全员劳动合同制 在管理人员和业务骨干中通过聘任合同探索年薪制 推动 多点执业 实现医务人员的自由流动 妥善解决离退休人员养老保障问题 50 四 改革以药补医机制 需推进综合改革 一 医院财务制度修订背景 深化医改政策的要求 医改意见和实施方案提出 改革医院管理体制 运行机制和监管机制 推进其补偿机制改革 加快形成多元办医格局 51 五 适应新体制要求修订财务会计制度 财政科学化 精细化管理要求 为适应财政预算管理体制 国库管理制度改革的新要求 事业单位财务规则 高校及中小学财务制度等文件已经开始修订 医院和基层医疗卫生机构财务 会计制度需要作出相应完善 事业单位财务规则 医院财务 会计制度 基层医疗卫生机构财务 会计制度 52 五 适应新体制要求修订财务会计制度 加强医疗机