虚劳补药篇提纲.doc

虚劳补药篇提纲、桂枝龙牡汤 摘自伤寒杂病论慢慢教第七段课，2008年11月8日及15日 /blog/post/27838178（一）仲景的补药路数最安全也最险：虽然虚劳体质多伴随发热、口渴等症状，后世医家多以清凉滋阴补，这是对病状妥协、好让病患感觉舒服，但仲景不妥协，所以会发现，仲景的补药有时候会有一点危险，以病人的体质用到这麼暖的药，可能会產生一些不舒服的后遗症，但相对而言，仲景的选择反而是比较安全的补药，因為吃补药不当可能会导致邪气束在裡面，让很多病都治不好，就像熟地黄如果使用不当会把很多邪气黏在裡面，像人参、黄耆也会束到人，故从长期来看，仲景补药的路数是比较稳的。例如桂枝龙骨牡蠣汤可以处理遗精早洩的问题，一般都用固涩的思维处理，但研究经方的学者就会觉得它让身上的营养去到该去的地方。一般补药都要兼顾补泻同用，才不会补太过而闷在裡面，所以肾气丸用地黄补肾就要用泽泻泻肾，用山茱萸补肝就要用牡丹皮泻肝。这种思维就对后世医家有很多啟发之处。但也有推翻这个思维的例如张景岳的左归丸、右归丸，就把泻的药拿掉，看起来比仲景补药更补，但吃久了就觉得有些闷住。症状与药方的重整虚劳的篇章脉证很乱，需要拆解后重新整理。我们必须面对的问题是：一、描述虚劳体质的哪一句话可以对到桂枝龙牡汤、小建中汤或肾气丸？二、关於虚劳的许多零碎的情报，究竟要合乎几句话才可以决定那是虚劳体质？例如仲景说虚劳人消化功能不佳、容易拉肚子？但如果一个人容易拉肚子，可不可以就断定他是虚劳人？其实仲景这种写法读久了就会发现，关於虚劳的症状，在临床上不太一定要用哪个方？例如老人家脚软无力，就不一定是桂龙牡或肾气丸。补药的基本禁忌，就是感冒不可吃肾气丸，但小建或桂枝龙牡就不必管是否感冒。像有一麻黄汤症的感冒又手脚冰冷，先给四逆汤让手脚暖回来再用麻黄汤发汗，一天就好了。薯蕷丸是给三天两头就感冒的人吃。感冒的密度频繁到没有机会吃补药。虚劳与其他病症的区分例如虚劳跟水毒到底如何区分？到底要吃真武汤还是小建中汤？现代人的体质很多都是阳虚阴实到极点，一出手就很适合四逆汤、白通汤、附子理中汤、真武汤，可是那又对不到仲景虚劳的范围了。虚劳补药排列次序的意义：从阳虚到阴虚虚劳篇的方剂，从桂龙牡汤到酸枣仁汤，按排列的次序，虚劳的状况是从比较偏阳虚慢慢到比较偏阴虚的状况。亦即到了肾气丸、酸枣仁汤，处理阴虚的就比较多，桂龙牡汤处理阴虚就比较少。薯蕷丸跟大黄蛰虫丸处理的是比较特殊的功能。桂龙牡汤、建中汤都以桂枝汤底结构，用调和营卫，让补药补得进去桂龙牡汤跟建中汤都是桂枝汤底，其结构对於补虚劳的意义，主要是以调和营卫，做到后世补土派所要做的事。很虚的人要开补药，往往补不进去，这关系到消化功能、甚至肾臟功能的问题。脾肾两关是一定要突破的难关，看来是阴虚体质，但仲景治阴虚的标準方是麦门冬汤、炙甘草汤，放在咳嗽篇而不放在虚劳篇，脾胃很糟，若吃一帖煎剂的炙甘草汤，有可能会拉肚子，因為消化不动那些地黄，仲景在提到肾气丸时有一个要点是饮食如故，胃口很好，才可吃肾气丸，所以重点是要让病人能够消化补药，否则身体没有容受补药的空间，就会闷在裡面，如果是滋阴药，通常就是拉肚子；如果是补气药，就会束到。体质太寒无法受补要先吃暖脾胃的药很寒的体质消化机能不强，经脉都是冷的、收缩的，热药还没进去就被挡出来。体质塞满水毒和寒气或者脉管不开，补药没有进去的机会，要攻克的第一关就是消化机能。先吃健脾丸，吃了不会闷不会束，胃口比较开，再吃五味异功散，如果还OK，再吃比较热的香砂六君子，如果不会上火再吃理中汤。因為有人一开始连理中汤都吃不进去。或者有些人身体很寒，那就根本要吃到附子剂了，每餐饭前吃一瓢裡面微微有些热药的厚朴温中汤或实脾散，可能会觉得有点燥，吃久了身体慢慢习惯了再开始吃补药。仲景对此现象的处理方式就是用桂枝汤结构来调和营卫，用薑枣、桂芍的力道，让脾胃收到药之后发到腠理之间把邪气逼出来，所以桂枝汤结构可以从脾胃钻到皮表，这条路打通之后补药才补得进去。所以经方家就会说，营卫不调不容易开补药，人参黄耆吃下去全身都会闷闷的。桂枝龙骨牡蠣走阳药的路线，却可以做到滋阴的功效同样是桂枝汤底，但桂龙牡虽然没有滋阴的药，因為龙骨牡蠣是镇固阳气的药，但桂龙牡最奇怪的是滋阴的效果蛮好的，如果一个人血虚很厉害，吃了桂龙牡会觉得几天之内很没力的肝脉开始变扎实了，所以他的确可以把能量收到血分补血，可是它走的是阳药的路线。很多血虚的人吃了桂龙牡一样会上火，即使如此我们还是非常珍惜桂龙牡的结构，就是因為调和营卫的桂枝汤底可以做到很多补药做不到的事。天雄散在结构上比较是，当人体吸收的营养不知道往哪裡摆，就会往没有用的地方乱用，脾胃、呼吸都会吸纳到很多养分，但如果吸收营养的通路没有出来，男人就会遗精、女人就会变成白带。天雄散就是把肾打开一个开口，让身体最后的储藏库肾臟有能力把营养收纳起来，气血就不会往不该去的地方去。这是桂龙牡结构跟天雄散结构所做的事。小建中汤补肝脾肾，黄耆建中汤对体质虚的胃溃疡效果更佳小建中汤结构可以补肾补肝补脾，裡面加了很多麦芽糖就是让脾胃得到滋补，把营养送到该去的地方，而他的主症就是对身体很多脆弱化的东西都很有帮助。黄耆建中汤就是让身体更多小地方可以补得好一点，例如体质虚的胃溃疡，黄耆建中汤就比小建中汤好一点，让胃重新长起来的效果更好。肾气丸用六味药打通桂枝、附子进入三阴经的通路肾气丸会把能量归著在三阴经上面，小建中会桂龙牡则无法做到这件事。所以肾气丸很难说它到底是滋阴还是补阳，他有很多地黄，但同时也有桂枝和附子，用六味药造出的三条路把桂枝附子的药性送到三阴经。亦即一个人需要桂枝附子，但若没有地黄、泽泻、山茱萸、牡丹皮、山药、伏苓六味药，光吃桂枝附子，人就会乾烧，有了六味药，阳气就可以收纳进去。仲景补药方的思维：先让身体具备收纳补药的能力从桂龙牡的调和营卫到肾气丸的打通三阴经，仲景只有一部份力量放在补这件事，更大的一部份是补进去之后到底要怎样收纳？如果身体没有空间收纳补药，再补也是闷闷的。所以製造出一个能补的空间是学习仲景方的重点。补药是好东西，但歷代医家都斥责有很多人吃补药吃到补坏掉，所以有很多药虽然是好药，但我们都不知道这个药物跟身体之间如何建立使用的通路。吃惯人参黄耆的人看到桂龙牡会觉得有点不够高档的贫穷感。但仲景為我们画出一条线：吃小小补无效，就不要想吃更高档的补药。要想的是身体為什麼让小小补药无效？身体运化机能很好，光吃饭就够了。当然情志的影响更為重要。很多人的精神状态就是一种虚劳。整天担忧自己身体不好，这种不安反而成為他必须吃补药的最大原因。酸枣仁与失眠酸枣仁汤比较有碰触到滋阴的补药，酸枣仁被滥用在不是虚劳的失眠。一般神经紧张的失眠，半夏秫米汤、黄连肉桂、梔子豆豉之类交心肾的方子会比较有用，或者神经紧张睡不安稳桂龙牡、柴龙牡反而比较有效。酸枣仁汤是虚烦、虚劳的失眠。形成原因最好是太累所以睡不著。本来晚上血要归肝、心、脾休养，肾气丸是让阳气进入肝脾肾三经而以肾经為主，酸枣仁是血归肝心脾而以肝经為主（脾统血、肝藏血、心生血），如果习惯熬夜，血不再习惯回到肝臟，肝臟就不让血回来了，酸枣仁汤可以把血赶回家休息，所以有滋阴养血的效果。但他用芎藭这味药，芎藭用久会伤血，但这裡就是硬著用芎藭把肝臟打开来让血进去休息。亦即用比较少的芎藭和较多的酸枣仁达到疗效。刚开始熬夜比较辛苦，但越来越能熬，过了该睡的时间还不睡，也不觉得辛苦，长年下来就造成血虚，那就是酸枣仁汤症形成的时候。同样是补血养血，酸枣仁汤又示范了一次怎样让血回肝，如果没有要让血回肝的问题，最补血的是炙甘草汤，但有些人的血已经无家可归了，酸枣仁汤就有用。如果不是熬夜熬成习惯的失眠，那就不是酸枣仁汤了。不过有些人用了酸枣仁汤也会好一点，因為失眠一段时间之后也会变成酸枣仁汤症。经方与肺结核歷代经方家都很珍惜仲景虚劳方啟发的思路，但歷代对虚劳补药也有推开又靠近、靠近又推开的，其关键点就在肺癆。古人定义劳，往往跟阴虚拉上关系，虚跟阴阳两虚都有关系，而虚劳篇就很容易想成跟癆有关，后代的观察，最容易被称為癆病的就是肺结核，所以很多经方加就会想要把虚劳方拿来治肺结核，因為他们都不相信仲景没有教我们医肺结核。為了成全经方可以医万病的美名，再三尝试用虚劳方治肺结核，可是失败率颇高，慢慢就搞坏了跟虚劳方的关系。我们不妨姑且假设仲景并没有把肺结核当作一个主症处理，有些病用六经分类的方法处理，剩下的就分别谈。所以经方对肺结核的处理是东一点、西一点，一个阶段可用桂龙牡、一个阶段用麦门冬汤、到肺纤维化时，真武汤跟炙甘草汤。所以经方并没有一个方子可以包医肺结核，因為肺结核这种细菌性发炎的病有几种火不是补虚的方子可以退得掉。仲景虚劳方伟大的地方是用温药，这是后代医家不敢用的。如果我们能放弃用虚劳方治疗肺结核，虚劳方用起来就会很舒服，否则挫败感会很大。而如果我们把虚劳方用得很熟悉，说不定看到什麼病就可以用虚劳方来处理得很好。薯蕷丸跟大黄蟅虫丸的对比当一个人身体结构上已经千疮百孔，动不动就感冒。薯蕷丸可以把身体的漏洞一一补起来，同时把身体裡面的邪气也扫出去；大黄蟅虫丸跟薯蕷丸相反，一个人曾有精神创伤，乃至於身体有很多瘀血，甚至瘀在微血管，身体的养分无法送达，所以身体的某些皮肤永远都是乾燥成块，好像长癣一样，吃东西不香，吃了营养也不长肉，身体都被瘀血塞住，补药也补不进去，用各种破血药一天吃一点点，慢慢把身体塞住的地方化开。如果能依主症来吃补药，效果就会很明显。如果想要身体更强，吃补药搭配做运动，可以让补药更有效果。【13.33】女劳，膀胱急，少腹满，身尽黄，额上黑，足下热，其腹胀如水状，大便塘而黑，胸一 胸：白云阁本与会通本作腹。满者难治。硝石矾石散主之。硝石矾石散方：硝石（熬黄） 矾石（烧） 各等分 右二味，為散，大麦粥汁和服方寸匙，日三服。大便黑，小便黄，是其候也。女劳是性生活不检点的时候，手心发燥热，可以用小建中汤镇压。如果是长年的放纵，身体或是上虚火，或是因為接触到不太对劲的人气，身体开始累积一些不乾净的热气，皮肤容易发黄，肚子鼓鼓的、人黄黄的，印堂发黑，可以用硝石矾石散把那些不乾净的东西拔掉，再用其他补药。（二）【13.20】男子平人，脉大為劳，极虚亦為劳。仲景对虚劳的辨证点看起来好像很乱，但他所提到的重点，很多后世医家都没有提。光是20条这句话，在临床上就非常的重要。否则，你看到一个人脉很旺，你会以為他身体没问题，其实他已经是千疮百孔。通常把脉看到一个人的脉越细越沉越没力，我们会觉得他很虚，但这一条告诉我们，虚到底的人脉是很旺的，因為血液带不动氧气了，只好心臟拼命让血能过去多一点好让身体能吃到氧气，所以这种虚性代偿的心臟努力跳动，喜欢把肺结核跟虚劳连在一起看的人就会说，肺结核末期就是这种脉。男子平人：指一般没有在生病的人。男子亦包括女子。极虚：不管浮中沉，脉跳得很弱很弱。脉大：脉把起来宽宽扁扁的，一大片。仲景有说到劳症有马刀挟癭，我把到一个人就是宽宽扁扁的脉，他是不管吃什麼苦都可以用精神力应付的人，我问他有没有淋巴结块？他说有。当一个人的脉是这样时，全身一定有淤积的现象。这种宽扁的脉好像用一种意象告你说，身体的气血流动就像一条没什麼水但很宽的河川，那一定会有淤积，不是在血管就是在淋巴。另外还有一种虚劳脉也算在脉大，脉很强，好像要得到阳明病白虎汤症的时候。【13.21】男子面色薄者，主渴及亡血。卒喘悸，脉浮者，里虚也。【13.22】男子脉虚沉弦，无寒热，短气里急，小便不利，面色白，时目瞑兼衄，少腹满，此為劳使之然。【13.23】 劳之為病，其脉浮大，手足烦，春夏剧，秋冬差，阴寒精自出，酸削不能行。【13.24】 男子脉浮弱濇，為无子，精气清冷。虚劳辨证 虚劳篇的条文具有较广泛的共通性。24、25看来是针对桂枝龙牡汤、天雄散的辨证，26、27针对小建中汤的辨证，临床上其实这些主症都可以当参考点，不一定要选哪个汤。【13.24】 男子脉浮弱濇，為无子，精气清冷。男子：上回讲男子也包括女人，但仲景书在写作时也有刻意分别男女。虚劳似乎是男子较容易发生的疾病。脉浮弱濇：脉浮是裡虚，弱濇脉没什麼力，跳得不流畅，有点摩擦感，这是裡虚时血跟津液不足，人乾乾的。但有些人一辈子脉浮弱濇，瘦瘦乾乾的，似乎也不一定就无子。但虚劳体质的人，身体会倾向於将较次要的生殖能力撤销，就像厌食症的人乳房缩小、月经停止。精气清冷：用现代说法就是精子数量不足、活动量不够。这个辨证点最直接对到天雄散、其次是桂龙牡汤。可是若有一点点小建中汤汤的主症，小建也很好用。可是现代人没有后代，往往超出仲景虚劳的范围。例如曹颖甫註解此条时就提出虚寒体质的人，不论男女，一个冬天吃三锅当归生薑羊肉汤加生附子，就不会绝后。还有些女人不容易怀孕，一怀就流產，有很多是真武汤症。其实仲景的补药往往不太补（参上週纪录），因為汉朝时虚劳是一个人的营养吸收输佈管道有了问题，但现代人的体质跟汉朝人有了很大的差异，水毒或虚寒体质的人越来越多，所以临床上不一定只有虚劳篇几味药适用。下面两条让我们可以专注在桂龙牡、天雄散的适应范围，桂本把两个方剂放在一起，金柜则不知道要把天雄散放在哪裡，所以过去两千年对天雄散的适应症是很模糊的。【13.25】 失精家，少阴脉弦急，阴头寒，目眩，髮落。脉极虚孔迟者，為清穀、亡血、失精；脉得诸孔动微紧者，男子则失精，女子则梦交。桂枝龙骨牡蠣汤主之。天雄散亦主之。失精家、阴头寒，目眩，髮落：在宋本目眩还有一个版本叫做目眶痛。目眶痛的确是桂龙牡很好用的辨症点，是什麼道理？不知道。少阴脉弦急：金柜写成少腹弦急，小腹绷得紧紧的。但临床上桂龙牡汤症患者小腹鬆软的很多。所以宋本少阴脉弦急我觉得是比较有意义的。若左右尺脉细细的、绷得紧紧的，肾臟、泌尿系统到底怎麼了？脉极虚孔迟者，為清穀、亡血、失精：清穀是吃什麼拉什麼、肠胃很虚；亡血女子血崩、男子受伤失血，或血虚；失精者：梦遗、早洩或自慰过多。脉极虚孔迟，脉跳得很缓慢，孔读音，是葱管，脉把起来像薄薄的水管。这种脉就可能有清穀、亡血、失精的问题。脉得诸孔动微紧者，男子则失精，女子则梦交：孔是空空的；动是脉上有一坨东西特别活泼。一个虚劳患者本来身体就很差，在行房后二十四小时内他的右尺脉相就可以把得到一条微紧的脉上面有个小东西，好像有一个小水泡。这是因為失精之后。製造精子的功能在赶工。女人的少阴脉出现尖尖的小凸出，通常是刚怀孕的时候，受精卵刚刚著床，身体会觉得有点排斥，脉像在发炎。也有医家认為，这个动脉其实是一坨痰。因為桂龙牡的主症有一半都掛到柴胡龙牡汤那边。如果孔动微紧的脉是失精脉，只有尺部把得到；若是痰症或神经官能的虚劳，那就寸关尺都把得到。要把出孔动微紧的脉不难，难的是虚劳脉有很多种，而不一定桂龙牡汤症的患者都有孔动微紧的脉。所以这个脉相只能说是多给一个参考的佐证。歷代医家对桂龙牡与天雄散的分类来说，两方剂在处理虚劳时，较偏向阳虚。小建中汤芍药很多，又有很多麦芽糖，滋养的成分较多，故较偏阴虚。而纯粹的阴虚，像黄连阿胶汤、炙甘草汤、麦门冬汤，则根本不在虚劳篇。而桂龙牡跟小建中汤在虚劳体质上是怎样的绝对判别点呢？因為若是房事太多、腰酸背痛、手脚酸软、五心烦热、梦遗，是小建中汤比较有效。然而到底什麼才是桂龙牡指向的？我的解释较偏向於那是一种神经紧张的状态。也就是，人会变成虚劳有很多原因，其中一个原因是心理方面的。讲义第七页我引了内经的条文提到：余闻上古之人，春秋皆度百岁，亦即上古之人青少年期、壮年期、中年期各有一百岁。是以志闲而少欲，心安而不惧，形劳而不倦，气从以顺，各从其欲，皆得所愿。故美其食，任其服，乐其俗，高下不相慕，其民故曰补。是以嗜欲不能劳其目，淫邪不能惑其心，愚智贤不肖不惧於物，故合於道。所以能年皆度百岁。而动作不衰者，以其德全不危也。这段话在临床上是很有意义的，一个虚劳体质的人往往关系到他在日常生活中的情志。而交感神经是中医所谓的阴、副交感神经是中医所谓的阳。人只要是因為怕而做什麼事情就会动到交感神经。当你在怕得不到、怕失去，就会动到交感神经，也会牵动肾上腺髓质素，但这个区域的运作很消耗身体。相反的副交感神经动的是肾上腺皮质素，把身体的胆固醇製造為类固醇，帮身体消炎、提高免疫力，让身体的消化吸收功能顺畅。所以免疫系统、消化系统属阳。人类跟动物相比，人类比动物有更多的性欲，这多出来的性欲其实是為了抒解紧张。除了修道人，一个普通人要从交感神经切换到副交感神经最简单的作法就是性行為，所以古代称房中术為调阴阳。而性活动中，前戏玩乐玩乐属於副交感神经，射精则属於交感神经。故而中国的房中术并不在意有没有射精，但现代人往往反其道而行，所以成為阳虚的失精家。性欲是从人的神经不平衡来的，当一个人习惯於用射精解决压力时，他就会受到交感神经世界不健康的性欲结构所支配，看到色情的东西会有反应。如果是副交感神经，那就完全不是那麼回事。人跟动物其实是很像的，在性活动中，雌性动物藉由分泌某种气味而刺激雄性动物勃起，故雌性动物具有高度的主导权。所以，解决失精的根本之道还是从神经平衡入手比较稳当。一个处处有爱心的人往往长久处在神经不平衡的状态，这种人的身体通常都很烂，因為这样子动神经，身体就会处在持续损耗的状态。这种体质就比较是桂龙牡的体质。所以有龙骨牡蠣可以镇定神经，或柴胡龙牡汤可以去痰，可以消除神经上的伤痕。总之。当一个人没有能耐平衡自己的神经时，桂龙牡可以帮忙，否则他会时时刻刻都处在微微的紧张感之中，以致於身体抽不出时间好好的长养自己。而这种虚劳是今日社会非常主轴的虚劳。要摆脱虚劳体质，最重要的是不要被恐惧所支配。把神经紧张变成性欲是基本结构，再压抑则会变成高度的沮丧，或失眠、或免疫机能坏掉的红斑性狼疮。所以中国人调阴阳的论点套用在桂龙牡汤是比较适当的。当然也有人是身体哪裡不通，不一定都是神经衰弱。梦太多而睡眠浅，也可以用桂龙牡处理，桂枝龙骨牡蠣汤方：桂枝三两 芍药三两 甘草二两（炙） 生薑三两 大枣十二枚 龙骨三两 牡蠣三两 右七味，以水七升，煮取三升，去滓，分温三服。龙骨收摄全身阳气，牡蠣收摄血分的能量，所以牡蠣可以补血生津，但它无法积极的帮助造血、造津液，因為能量离开而损耗血跟津液，牡蠣会有帮助。桂枝汤本身就是调营卫的，所以这个方剂等於是裡裡外外走一遍把能量抓住，不要散失。桂枝汤调营卫就包含了身体消化吸收运化的功能，让身体安稳下来，让营养去到该去的地方。这中间不要火车脱轨，把能量压制住。所以龙骨牡蠣有安定神经的作用。这是神经失调的部分。也有人从痰症的角度来讲说是神经质的人都有惊痰，这也对。桂龙牡汤在临床上比较奇怪的是，以方剂结构而论，让阳气不散失的药，以吃药结果来论，他是一帖非常补血的方。左手关脉（血分）把起来很虚的话，吃当归补血汤、地黄剂，可以让血分不要那麼空、那麼虚，结果是吃桂龙牡血分的脉恢复得特别快。所以他可以把能量收摄在血液中让血液变强。桂枝龙骨牡蠣汤服用法：科中一次八克、一天三次；煎剂乘以0.1专治掉髮的落建声称头髮是靠很多微血管在维繫著，在中医的看法阴虚身体燥热，头髮容易变白，治头发白的药偏向滋阴、比较凉的药。掉髮则是头皮上的血管品质不佳，或说是头皮上的湿气较重，但平均而言若是虚劳的桂龙牡汤症，掉头髮靠桂龙牡是很有效的。科中服用法：一次不能少於五公克，临床上观察，桂龙牡若份量不够，会產生药症相反的问题，亦即，梦遗的人如果吃两公克桂龙牡，往往第二天情况更严重，药物跟身体会產生阻抗。我习惯的吃法是一天吃三次，一次八公克。不然就做煎剂，乘以0.1，不用乘以0.3，桂枝、芍药放三钱，龙骨牡蠣则要放到八钱到一两，因為药量变小、煮的时间变少，龙骨牡蠣的药性就不容易出来，大枣放四颗。这一天的份用起来满安稳的。掉头髮吃桂龙牡会在两三天之内改善，但是秃头要吃桂龙牡重长头髮则有难度。但是体质寒的人吃了桂龙牡这种暖的补药，往往会口乾舌燥上火，仲景补药中桂龙牡对加味药的排斥性很强。小建中因為有滋阴的效果还下得去，但是需要桂枝龙骨牡蠣汤的人却往往血虚到乾掉的人，阳气收到血裡面，血裡面却没有足够的津液，就在那裡烧到人很难过。讲义第四页（005讲义补药篇）有桂枝龙牡汤