PSY切口应用于前置胎盘剖宫产术的临床研究.doc

PSY切口应用于前置胎盘剖宫产术的临床研究作者：潘淑媛,苏玛单位：南方医科大学附属广东省新会人民医院妇产科，广东 新会 529100【摘要】目的探讨PSY切口在前置胎盘剖宫产术的应用价值。方法：选择2005年9月2009年5月我院收治的前置胎盘以剖宫产中止妊娠者112例：其中PSY切口(A组)22例，子宫下段横切口(B组)54例,子宫体部切口(C组)36例,观察前置胎盘剖宫产术采用PSY切口能否避开胎盘以及对母婴的影响，并与子宫体部切口和子宫下段横切口对照分析。结果：PSY切口能避开胎盘，减少取胎前出血及母儿并发症，与子宫下段切口和体部切口比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论：前置胎盘行PSY切口剖宫产术可有效地避开胎盘，提高前置胎盘处理的预见性和可支配性，避免切开胎盘造成的大出血和母胎损伤。 【关键词】 前置胎盘;剖宫产术;PSY切口;产后出血;母婴结局 多年来，对前置胎盘的处理，大多数医院采用子宫下段切口及子宫体部切口剖宫产，但这些切口没有一个客观的指标避开胎盘，手术带有一定盲目性，易切开胎盘造成母婴不良结局。为此，我院选择2005年9月2009年5月诊断为前置胎盘以剖宫产术结束妊娠的患者采用PSY切口进行临床研究，现报告如下。1 资料与方法1.1 一般资料：选择2005年9月2009年5月我院收治前置胎盘以剖宫产中止妊娠者112例，分为A、B、C三组： PSY切口(A组)22 例;子宫下段横切口(B组)54例;子宫体部切口(C组)36例。中央性前置胎盘73 例，部分性前置胎盘 33例，边缘性前置胎盘6例。年龄为2342 岁，孕周3438 周。前置胎盘分类以乐杰主编妇产科学诊断标准诊断1。1.2 手术方法1.2.1 PSY切口：术前B超确定胎盘在宫内的位置及走向，根据设定的量化指标，测量“四线三点三段”设计剖宫产手术PSY切口：S线:经过宫颈内口中点的垂直线为S线，胎盘边缘与S线的交点为S点，S点至宫颈内口的距离为S段;P线：S线左旁开4.5cm的平衡线为P线，胎盘边缘与P线的交点为P点，P点至宫颈内口的距离为P段;Y线：S线右旁开4.5cm的平衡线为Y线，胎盘边缘与Y线的交点为Y点，Y点至宫颈内口的距离为Y段;PSY线：连接P、S、Y三点而成的线称PSY线，即胎盘边缘线段。在PSY线上12cm是设定的PSY切口。开腹后探查子宫，避开粗大怒张的血管，在S点上12cm切开子宫肌层2 cm，沿B超设定的PSY线上12cm作为PSY切口向两侧剪开子宫肌层，皮钳钳夹切口边缘，娩出胎儿。1.2.2 子宫下段横切口及子宫体部切口：按照苏应宽，刘新文主编妇产科手术学手术方法2。1.3 产时及产后出血量的测量：采用称重法，即在分娩前将产妇所用的敷料和消毒单、巾称重，产后将被血浸湿的敷料、单巾称重，减去初称重量为出血量，按血液比1.059换算为1ml。1.4 统计学分析：采用SPPS13.0统计软件进行分析处理。符合正态分布的数据用均数±标准差(x±s)表示，P<0.05为差异有统计学意义。2 结果2.1 三组子宫切口能否避开胎盘及出胎前出血量比较：见表1。表1显示：A组能有效地避开胎盘，从而减少出胎前出血，与B、C组比较差异有统计学意义(P<0.05)。2.2 三组剖宫产子宫切口出血量及并发症的比较：见表2。表2显示：A组较C组产后出血量少，差异有统计学意义(P<0.05)，与B组比较差异无统计学意义(P>0.05)。A组较B组的子宫切口裂伤率少，差异有统计学意义(P<0.05)，与C组比较差异无统计学意义。A组子官切除发生率较B、C组减少，差异有统计学意义(P<0.05)。表1 三组子宫切口能否避开胎盘及出胎前出血量比较例(%)表2 三组剖宫产子宫切口出血量及并发症的比较(注：与C组比较，P<0.05，P>0.05;与B组比较，P<0.05，P>0.052.3 三组子宫切口新生儿并发症比较：A组新生儿窒息0例，占0%，新生儿贫血0例，占0%;B组新生儿窒息12例，占22.22%，新生儿贫血10例;占18.52%;C组新生儿窒息7例，占19.44%，新生儿贫血6例;占16.67% 。A组的新生儿并发症较B、C组减少，差异有统计学意义(P<0.05)。3 讨论3.1 前置胎盘处理：前置胎盘是妊娠期的严重并发症，处理得当与否将直接影响母婴预后。如何选择前置胎盘宫产手术切口避开胎盘，避免胎盘“打洞”所致的大出血及母婴损伤至关重要3。近年来，随着超声影像学的发展，使临床医生能通过B超较准确描绘胎盘在子宫内的位置及走向，为前置胎盘在宫内进行更细的量化指标提供了支持,为前置胎盘宫产术切口准确地避开胎盘创造了条件。3.2 PSY切口的应用价值：PSY切口是术前B超确定胎盘在宫内的位置及走向，根据设定的量化指标，测量“四线三点三段”设计的剖宫产手术切口。由于PSY切口只是沿着胎盘的边缘，故可完全、有效地避免切开胎盘，不必在胎盘上“打洞”引起医源性的胎盘早剥，也可以避免伤及副胎盘和脐带。胎盘中央部分的胎儿叶可包含有5个胎儿小叶，而胎盘边缘仅含有12个胎儿小叶。因此，胎盘被切开的部位不同，出血量亦不同。如果手术切到了胎盘的中央部分，会伤及更多的胎盘小叶，加上人为的剥离胎盘所暭致的医源性胎盘早剥，故出血量大。而采用胎盘边缘切口，即便由于种种原因伤及了胎盘，出血量也会小得多4。另外，PSY切口连接P、S、Y三点而形成的一条不同弧度、不同走行方向的弧线，在其12cm设计PSY切口，P、Y两线以S线为中心，分别左右旁开4.5cm，PSY线垂直距离有9cm，不会超出子宫形成下段的范围，其次胎盘边缘多呈弧形，弧形的长度肯定大于这条9cm的垂直距离，能够娩出足月的胎儿而不至于娩出胎儿困难或造成切口的延裂，应用PSY切口达到既能顺利娩出胎儿，又能避免胎盘“打洞”所致的大出血的技术要求。本组研究，PSY切口有效地避开胎盘，减少取胎前出血及母儿并发症，与子宫下段切口和体部切口比较差异有统计学意义(P<0.05)。而子宫下段横切口，有时难以避开胎盘组织(本组研究中37.04%未能避开胎盘)，要娩出始儿，必须在胎盘“打洞”，易致出血量增多，胎儿易致失血、窒息。出胎前出血量多，是造成新生儿贫血的主要原因，所以胎盘“打洞”后取胎可影响母婴的预后。因胎头高浮，横切口会造成出头困难，且孕周越小，子宫下段越窄，横切口易撕裂、损伤子宫血管。本研究中子宫下段横切口的子宫切口损伤率最高。宫体部纵切口出头相对容易，有可能避开胎盘组织，但若向下撕裂，有损伤膀胱的可能，且子宫体部切口肌层较厚，出血量多，缝合较困难，且位置较高，距离子宫下段胎盘剥离面较远，视野暴露不佳，局部止血困难。此外，术前B超没有客观的线段测量，胎盘位置难以定位准确，医生操作带有一定的盲目性。本组研究中子宫体部切口有27.78%不能避开胎盘，所以母婴并发症随之增加。3.3 前置胎盘剖宫产切口选择注意事项：前置胎盘剖宫产切口的选择要以减少出血，减少损伤，保证母婴安全为原则。术前B超检查行胎盘定位，设定具体的量化测量指标，使胎盘定位更准确，提高前置胎盘处理的预见性和可支配性。此外，开腹后仔细检查子宫，看血管分布情况，胎盘附着侧的子宫前壁血管较丰富、充盈，触摸子宫下段与胎先露之间是否有海绵样组织存在，以辨别胎盘附着位置及边界，预设的子宫切口是否达到顺利取胎的要求。特别注意的是，在实际操作过程中，手术的切入点要比理论上的胎盘边缘的点位高一些为佳。因为切开子宫肌层后，肌肉有一个收缩的反应，这会使得胎盘边缘小叶与宫壁哆开，小叶凸出，影响操作，也会导致出血，故在设定的切口上12cm左右处选择切口比较好。【参考文献】1 乐 杰.妇产科学M.第7版.北京:人民卫生出版社,2008：116.2 苏应宽，刘新民.妇产