20160517-附件1：病历书写案例doc.doc

名:何*病区:*病区床位:28住院号码00884892 入 院 记 录 姓 名：:何 * 性 别：男 年 龄：71岁 出 生 地：临海市 职 业：农民 民 族：汉族 婚 姻：已婚 记录时间：2016-4-27 15:38 入院时间2016-04-27 14：30 病史陈述者：患者本人主 诉：反复咳嗽、咳痰、气促5年，加重5天现病史：患者于5年前无明显诱因下在家出现咳嗽、咳痰、气促，咳嗽呈阵发性，不剧，以晨起为明显，无夜间加重，每次咳2-3声，咳出少许白色粘痰，每日咳5-6口，同时伴有胸闷、气促感，体力活动不受限，休息可缓解，无畏寒、发热，无胸痛及心悸，无颜面及下肢浮肿，无夜间阵发性呼吸困难发作。病后曾在临海市现代医院就诊，诊断为“支气管炎”，给予抗炎、化痰、止咳等治疗（具体药物不详）后症状好转，胸闷、气促能缓解。此后每遇受凉、感冒或劳累后上述症状仍反复发作，每年冬春寒冷季节尤为好发，且逐年加重，有时咳嗽、咳痰持续3月以上，胸闷、气促加重，日常体力活动逐渐受限，夜间能平卧。期间曾在当地多家医院多次就诊，诊断为“肺气肿”，给予抗炎、平喘等（具体药物不详）不规则治疗。症状能暂时缓解，无双下肢浮肿。5天前受凉后咳嗽、咳痰、气促加重，咳嗽剧烈，咳出较多黄痰，胸闷、气促较前加重，体力活动如快步登楼后气促明显，伴头晕，休息后可缓解，伴头晕，夜间能平卧i，病来无发热，无头痛，无恶心呕吐，无胸痛心悸，无双下肢浮肿、少尿、夜间阵发性呼吸困难、无头痛、无意识障碍、大小便失禁。本次病后至临海市现代医院就治，查胸片提示“肺气肿”（具体不详），诊断为“慢性阻塞性肺病急性加重”，给予“磺苄西林钠针、左氧氟沙星针、氨溴索注射液”等抗感染、化痰等治疗2天，症状好转不明显。为求进一步诊治，今拟“慢性阻塞性肺病急性加重”收住我科。自发病来，神智清，精神状态好，食欲较好，睡眠较好，体重无明显变化，大便正常，小便正常。患者患有“高血压病”5年，规律服用降压药物（具体不详），平素血压控制可。既往史：否认“肝炎”、“结核”、“疟疾”病史，否认“心脏病”史，否认“糖尿病”、“脑血管疾病”、“肾病”史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。个人史：生于临海市，小学，农民，本地，否认疫区、疫情、疫水接触史，否认牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，否认化学性物质、粉尘、放射性物质、有毒物质接触史，否认吸毒史，有吸烟史50余年，约2包/天，未戒烟，有饮酒史50年，约半斤烧酒/天，否认药物嗜好史，否认冶游史。婚育史：23岁结婚，配偶体健，育有1子3女体健，家庭关系和睦。家族史：父亲、母亲已故，独生子女，否认家族性遗传病、精神病、传染病或类似病史。体 格 检 查 T 36.5，P 85次分，R 19次分，Bp 12480mmHg一般情况：意识清楚，自主体位，慢性病容，体重85.0kg，身高未查，查体合作。皮肤黏膜：皮肤黏膜无发绀，无水肿，无皮疹、皮下出血、皮下结节、瘢痕。浅表淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。头部及其器官：头颅无畸形，听力粗测良好，结膜无充血水肿，巩膜无黄染，瞳孔双侧等大同圆，对光反射灵敏，鼻通气畅，副鼻窦无压痛，乳突无压痛，口腔粘膜无充血、糜烂、溃疡，扁桃体无肿大。颈部：颈软，气管居中，甲状腺未触及肿大，颈静脉无怒张。胸部：桶装胸，肋间隙增宽，乳房双向对称、未及肿块。肺脏：呼吸运动两侧对称，叩诊过清音，双肺呼吸音低，无干湿罗音。心脏：心率85次/分，律齐，心音有力，未闻及病理性杂音。血管：周围血管征：阴性。腹部：腹平坦，对称，无胃肠型及蠕动波，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块，肝脾肾未触及，肾区无叩击痛，肠鸣音3次/分,移动性浊音阴性。外生殖器：外生殖器未测。肛门、直肠：肛门及直肠无疤痕及溃疡，无痔核。脊柱四肢：脊柱正常生理弯曲,无畸形，运动正常，四肢无畸形，活动自如，关节活动无异常，下肢无水肿。神经系统：肌张力不增高或降低，四肢肌力级，双侧膝腱反射+，双侧Babinski征阴性。其他：无殊。 专 科 检 查 一般情况：发绀无，鼻翼扇动无，端坐呼吸无，气管居中，浅表颈静脉无怒张，肝颈静脉返流征阴性，皮疹结节无，皮下气肿无，浮肿无，皮下瘀点无、瘀斑无、杵状指（趾）无；胸部：胸廓桶状胸，局部无殊，胸壁浅表静脉无曲张，脊柱无畸形，呼吸动度对称，胸壁压痛无，肋间隙增宽；肺部 视诊：腹式，呼吸为主，呼吸频率19次/分，节律浅快，呼吸运动对称，呼吸困难呼气性；触诊：语颤对称，胸膜摩擦感无，皮下捻发感无;叩诊：过清音 肺下界（肋间）锁骨中线腋中线右79左79肺下界移动范围：左4cm 右4cm听诊：呼吸音两肺减弱，呼气延长有，两肺未及罗音，语音传导对称，胸膜摩擦音无。其它：无殊。辅 助 检 查本次暂缺。 初步诊断：补充诊断：1.慢性阻塞性肺病急性加重 1.慢性肺源性心脏病2.高血压病 2.前列腺增生伴结石 2016年4月27日 病情变化及注意事项2016-04-27 14:30 入院入院后予二护、吸氧、普食，抗炎、激素、雾化、化痰、监测血压等对症处理。抽血气示：PH：7.51，PCO2:40mmHg，PO2:60mmHg，氧饱和度SaO2 93%。 K+3.3mmol/l。4-28 咳嗽咳较多黄白色粘痰，胸闷气促稍入院时缓解，稍感头晕无头痛无恶心呕吐不适，今加用降压药应用，再次做好防跌倒宣教。 查血气示：PH：7.50，PCO2:37mmHg，PO2:90mmHg，氧饱和度SaO2 98%。4-30 咳嗽咳痰较前好转，胸闷气促较前明显减轻，无头痛头晕不适，口腔清洁无白斑，无腹部不适，大便色黄。5-01 B超示：双房右室扩大，右心功能减低，三尖瓣中度反流，重度肺动脉高压（109mmHg）主动脉瓣轻微反流，二尖瓣轻度反流 左室舒张功能减退，前列腺增生伴结石 脂肪肝趋势。CT胸部平扫示：慢性支气管炎，肺气肿，心脏增大，请结合临床。补充诊断：1.慢性肺源性心脏病 2.前列腺增生伴结石。5-03 咳嗽咳少量白粘痰，胸闷不适较前好转，双下肢轻度浮肿，今加用利尿治疗，并记24小时尿量。Brand评分21分，跌倒危险因子4分，口腔清洁无白斑，白天尿量700，夜间1300,24小时尿量2000。5-04 白天尿量1000，夜间900,24小时尿量19005-05 教会患者缩唇呼吸及腹式呼吸的方法及其家庭氧疗的重要性。 白天尿量450，夜间950,24小时尿量14005-06 咳嗽咳痰较前好转，咳少量白粘痰，胸闷气促较前减轻，饮食可，睡眠可，双下肢轻度浮肿无明显消退。下肢血管B超示：两下肢动脉内中膜增厚伴钙化 两小腿肌间隙静脉红细胞聚集征 右小腿浅静脉曲张。予低分子肝素针抗凝应用。血气示：PH7.45 ，PCO2:41mmHg，PO2:63mmHg，氧饱和度SaO2 93%。白天尿量500，夜间800,24小时尿量1300 5-07 偶有咳嗽咳少量白痰，无胸闷气促不适，无头痛头晕，口腔黏膜无白斑，Brand评分21分，跌倒危险因子4分，双下肢无浮肿，全身黏膜无瘀斑及出血点，无腹部不适，大便色黄。予今日出院。 注意事项：1. 首先监控医嘱单，错误处请指出并予以改正，纳入病历书写成绩哦！2. 上面有些时间需要改正，请注意和医嘱单对起来！ 台州恩泽医疗中心（集团）浙江省台州医院长 期 医 嘱 单开 始医 嘱 内 容医 师签 名执 行时 间护 士签 名停 止日 期时 间日 期时 间医 生签 名执 行时 间护 士签 名2016-04-2714；30吸氧林*14：30毛*05-0711:00林*11：00陈*15:30肺科护理常规林*15:30毛*05-0710：17林*10：17陈*15:30二级护理林*15:30毛*05-0710：17林*10：17陈*15:30普食 林*15：30毛*05-0710：17林*10：17陈*15:30陪人 林*15:30毛*05-0710:17林*10:17陈*15:30测血压bid林*15:30毛05-0710:17林*10:17陈*15:30乙酰半胱氨酸泡腾片0.6g 冲服/bid林*15:30毛*05-0710：17林*10：17陈*15：300.9%氯化钠针 100ml 派拉西林钠他唑巴坦钠针4.5g静滴/bid林*15:30毛*05-0710：17林*10：17陈*15：30厄多司坦胶囊0.3 口服bid林*15:30毛*05-0710：17林*10：17陈*15：30布地奈德混悬液（吸入用）2mg:硫酸特布他林雾化液5mg异丙托溴铵溶液250ug 雾吸bid林*15:30毛*05-0710：17林*10：17陈*15:300.9%氯化钠针 100ml（天津）甲泼尼龙琥珀酸钠针40mg qd静滴林*15:30毛*04-308：16林*09:17陈*4-2809:15氨氯地平片5mg 口服 qd林*09:17陈*05-0710：17林*10：17陈*4-3008:160.9%氯化钠针 100ml（天津）甲泼尼龙琥珀酸钠针20mg qd静滴林*9:17陈*05-0309:58林*10:00陈*05-039:30奥美拉唑胶囊20mg bid 口服林*9:30陈*05-0710：17林*10：17陈*9:30甲泼尼龙片 8mg bid 口服林*09:30陈*05-0609：41林*10：00陈*9:30呋塞米片20mg qd 口服林*09:30陈*05-0609：41林*10：00陈*9:30螺内酯片20mg bid 口服林*09:30陈*05-0710：17林*10：17陈*9:30记24小时尿量林*09:30陈*05-0710：17林*10：17陈*05-0609:41甲泼尼龙片 8mg qm 口服林*10:00陈*05-0710：17林*10：17陈*09:41低分子肝素钙注射液4100皮下/q12h林*10:00陈*05-0710：17林*10：17陈*09；41呋塞米片20mg bid 口服林*10:00陈*05-0710：17林*10：17陈*姓名：何* 病区：* 床号 28 住院号:00884892台州恩泽医疗中心（集团）浙江省台州医院临 时 医 嘱 单开 始医 嘱 内 容医 师签 名执 行时 间执行者签 名备 注日 期时 间04.2715:00血气分析林*15:00毛*15:30皮试（哌拉西林钠他唑巴坦钠（冻干）（-）林*15:30毛*金*15:38病区尿常规+流式沉渣+比重林*15：38凝血功能常规+D二聚体林*15：38超敏C反应蛋白测定林*15：38病房血常规+血型+血沉（五分类）林*15：38生化全套林*15：38粪常规（含隐血）林*15：38常规心电图检查林*15:38肿瘤系列（男）林*15：38乙肝三系林*15：38心超林*09：20超声-腹部（肝胆胰脾）林*09：56超声-泌尿系（男）林*10:11痰培养及鉴定（含真菌）林*15：38肺功能B2系列（A2+支气管舒张试验）林*4-2810:11血气分析林*10:12毛*10：11CT胸部平扫林*4-2911：23转床林*11:25毛*05-0409：54病房血常规林*09：54肝功能II林*09：54肾功能常规检查林*09：54电解质测定林*09：54凝血功能常规+D二聚体林*09：54超敏C反应蛋白测定林*05-0509:44超声-右下肢血管彩色多普勒林*09:44超声-左下肢血管彩色多普勒林*09:45B型纳尿肽定量测定林*05-0609：42血气分析林*09:47毛*05-0709:34呋塞米片（20mg*100） 出院带药 14片 1#口服/bid林*09：36陈*09：34螺内酯片（20mg *100）出院带药 21片 1#口服/tid林*09：36陈*09：34甲泼尼龙片 4mg*30出院带药