早产儿临床问题.ppt

早产儿临床问题与管理 桑植县人民医院儿科石立平 早产儿定义 胎龄 37周出生的新生儿超未成熟儿 极早早产儿 EPI ExtremelyPrematureInfant胎龄 28周 低出生体重儿 LowBirthWeight LBW 出生体重 2500克极低出生体重儿 VeryLowbirthweight LBW 出生体重 1500克超低出生体重儿 ExtremelyLowbirthweight ELBW 出生体重 1000克 早产儿发生率 LBWVLBWELBW英 美7 1 03 我国7 45 0 69 0 14 部分地区达8 10 早产儿概况 死亡率12 7 20 8 不等ELBW1 70年代以前死亡率90 100 围产儿死亡不包括2 70 80年代呼吸管理技术提高 存活增多3 90年代发达国家 死亡率20 30 出生前和出生时处理 1 了解病史 2 积极复苏 体温调节和保暖呼吸和呼吸管理脑损伤代谢紊乱胃肠功能与营养问题心血管问题 黄疸早产儿视网膜病 ROP感染随访 早产儿常见问题及临床管理 一 体温调节与保暖 产热少 基础代谢率低 肌肉活动少缺乏棕色脂肪 糖原储备少散热多 皮下脂肪少 体表面积大体温调节功能差 缺乏寒冷发抖反应 汗腺发育不全易发生低体温 导致寒冷损伤 产房温度26 28 湿度70 出生后迅速将全身擦干 放在预热棉毯中 不让患儿裸露 预热暖箱出生时抢救必须在辐射加热床进行根据中性温度设置暖箱温度尽可能在暖箱中进行各种操作注意头部的保暖 一 体温调节与保暖 不同体重新生儿中性温度 一 体温调节与保暖 日龄1 1011 2021 30 30温度35 34 33 32 湿度100 90 80 70 一 体温调节与保暖 ELBW的暖箱温度和湿度 呼吸管理 1 一般吸氧 鼻导管吸氧 头罩吸氧 温箱吸氧 经皮氧饱和度维持在85 93 之间 不宜超过95 2 持续气道正压呼吸 NRDS 湿肺 感染性肺炎及呼吸暂停等 3 机械通气 常频 高频 二 呼吸问题与呼吸管理 1 呼吸窘迫综合征 NRDS 2 呼吸暂停 Apnea 3 慢性肺部疾病 CLD CPAP对轻症或早期RDS可先用CPAP压力以4 5cmH2O 1cmH2O 0 098kpa 为宜 不要等到血气异常 及时使用CPAP可减少机械通气的使用 二 呼吸问题和呼吸管理 NRDS 1 新生儿呼吸窘迫综合症 NRDS 肺表面活性物质 PS 治疗 PS药品 天然PS疗效比人工合成PS好给药时间 早期给药剂量 每次100mg kg左右给药次数 如FiO2 0 5或MAP 8cmH2O 应重复给药 间隔时间约10 12小时 二 呼吸问题和呼吸管理 NRDS 给药方法气管内滴入气雾法 肺表面活性物质 PS 治疗 二 呼吸问题和呼吸管理 NRDS 机械通气 CPAP无效或病情加重 改用机械通气常频通气高频通气给PS治疗者 PEEP不宜太高 3 4cmH2O 过高可导致气胸 二 呼吸问题和呼吸管理 NRDS 合并症治疗 合并症成为RDS主要死因感染 颅内出血 肺出血 PDA BPD 肺动脉高压等 二 呼吸问题和呼吸管理 NRDS 2 新生儿呼吸暂停 Apnea 加强监护刺激呼吸药物治疗CPAP机械通气原发病的治疗 二 呼吸问题和呼吸管理 Apnea 药物治疗 氨茶碱 负荷量4 6mg kg 维持量每次2mg kg半衰期短 需多次给药监测血浓度 保持在5 15ug ml不良反应 烦躁 心动过速 惊厥 胃肠道出血高血糖 二 呼吸问题和呼吸管理 Apnea 枸橼酸咖啡因优点 半衰期长 脂溶性高 透过血脑屏障快负荷量 20mg kg 相当于咖啡因10mg kg 维持量 5mg kg 每天1次 静脉滴注血浓度 维持在10 20ug ml纳洛酮 用于母亲产前 4 6小时 用过麻醉剂或经氨茶碱治疗后效果不理想者 二 呼吸问题和呼吸管理 Apnea 药物治疗 继发性呼吸暂停者 应积极治疗原发病如改善氧供 控制感染 纠正代谢紊乱 维持正常体温等 二 呼吸问题和呼吸管理 Apnea 原发病治疗 CPAP频发的阻塞性或混合性呼吸暂停 用鼻塞CPAP 压力3cmH2O机械通气呼吸暂停频繁发生CPAP无效呼吸机参数一般不需要很高 二 呼吸问题和呼吸管理 Apnea 1 呼吸支持 尽可能低的气道压力和氧浓度 维持血气指标基本正常 尽早撤离呼吸机2 限制液体量 应限制液体入量 并使用利尿剂 但利尿剂易引起电解质紊乱 剂量宜小 3 慢性肺部疾病 支气管肺发育不良 BPD 二 呼吸问题和呼吸管理 CLD 3 糖皮质激素炎性反应在BPD发病中起重要作用 激素具有抗炎作用 但不良反应较多不宜常规使用激素预防BPD 二 呼吸问题和呼吸管理 CLD 4 抗感染机械通气及BPD常并发肺部感染而感染可促使BPD的发生和发展多做痰培养 根据药敏结果选用抗生素5 营养支持 三 呼吸问题和呼吸管理 CLD 三 早产儿脑损伤 1 颅内出血2 脑白质损伤 PVL 3 其他 发病率15 1500g尸检其发生率50 70 80 发生在生后3天内 多在1周内早发 24 48小时晚发 2周以后 1 脑室周围 脑室内出血 SEH IVH Subependymalhemorrage intraventricularhemorrage 三 早产儿脑损伤 SEH IVH 及时 准确地对早产儿进行复苏 防止低氧和高碳酸血症避免液体输入过多过快 渗透压过高减少操作和移动 保持安静生后常规用VitK1静脉滴注 药物预防 三 早产儿脑损伤 SEH IVH 防治 后遗症 病死率脑室内出血50 脑实质出血75 脑室扩张神经发育预后 取决于病灶的位置与轻重 三 早产儿脑损伤 SEH IVH 2 脑室周围白质软化 PVL 1 病史 早产 缺氧缺血 机械通气 低PaCO2 低血压 感染等因素2 后果 严重者发生脑瘫3 影像学检查 常规头颅B超检查CT或MRI检查 三 早产儿脑损伤 PVL 尚无有效的治疗方法 重在预防定期随访头颅B超和神经行为测定 以利早期发现强调早期开始康复治疗 减少后遗症 三 早产儿脑损伤 PVL 四 代谢紊乱 低血糖症高血糖症 血糖监测 每天3 4次 直到血糖稳定早期喂养 对可能发生低血糖症者生后1小时即开始喂10 葡萄糖生后2 3小时开始喂奶 四 代谢紊乱 低血糖 1 低血糖症 静脉滴注葡萄糖血糖12mg kg min仍不能纠正低血糖可加用氢化可的松 5mg kg d 病因治疗 对反复发生或顽固性低血糖症 四 代谢紊乱 低血糖 主要病因 静脉给葡萄糖浓度过高 速度过快 应激性高血糖症 药物性高血糖症病临床问题 尿糖和渗透性利尿 脱水 烦躁严重高渗血症导致颅内出血 引起呼吸暂停 四 代谢紊乱 高血糖 2 高血糖症 防治监测血糖根据血糖水平调整葡萄糖输注量和速度控制非补液性液体葡萄糖的浓度和滴注速度 四 代谢紊乱 高血糖 血糖持续 15mmol L 270mg dl 可用胰岛素皮下注射正规胰岛素0 1 0 2u kg q6 12h并密切随访血糖 防止发生低血糖症如用静脉注射 0 02 0 1u kg h 必须严格控制 四 代谢紊乱 高血糖 胰岛素应用 五 胃肠功能与营养问题 1 喂养不耐受 喂养困难2 坏死性小肠结肠炎 NEC 3 胃食管反流 GER 4 微量营养素缺乏5 代谢性骨病 能量摄入 开始30Kcal kg d 以后每天增加10Kcal kg d需摄入120 150Kcal kg d脂肪 糖 蛋白质需要量按比例分配蛋白质3 4g kg d 碳水化合物8 22g kg d 脂肪4 9g kg d水 正常可耐受150 200ml kg d疾病控制在120 130ml kg d其它 同时补充维生素 微量元素等 五 胃肠功能与喂养问题 1 营养需求 经口喂养 适用于吸吮 吞咽功能较好者胃管喂养 适用于吸吮 吞咽功能不协调者间隙胃管法 操作简单 可较快地促进肠道成熟持续胃管法 不易引起腹胀 常有不耐受 胃潴流经幽门喂养非营养性吸吮 五 胃肠功能与喂养问题 2 肠道内喂养 母乳对早产儿更为有利 早产儿配方奶但对超低出生体重儿 未强化人乳生长速率缓慢 需补充母乳强化剂无法母乳喂养者 选用早产儿配方乳 五 胃肠功能与喂养问题 乳类选择 肠道外营养 对较小的早产儿 肠道内喂养耐受性较差 要同时辅以肠道外喂养 五 胃肠功能与喂养问题 六 心血管问题 动脉导管的开放心功能不全肺动脉高压 六 心血管问题 PDA 消炎痛静脉滴注或拴剂灌肠副作用 肾功能损害 尿量减少 出血倾向布洛芬首剂10mg kg 第2 3剂每次5mg kg 间隔24小时静脉滴注 副作用较消炎痛少手术结扎 1 动脉导管开放 PDA 六 心血管问题 PDA 心肌收缩力较差 易发生心功能不全症状 肺水肿 呼吸困难 病情加重治疗 保护心肌 限制液体量多巴胺 多巴酚丁胺 六 心血管问题 心功能不全 2 心功能不全 1 治疗原发病2 正确使用机械通气 及时纠正酸中毒3 改善循环功能4 吸入一氧化氮 iNO 注意不良反应5 硫酸镁首剂200mg kg 缓慢静脉滴注 30min 维持量20 30mg kg h 浓度5 监测肌张力 血压 心率 呼吸等 六 心血管问题 PPHN 3 肺动脉高压 减少医源性失血给重组EPO防治 H或ivgtt 疗程4周同时给维生素E10mg d 分2次口服元素铁1mg kg d可防止早产儿迟发性贫血 七 早产儿贫血 七 早产儿贫血 输血指征抽血量5 10 Hb4 可推迟输血 七 早产儿贫血 八 早产儿黄疸 应根据不同胎龄和出生体重 不同日龄所达到的总胆红素值 决定治疗方法 选择光疗或换血疗法 不同出生体重早产儿黄疸干预推荐标准 出生 24h 48h 72h出生体重光疗换血光疗换血光疗换血 1000g 1 5 5 7 5 7 7 9 7 9 101000 1500g 1 6 5 9 6 9 8 13 9 11 151500 2000g 1 6 5 10 6 10 10 15 10 12 15 172000 2500g 1 7 5 11 7 12 12 17 12 14 16 18 八 黄疸 九 早产儿视网膜病 ROP 1 诊断 1 视网膜发育未成熟是根本原因 2 宫内感染 长时间吸入较高浓度氧 休克等亦是重要发病因素 3 主要发生在VLBW 胎龄越小发生率越高 在ELBW发生率可达50 60 2 防治 1 必须严格控制吸入氧浓度和持续时间 经皮血氧饱和度不宜超过95 2 对极低出生体重儿 应在生后第3 4周开始常规进行眼底检查 九 ROP 如无ROP病变 隔周查1次 到矫正胎龄42周如发现I或II期ROP病变 需每周查2次如发现III期域值病变 需激光或冷凝治疗如发现IV期病变需行巩膜环扎手术 九 ROP 十 感染问题 极低出生体重儿发生败血症高达16