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专家带你读懂肾功能 血尿素氮血尿素氮 BUN BUN 参考范围为 3 2 7 1mmol L 9 20mg dl 尿素分子结构式为 CO NH2 2 分子量为 60 其中含氮 28 故 BUN 约为尿素 之半 28 60 血尿素氮的参考范围为 SUN 28 60 增高的临床意义 1 肾前性 生成增加 假性氮质血症 Pseudoazotemia 高蛋白饮食 消化道出血 组织分解加快 感染 高热 外伤 手术 用皮质类固醇 饥饿早期 蛋白合成 受抑制 用四环素 增高程度与原有肾功能有关 例如肾功能正常时 消化道出 血达 800mL 时才增高 而肾功能损害时 远低于此数 如 200mL 时即可增高 肾血流灌注减少 低灌注性氮质血症 hypoperfusion azotemia 由于重 吸收增加 小球滤过减少 a 绝对血溶量减少 脱水 失血 肾上腺皮质功能减 低 b 有效血容量减少 严重心衰 急性心梗 心包填塞症 肝硬化 肾病综合 征 2 肾性 肾实质性氮质血症 parenchyma l azotemia 各种肾实质性病变 如肾小 球肾炎 间质性肾炎 急慢性肾衰竭 肾内占位性和破坏性病变等 3 肾后性 尿路梗阻导致滤过减少和重吸收增加 由上可见 一些肾外因素可使 BUN 增高 如能除外肾前因素 BUN 21 4mmol L 60mg dl 即为尿毒症诊断指标之一 减低的临床意义 1 生成减少 低蛋白饮食 肝衰竭 2 排出增多 吐 泻 多尿 肾衰竭经透析后 由于尿素分子量较肌酐为 小 易于透析出去 故血尿素氮较肌酐相对低 如饮食减少或合并吐泻时也相对 较低 此时称低氮质血症 hypoazotemia 二者之比 1 10 血清肌酐血清肌酐 Scr Scr 参考范围 男性 70 0 106 0 mol L 0 8 1 2mg dL 肌肉发达者可达 132 6 mol L 1 5mg dL 女性 53 0 88 0 mol L 0 6 1 0mg dL 40 岁以后肾小球滤过率逐年降低 但 Scr 并不增高 由于肌肉是逐年减少 以致肌酐产生也减少 60 岁 Scr 88 4 mol L 1mg dl 时 其肾小球滤过率可能 较青年人低 50 红细胞中非肌酐色素原更多 全血肌酐较 Scr 为高 溶血可使 Scr 假性增高 增高临床意义 甲状腺功能亢进 巨人症或肢端肥大症等及引起肾小球滤过率减低的疾病均 可增高 由于 Scr 受肾前后性因素的影响较 BUN 为小 且不受饮食影响 因此更 能反映肾实质性小球功能损害 但较迟钝 肾小球滤过率 GFR 降到 50 以前 Scr 可正常 也即功能性肾单位丧失一半以上时才增高 此时即为慢性肾功能不全代 偿 一般规定此期为 Scr 176 8 mol L 2mg dL GFR 降到 25 以下时 Scr 急剧 增高 可达 5mg dL 以上 此时一般为尿毒症期 Scr 与 GFR 间不呈线性关系 而呈双曲线 hyperbolic 关系 如排除了肾外 因素 BUN 与 GFR 也呈此关系 肾功能完全丧失 例如急性肾衰竭 时 Scr 每日增 加 88 4 265 2 mol L 1 3mg dL 如小于此范围 说明尚有残余功能性肾单 位 反之说明横纹肌溶解 减低 无临床意义 血清尿酸血清尿酸 S SUA UA 参考范围 男性 237 9 356 9 mol L 4 6mg dL 女性 178 4 297 4 mol 3 5mg dL 原规定 416 4 mol L 7mg dL 为高尿酸血症 现可能由于生活水平 的提高 参考范围也提高了 增高的临床意义 肾功能减退可继发高尿酸血症 在除外原发性和其他继发性高尿酸血症后血 尿酸增高提示肾功能减退 由于血尿酸较尿素更易受肾前因素影响 因此在肾功 能减退时血尿酸增高较尿素为早 早期发现肾功能减退的顺序为 SU A BUN Scr 但随着肾衰竭的进展 SUA 增高的程度不如 BUN 和 Scr 在尿毒症时一般只增高 1 倍 慢性肾功能减退的过程中 开始时 SUA 与 Scr 同步增高 直到 Scr 达 265 2 mol L 3mg dl 为止 此后 Scr 继续增高 SUA 仅稍增 痛风肾发展到肾衰时则不呈此规律 在肾衰竭发生前和发生后 血尿酸 水平均较高 藉此可以鉴别这二种病 急性肾衰竭的 SUA 增高程度较慢性为大 减低的临床意义 与肾功能有关的病如 Fanconi 综合征 此外一些药物如大剂量水杨酸类 羧 苯磺胺等也可阻止肾小管对尿酸的重吸收 内生肌酐清除率内生肌酐清除率 Ccr Ccr 血浆肌酐为内源性物质 其血浆浓度相对稳定 不需像菊糖那样静脉滴注维 持恒定的血浓度 血浆肌酐基本从肾小球滤过 仅小部分由肾小管分泌 不被肾 小管重吸收 内生肌酐清除率 Ccr 可替代菊糖清除率 Cin 作为临床测定 GFR 的方法 测定方法 饮食 传统观点认为实验前应禁肉食 3 天 据近年观察 每日进食 250g 瘦肉 对 Scr 和 Ccr 的影响无统计学意义 试验前及试验期间避免剧烈运动 以免增加血和尿肌酐浓度 留尿 为减少膀胱不能完全排空造成的误差 一般留 24 小时尿 当日晨至 次日晨 尿中加防腐剂 必须教会病人准确留尿 并请他复述 避免尿随大便 一起排掉 次日晨留尿结束时采空腹血 2mL 送检 以测血清肌酐 Scr 最好在开始 留尿当日也采血送检 取 2 次 Scr 的平均值 测 24 小时尿量 取样送检测尿肌酐 Ucr 根据 Scr Ucr 和尿量代入公式 即得 Ccr 算出结果再按标准体表面积矫正 矫正值 Ccr 标准体表面积 实际 体表面积 标准体表面积欧美人为 1 73m2 日本人为 1 48m2 参考范围 108 15 1mL min 1 73m2 40 岁以后逐渐减低 临床意义 增高与减低的临床意义同菊糖清除率 Cin 但不如 Cin 精确 肾病综合征 在利尿时可使测得值增高 因为此时原停留在髓质中的肌酐可被冲洗入尿中 使 尿中含量增高 利用血清肌酐推算内生肌酐清除率 Scr增高与Ccr减低呈双曲线关系 例如Scr由1mg dl增至2mg dl 4mg dl 8mg dl Ccr 不是降到 50 25 12 5 而是降得更多一些 分别为 50 15 20 6 10 有许多公式可推算出 Ccr 下面介绍两个 1 Cockcroft 公式 Ccr 140 年龄 体重 k g 72 Scr mg dl 女性按计 算结果 0 85 例如一 20 岁男性 体重 60kg Scr1mg dl 代入公式则得 Ccr 100mg min 2 Durate 公式 该公式与实测 Ccr 相关性较好 且不需测体重 更适合于 危重病人 Ccr 109 8 Scr mg dl 1 8 男 Ccr 77 65 Scr mg dl 2 2 女 肾小管功能肾小管功能 反映肾小管分泌 重吸收 浓缩 稀释以及酸碱平衡功能的一般肾功能检查 项目有 尿比重及渗量测定 浓缩 稀释试验 纯水清除率 肾小管重吸收水及 葡萄糖和排泄对氨马尿酸极量试验 肾小管酸碱平衡功能检查等 择其要者介绍 如下 肾浓缩稀释试验 即在日常或特定饮食条件下 观察病人尿量和尿比重的变 化 作为判断远端肾小管功能的指标 正常情况下 昼尿量与夜尿量之比为 3 4 1 1