门诊统筹管理办法.doc

勉县新型农村合作医疗门诊统筹管理办法（2010版）第一章总则第一条为进一步完善新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度，扩大参合农民的受益面，确保新农合制度健康持续发展，根据陕西省卫生厅全省新农合方案调整指导意见、全省新农合门诊统筹工作（试点）指导意见，制定本办法。第二条新型农村合作医疗门诊统筹（以下简称门诊统筹）是指在新农合基金中提取一定比例的资金，对参合农民在规定的定点医疗机构、规定的补偿范围内门诊费用按一定比例补偿的制度。第三条 门诊统筹的基本原则：（一）县筹县管、乡镇实施、乡村直补。（二）基金独立、专户管理、总额预算、定额包干、结余归己。（三）报销实行单人设标、比例补助、按户封顶。 （四）基金使用以收定支、收支平衡、保障适度。（五）实行门诊统筹定点医疗机构准入、退出年度动态管理机制。第二章组织管理第四条乡镇新农合管理办公室（以下简称乡镇合疗办），在乡镇新型农村合作医疗领导小组和县合疗办的领导下，履行以下职责：（一）负责本乡镇新农合门诊统筹基金的管理和使用。（二）负责参合农民信息管理，建立本乡镇门诊统筹补偿台帐，负责补偿、公示等日常业务的管理经办工作。（三）负责门诊统筹的政策培训和宣传工作。（四）负责本辖区内村级门诊统筹定点医疗机构补偿资金的审核与拨付。（五）负责对辖区内村级门诊统筹定点医疗机构的医疗服务管理，门诊统筹政策执行的监督检查及服务协议的年度考核评价。（六）负责相应的配套服务及信息统计和反馈。（七）完成县合疗办交办的其它工作任务。第五条门诊统筹定点医疗机构的确定，须严格执行管理程序，管理细则另行制定。第三章基金管理第六条门诊统筹基金占当年新农合基金总量的20%，即当年人均150元合疗资金中，120元用于大病统筹，30元用于门诊统筹（其中5元用于特殊慢性病门诊限额报销,具体补偿办法参照勉合医办发200920号）。实行专款专用，县、乡分别设立独立的门诊统筹基金专户。第七条各乡镇门诊统筹基金实行总额预算、定额包干。暂按照本乡镇辖区内当年参合人数25元预算该乡镇的门诊统筹基金总量。逐步过渡到按门诊统筹定点医疗机构门诊量预算基金总量的办法。第八条该乡镇当年的门诊统筹基金总量确定后，超支不补，结余归己，归己部分的使用必须符合国家法令法规及财经纪律。第九条县合疗经办中心根据乡镇门诊统筹基金年预算总额，实行按季预拨制。拨款金额与上一季度的绩效挂钩，前季度的考核结果，作为下季度拨款依据。第四章门诊统筹的补偿和免责范围第十条 门诊统筹补偿暂限于农民在参合乡镇辖区内门诊统筹定点医疗机构门诊就医的合规费用。第十一条下列费用（合规费用）纳入门诊统筹补偿范围：（一）符合陕西省新型农村合作医疗基本用药目录（2008版）规定的药品费用；（二）在本乡镇非住院的B超、心电图、X线、化验等常规检查费用；（三）诊查及治疗费:包括注射费（包括肌肉注射、静脉注射、静脉输液、皮试）、手术费（包括门诊手术费、麻醉费、换药费）、灌肠、针灸、拔火罐等费用；第十二条下列情况不属于门诊统筹补偿范围：（一）县境内非门诊统筹定点医疗机构和非本乡镇的门诊统筹定点医疗机构所发生的门诊医疗费用；（二）超出陕西省新型农村合作医疗基本用药目录（2008版）之外的药品费用；（三）与本疾病诊断治疗无关的门诊药品费、检查费、治疗费；（四）经调查审核属舞弊行为的门诊医疗费用；（五）纳入住院统筹补偿的非住院慢病的费用；（六）勉县新型农村合作医疗实施管理办法规定不予报销的范围。第五章基金补偿第十三条乡镇须建立以户为单位的门诊统筹补偿台账，做到合作医疗证、处方、补偿登记表、补偿台账四相符。第十四条参合农民在指定的门诊统筹定点医疗机构就诊实行“直通车”补偿制度。第十五条 补偿标准：县境内村级按门诊总合规费用的50%补偿，乡级按门诊总合规费用的40%补偿。第十六条参合农民的补偿实行单人定标、按户封顶，封顶线为家庭人员数26元设定。第十七条 当年新生儿随参合母亲在出生时至当年12月31日可享受门诊统筹补偿，新生儿的家庭门诊封顶线相应增加一个人份。第十八条门诊统筹补偿须提供的材料：1、定点医疗机构须坚持“先验证，后补偿”的原则。核验合疗证、身份证（当年随母享受的新生儿须提供出生医学证明）。2、新农合门诊统筹补偿日志；3、门诊统筹专用处方；4、相关的有效费用票据。第十九条所有报销材料须装订，由乡镇合疗办负责保管，期限为2年。第二十条定点医疗机构补偿后，须在患者的合作医疗证享受补助栏如实登记 。第六章 基金结算第二十一条乡镇合疗办与本辖区门诊统筹定点医疗机构每月结算一次报销资金。第二十二条定点医疗机构须提供的基金结算材料：（一）门诊统筹专用处方第二联；（二）相关的有效费用票据；（三）门诊统筹补偿登记表及汇总表；（四）门诊统筹补偿统计（月、季）报表；（五）门诊统筹补偿资金结算申请表。第二十三条县合疗经办中心与乡镇合疗办实行按季结算、当年决算。乡镇合疗办须按月、季度、半年、年上报相关报表，在次年度1月5日前上报决算报告。第七章 医疗服务管理第二十四条门诊统筹定点医疗机构须将新农合门诊统筹补偿项目及标准、新农合基本用药目录及价格、补偿程序等在醒目位置予以公示，接受社会监督，确保补偿的公开、公平、公正。第二十五条 县合疗经办中心、乡镇、村级门诊定点医疗机构每年度签订医疗服务协议，详尽确定服务内容及相关要求，逐级考核评价，结果作为基金预拨和结算依据。第二十六条 乡镇合疗办要加强对定点医疗机构的医疗质量、费用控制的管理，采取有效措施，控制医疗费用不合理增长，提高医疗质量。乡镇卫生院单次门诊费用不超过40元，村卫生室单次门诊费用不超过30元。门诊带药不少于3天的量。第二十七条门诊统筹定点医疗机构严格使用陕西省新型农村合作医疗基本用药目录（2008版）内的药品，不得使用该目录外的药品。每张处方不得超过五种药品，抗生素联合使用不得超过两个品种。第二十八条 各门诊统筹定点医疗机构的药品必须招标采购或统一配送、统一价格、统一管理。严格执行物价部门规定的药品加成率。第二十九条门诊统筹定点医疗机构接诊患者须填写统一规定的门诊统筹专用日志，详细记录就诊及补偿情况。门诊统筹定点医疗机构门诊复诊率和村转乡转诊率必须控制在20%以内。第八章 监督及奖惩第三十条县合疗办定期、随机对乡镇合疗办及各门诊统筹定点医疗机构进行检查，年度对服务协议完成情况进行考核评价。第三十一条乡镇新农合管理领导小组和乡镇合疗办负责本辖区门诊统筹定点医疗机构的监督检查与指导及考评。第三十二条 严格执行公示制度。乡镇合疗办每月公示本乡镇门诊统筹补偿基金使用情况，各门诊统筹定点医疗机构每月公示本医疗机构大额门诊统筹补偿情况和补偿总额，接受群众监督。第三十三条建立举报投诉制度。乡镇合疗办须对外公布投诉电话，并在定点医疗机构设立举报箱，对投诉事项要及时予以调查、处理和回复，并将结果上报县合疗办。第三十四条对在新农合门诊统筹工作中做出优异成绩的乡镇合疗办和定点医疗机构及其工作人员给予表彰奖励。第三十五条有下列情形之一者，由县卫生行政管理部门、纪检监察部门视其情节轻重，分别给予通报批评、1-3倍的经济处罚、取消定点医疗机构资格的处理。构成犯罪的，移交司法机关处理。（一）未实行直通车报销的；（二）将未参合农民的医疗费纳入补偿的；（三）未执行公示制度的;（四）不如实或不填写合作医疗证门诊补偿登记，不及时在门诊统筹台帐上下账，造成错报、重报、多报的；（五）不严格执行门诊统筹补偿规定的；（六）弄虚作假骗取新农合基金的；（七）其它违反新农合管理规定的。第三十六条