2-25重症治疗.doc

四川省综合医院评审标准（2011版）评审指标评审要点分值判定方法得分备注5.重症医学管理（ICU）（25分）。（1）设置符合效益原则，人力资源配置专业化，保证临床工作需要。重点考核专业技术人员的业务水平（2分）。（2）医务人员岗位明确，密切监测患者病情变化。（2分）（3）严格执行患者转入、转出重症加强治疗病房质量控制标准。（1分）（4）加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。（1分）（5）设备、设施以及相关医技科室的服务能够保证临床工作需要。（3分）（6）院感管理。（1分）（7） 重症监护技术水平（15分）ICU医师应掌握重症患者重要器官、系统功能监测和支持的理论与技能，能全面开展下述器官、系统功能紊乱的诊断、监测及治疗工作。复苏、休克、呼吸功能衰竭、心功能不全（含严重心律失常）。（4分）水电解质与酸碱平衡紊乱；急性肾功能不全；中枢神经系统功能障碍。（3分）严重感染；多器官功能障碍综合症。（3分）应激性消化道溃疡出血、胃肠功能障碍与严重肝功能障碍、肠内与肠外营养支持。(2分)急性凝血功能障碍、严重内分泌与代谢紊乱、免疫功能紊乱。（2分）镇静与镇痛治疗。（1分）ICU有无完整的管理制度和诊疗规范；按照卫生部200923号文重症医学科建设与管理指南（试行）通知检查, 重症医疗科设置应与医院功能与规模相适应，三级医院ICU床位2-8%；原则上不少于6-8张床位设备、设施配备及符合规定。ICU的人力资源实行医师护士资格、技术能力准入管理；制定有各级人员岗位职责，并能有效执行，ICU专职医、护及技术人员必须经过专业培训，熟练掌握重症监测与治疗基本技能（如呼吸机、监护仪使用等），能满足临床工作需要。ICU患者入住、出科实行“危重程度评分”，定期评价收住患者的适宜性及临床诊疗质量；各项质量管理与改进制度措施落实情况以及对紧急事件处理的反应性。制定有转入和转出ICU的标准并能有效实施。重症患者病情有连续的监测记录。建立压疮、管路脱落发生率、24/48小时重返ICU率服务质量检测及高危患者比率与死亡率结果质量检测。重点核查：按时完成病历书写，突出对危重病人处理情况的记录，严格按规范要求书写抢救记录；履行告知义务并签署知情同意书。1.所有床位应配有监护仪，40床位配有呼吸机，微量注射泵应1台/床，并配置必备的抢救及转运设备。2.医技科室服务（床旁血气分析、B超、X拍片、肾替代治疗等）能满足ICU临床工作的需要。院感监控管理对重点项目（呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致感染、气管插管/切开置管操作后肺炎、血液灌流/透析相关感染）有预防和监控方案、有质控指标并能得到切实执行。能否独立完成：（1）心肺复苏术；（2）人工气道建立与管理；（3）机械通气基本技术；（4）深静脉及动脉置管技术；（5）血流动力学监测技术（中心静脉压、动脉压监测，漂浮导管或持续心输出量监测技术）。对水电解质与酸碱平衡类型及程度能进行准确的诊断与制定正确的治疗计划；能迅速判断急性肾功能不全（尤其是肾前性肾功能不全）并正确处置，能规范开展持续血液净化技术；能进行神经系统监测并正确处理颅内高压等神经系统急症。对严重感染及可能的发展趋势有正确的预见，能正确处理感染灶并恰当使用抗生素，能系统地处理脓毒血症；能正确理解及诊断多系统、器官功能不全并制定相应支持策略。能正确判断及处理应激性溃疡及消化道出血，正确处理胃肠功能障碍及肝功能障碍，掌握肠内及肠外营养的适应症、主要并发症并能在临床规范地开展。是否常规进行凝血功能监测，能及时诊断及处置DIC；能持续进行血糖监测并进行胰岛素治疗，控制血糖在8-11mmol/L；能进行免疫功能监测并对相应患者进行免疫调理治疗。能否开展临床镇静与镇痛治疗：是否有镇静、镇痛基本评价、监测与记录，是否有实施方案，是否实施每日唤醒。22112 11433221参照卫生部重症医学科建设与管理指南（试行）要求进行人力、床位及设备资源配置，不符合者扣0.5-1分。抽查4名医护人员，未经专业培训的扣0.5-1分；操作不规范或不熟练的扣0.5-1分。抽查岗位职责、交接班记录和危重病人观察记录。未制定标准的不得分，不熟悉或记录不及时、不完善者扣0.5分。现场查看及抽查ICU病历5份，不符合标准的扣0.5-1分。未达到规定要求的，每项扣0.5分。未达到规定要求的，扣0.5-1分。不能达到要求者扣0.5-1分。抽查3-4名医师，考核实际操作或提问，对各项措施的适应症、操作要点、并发症及临床意见进行考核。每项扣1分。抽查病历及医嘱考查其诊断及处理措施，不恰当者扣0.5-1分；检查是否有专职人员进行持续血液净化技术的操作及监测，不符合者三级医院扣0.5分，二级医院不扣分；神经专科ICU应能开展颅内压持续监测，不符合者三级医院扣0.5分，二级医院扣0.2分。抽查3-4位医师或3-4份病历，重点考查对重症感染发展到多系统器官功能不全的各阶段了解及认识，不熟悉者扣0.5-1分；能正确掌握细菌学标本采集的适应症及方法，有定期的医院细菌学资料，熟悉常用抗生素的应用指征、剂量、给药方式及疗程，不符合者扣0.2-0.5分；熟悉脓毒血症的治疗指南，不熟悉者扣0.2-0.5分；能正确诊断多系统器官功能不全并制定相应的支持措施，不符合者扣0.5-1分。抽查3-4位医师或3-4份病历，了解对应激性溃疡及消化道