右膝骨关节炎.doc

天祝县打柴沟中心卫生院 病历续页姓名:高明禄 性别：男 年龄：60岁 第17床 住院号:12513 入院记录姓名: 高明禄 职 业: 农民性别：男 住 址：打柴沟镇打柴沟村年龄：70岁 入院时间：2012-11-08-11:00民族：汉 采史时间：2012-11-08-11:00 婚姻：已婚 供 史 者：患者本人籍贯：甘肃天祝 可靠程度：可靠主 诉：右膝关节肿胀、疼痛五年，加重一月。现病史：患者于入院前5年无明显诱因出现右膝关节肿胀、疼痛，活动及负重时疼痛加剧，休息后可缓解，个人及家属均未引起重视，未做相关检查及治疗。一年前症状逐渐加重，自行间断口服镇痛药物治疗（具体用药及剂量不详），症状时轻时重。患者于2012年6月25日在天祝县人民医院行X线检查示：右膝关节骨性关节炎。入院前一月患者长时间劳作后右膝关节肿胀、疼痛明显加重，且伴有晨起僵硬，活动受限，为求进一步治疗，故于今日来我院就诊，我科遂以“右膝关节骨性关节炎”收住入院。患者自发病以来精神、食欲尚可，睡眠欠佳，大小便正常，无头痛、头晕，无咳嗽、咳痰，无发热、寒战，无腹胀、腹泻，无尿急、尿痛等症状。既往史：高血压病史一年；既往体健，否认有结核、乙肝等传染病史；否认血液及血制品输入史；无药物、食物过敏史，预防接种史不详。个人史：生于原籍，未到过疫区及流行病区，无粉尘、毒物及放射性物质接触史，平素生活习惯良好，无特殊不良嗜好。婚育史：适龄结婚，配偶及子女均体健。家族史：否认家族遗传性疾病史。体格检查T：37.1 0C P：92次/分 R：20次/分 BP：130/100mmHg。发育正常，营养中等，神志清，精神欠佳，步入病房，查体合作，对答切题。全身皮肤粘膜无黄染、出血点及皮疹，浅表淋巴结未触及。头颅无畸性，五官端正。结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。外耳无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突区无压痛。鼻外观正常，鼻腔无异常分泌物，各副鼻窦区无压痛，鼻通气良好。口唇无发绀，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。无颈静脉充盈及怒张，颈动脉无异常搏动，肝颈静脉回流征阴性，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤无异常增减，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心界不大，心尖博动无弥散，心音低钝，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，未见肠型及蠕动波，全腹无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大，墨菲氏征阴性，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音3-4次/分。肾区无叩击痛，肛门及外生殖器未见异常。脊柱、四肢见专科情况。腹壁反射、双侧肱二头肌、肱三头肌反射、膝腱反射均存在，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。专科情况：脊柱生理弯曲存在，无畸形，无压痛，无叩击痛，活动自如。右膝关节肿胀、畸形，皮肤无破损溃烂，关节局部压痛明显，皮温局部略高，关节活动有摩擦感，活动受限，浮髌实验阳性，侧方应力试验阳性。左膝关节及上肢关节活动自如，无异常表现。辅助检查：HBG167 g/L .WBC 9.9109/L .PLT 172109/L,RBC4.311012/L。心电图检查示：窦性心率、心电轴不偏、正常心电图。B型超声波检查示：肝、胆、脾、胰、双肾未见异常。X线检查示：右膝关节骨性关节炎。随机血糖：5.7mmol/l。病历摘要患者高明禄，男，60岁，系天祝县打柴沟镇打柴沟村农民，主因“右膝关节肿胀、疼痛五年，加重一月”收住入院。患者于入院前5年无明显诱因出现右膝关节肿胀、疼痛，活动及负重时疼痛加剧，休息后可缓解，个人及家属均未引起重视，未做相关检查及治疗。一年前症状逐渐加重，自行间断口服镇痛药物治疗（具体用药及剂量不详），症状时轻时重。患者于2012年6月25日在天祝县人民医院行X线检查示：右膝关节骨性关节炎。入院前一月患者长时间劳作后右膝关节肿胀、疼痛明显加重，且伴有晨起僵硬，活动受限，为求进一步治疗，故于今日来我院就诊。查体：右膝关节肿胀、畸形，皮肤无破损溃烂，关节局部压痛明显，皮温局部略高，关节活动有摩擦感，活动受限，浮髌实验阳性，侧方应力试验阳性。生理反射存在，病理反射未引出。心电图：窦性心律，心电轴不偏，心电图正常。右膝关节正侧位片示：右膝关节骨性关节炎。入院诊断：右膝关节骨性关节炎 原发性高血压（1级）医师签名： 2012-11-08-11：00 首次病程记录一病历特点：1.患者高明禄，男，60岁，主因“右膝关节肿胀、疼痛五年，加重一月”收住入院。2.患者于入院前5年无明显诱因出现右膝关节肿胀、疼痛，活动及负重时疼痛加剧，休息后可缓解，个人及家属均未引起重视，未做相关检查及治疗。一年前症状逐渐加重，自行间断口服镇痛药物治疗（具体用药及剂量不详），症状时轻时重。患者于2012年6月25日在天祝县人民医院行X线检查示：右膝关节骨性关节炎。入院前一月患者长时间劳作后右膝关节肿胀、疼痛明显加重，且伴有晨起僵硬，活动受限，为求进一步治疗，故于今日来我院就诊，我科遂以“右膝关节骨性关节炎”收住入院。患者自发病以来精神、食欲尚可，睡眠欠佳，大小便正常，无头痛、头晕，无咳嗽、咳痰，无发热、寒战，无腹胀、腹泻，无尿急、尿痛等症状。3.体查：T：37.1 0C P：92次/分 R：20次/分 BP：130/100mmHg。脊柱生理弯曲存在，无畸形，无压痛，无叩击痛，活动自如。右膝关节肿胀、畸形，皮肤无破损溃烂，关节局部压痛明显，皮温局部略高，关节活动有摩擦感，活动受限，浮髌实验阳性，侧方应力试验阳性。左膝关节及上肢关节活动自如，无异常表现。腹壁反射、双侧肱二头肌、肱三头肌反射、膝腱反射均存在，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。4.辅助检查：HBG167 g/L .WBC 9.9109/L .PLT 172109/L,RBC4.311012/L。心电图检查示：窦性心率、心电轴不偏、正常心电图。B型超声波检查示：肝、胆、脾、胰、双肾未见异常。X线检查示：右膝关节骨性关节炎。随机血糖：5.7mmol/l。二拟诊讨论：（1）初步诊断：右膝关节骨性关节炎 原发性高血压（1级） （2）诊断依据：1.男性患者，60岁。2.病史：右膝关节肿胀、疼痛五年，加重一月。3.症状：右膝关节肿胀、畸形，皮肤无破损溃烂，关节局部压痛明显，皮温局部略高，关节活动有摩擦感，活动受限，浮髌实验阳性，侧方应力试验阳性。左膝关节及上肢关节活动自如，无异常表现。4.天祝县医院X线检查示：右膝关节骨性关节炎。（3）鉴别诊断： 1、类风湿性关节炎：女性多于男性，受累关节疼痛剧烈，晨僵明显，好发于四肢小关节。活动期血沉增快，类风湿因子多为阳性，X线片常可见骨质疏松及不同程度的骨质破坏。错误诊断系由于Heberders结节和Bouchards结节伴手指畸形易误诊为类风湿关节炎，但本病结节少有炎症反应，腕关节及掌指关节极少累及为鉴别要点。2、痛风性关节炎：多见于男性，好发部位为第一趾关节，炎症局部红、肿、热、痛明显，血尿酸升高。3. 膝关节非特异性滑膜炎：表现为反复出现的膝关节腔积液，浮髌试验阳性。膝关节肿胀程度与该关节疼痛及活动受限程度不一致，关节肿胀很严重，但关节疼痛却较轻，常表现为闷胀感。X线片仅表现软组织肿胀。三诊疗计划： （1）诊断计划：血、尿、粪常规检查。肝功、肾功、电解质、血脂检查。X线片检查。心电图、B超检查。（2）治疗计划：卧床休息。2.低盐、低脂饮食。4、西药予以止痛药物对症治疗。5.中医针灸理疗、中药火龙疗法。6.依病情变化随时调整治疗方案。医师签名： 2012-11-08-11:00 入院病情告知患者高明禄，男性，60岁，主因“右膝关节肿胀、疼痛五年，加重一月”收住入院。入院后根据相关病史，症状及体征，结合辅助检查结果初步诊断为：1右膝关节骨性关节炎2原发性高血压（1级）。治疗方案为：1.卧床休息2.低盐、低脂饮食4、西药予以止痛药物对症治疗5.中医针灸理疗、中药火龙疗法6.依病情变