腰椎穿刺术操作指南.doc

腰椎穿刺术操作指南（Lumbar Puncture）Miles S. Ellenby, M.D., Ken Tegtmeyer, M.D., Susanna Lai, M.P.H.,and Dana A.V. Braner, M.D.From the Department of Pediatrics, Division of Pediatric Critical Care, Doernbecher Childrens Hospital, Oregon Health and Science University, Portland. Address reprint requests to Dr. Tegtmeyer at the Department of Pediatrics, Division of Pediatric Critical Care, Doernbecher Childrens Hospital, Oregon Health and Science University, Mail Code CDRC-P, 707 SW Gaines St., Portland, OR 97239-2901, or at .N Engl J Med 2006;355:e12. 腰椎穿刺术可以用于临床诊断及治疗。鉴于其禁忌症、相关的解剖结构，操作过程中应遵循安全、有效的原则，操作时尽量减少并发症的风险。尽管穿刺的并发症比较少见，但是这些并发症是潜在的，有时甚至会威胁患者生命。操作者要真正掌握腰穿的适应症、禁忌症及操作技术，这样可以最低限度的降低穿刺的风险。适应症： 腰椎穿刺术目的是获得脑脊液标本（CSF），以诊断感染、炎症、肿瘤，代谢过程（表1）。治疗性指征包括：鞘内注射化学药物、抗生素和麻醉药物。表1：腰椎穿刺适应症腰穿诊断的疾病分类脑脊液的试验方法感染性疾病细胞计数，分类，检测葡萄糖、蛋白及培养病毒性、细菌性，或真菌性脑膜炎，脑炎炎性过程髓磷脂碱性蛋白的测定，细胞计数，脑脊液培养多发性硬化症格林-巴利综合征各种肿瘤性疾病细胞计数、细胞浓缩后涂片各种代谢性疾病乳酸，丙酮酸，葡萄糖，蛋白质的测定治疗性指征 许多需要采取低体位麻醉过程麻醉毒品布比卡因脑室和某些类型的脑膜炎注射抗生素万古霉素 庆大霉素一些白血病和淋巴瘤化疗氨甲喋呤禁忌症：由于患者腰椎穿刺体位的原因，可能会出现心肺功能不全；患有心肺疾病的患者应该避免实施腰椎穿刺术1。当有颅内疝体征时，由于颅内压升高，出现脑疝，潜在性颅内压升高及局灶性神经系统病变时，均应避免实施腰椎穿刺术。如果考虑上述病变，腰椎穿刺前，应该施行颅脑CT，但是颅脑CT扫描并不能明确揭示颅内高压2。凝血功能障碍会增加脊髓内出血的风险，尽管凝血功能障碍达到何种水平会增加出血的风险尚不清楚。既往接受过腰椎手术的患者，如果放射科医生使用影像学技术，会增加腰椎穿刺的成功性。设备：商用腰椎盘包括必要的设备，包括：带针芯的穿刺针，消毒剂，洞巾，样本管，测压管。最好采用22号针头，因为小针孔会减少脑脊液泄露的危险。通常情况下，婴幼儿应用长度为1.5英寸（3.8厘米）的穿刺针，儿童采用2.5英寸（6.3厘米），成人采用3.5英寸（8.9厘米）。体位：腰穿前，应该确定患者是取侧卧位还是坐位。最好选择侧卧位，目的是可以获得准确的进针路径及减少腰穿后的头痛。如果患者不能够自动配合体位，可以取左侧卧位、右侧卧位或者垂直位。一旦确定体位后，应该指示患者背部屈曲，像胎儿或者弯成“猫”形，尽量暴露棘突间隙。坐位时，腰椎应该与床垂直；当取侧卧位时，腰椎应该与床平行。患者的正确体位体表标记： 在双侧髂嵴最高点，画一条可视连接线，与腰部中线交点，大约为L4棘突。在L3与L4，或L4与L5之间进针，因为上述棘突间隙低于脊髓的末端。在进行皮肤消毒或准备局麻前，应该在穿刺点部位做记号，因为消毒后可能会使记号消失。可以使用皮肤记号笔标注正确的穿刺部位。术前准备：当带好手套后，使用正确的消毒剂消毒皮肤，使用聚维酮碘或者氯已定溶液，沿穿刺点为中心做环形消毒，并相应扩大消毒区域，之后采用无菌洞巾覆盖操作区。止痛及镇静：腰椎穿刺术是一个疼痛和焦虑激发的过程。一般情况下，采用局麻即可。在消毒皮肤前，操作者可以使用局麻膏。当皮肤消毒及铺洞巾后，局麻药膏可以渗透至皮下。也可以使用全身性镇痛药或者止痛药。腰椎穿刺术：一旦确定穿刺部位后，开始进针，针芯固定到位，进针点为确定穿刺点下部棘突的上缘，向头部偏斜15度角，好像是对准肚脐的方向。最近的数据显示：采用“铅笔尖”样的细针穿刺可以降低术后疼痛的风险3，这是由于细针可以减少对硬脊膜囊的切断伤，从而可以减少脑脊液的渗漏。一般情况下，采用斜面针进行穿刺，斜面针应处于矢状位（前后位），目的是减少对硬脊膜的切断左右，仅仅会出现较少的渗漏作用，穿刺针应与棘突相平行。如果体位正确，穿刺针应该可以正确通过皮肤、皮下组织、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带硬膜外腔（包括内部的脊椎静脉丛）、硬脊膜、蛛网膜、进入到蛛网膜下腔（此腔隙有马尾神经通过）。当穿刺针通过黄韧带时，会有明显的落空感，当出现落空感后，将针芯撤回2mm，允许脑脊液流出4，如果穿刺过程不成功，遇到骨性抵抗，将穿刺针撤回到皮下组织，并不撤离皮肤，再次进针。一旦穿刺针进入到蛛网膜下腔，脑脊液将流出。如果腰椎穿刺造成创伤，脑脊液可能有淡淡的血色，再次收集脑脊液时，脑脊液不会再出现血色，除非血液来源于蛛网膜下腔。如果脑脊液流出缓慢，操作者可以转动穿刺针90度，这是因为神经根可能与穿刺针斜面贴的比较紧密。正确的进针角度脑脊液压力测定：仅当患者取侧卧位时，才可以测定脑脊液压力。连接测压管与穿刺针，应在采集脑脊液标本前进行测压，在测压管中脑脊液平面不再上升时读数，测压时可能会看到压力平面随心脏或呼吸运动而波动。标本采集：脑脊液自动流至样本管内；在采样过程中，不能采取抽取方式，因为即使少量的负压也会导致出血。采取的脑脊液量应尽量少（一般为34ml）。也可从测压管采集脑脊液，将测压管患者端闭合，将脑脊液流至采集管中。收集到足够的脑脊液后，将针芯归位，拔出穿刺针。随访：消毒穿刺部位，无菌纱布覆盖。尽管目前普遍认为穿刺后应卧床休息，但是卧床休息并不能减少腰穿后头痛的发生率。并发症：肥胖患者穿刺比较困难，对操作者来讲，是一个挑战，这是因为比较难以进行体表标志定位。骨性关节炎，强直性脊柱炎，脊柱侧后凸畸形，既往接受过腰椎手术，椎间盘退变性疾病等，均可使腰椎穿刺术难度增加。对于上述患者，有必要与麻醉医生或者介入科医生协商，这样可以增加穿刺的成功率。腰椎穿刺的并发症包括：脑疝、心肺功能不全、穿刺部位或牵涉痛、头痛、出血、感染、蛛网膜下腔表皮样囊肿、脑脊液漏。最常见的并发症是头痛，在操作的48小时内，头痛的发生率约为36.5%，头痛发生的原因：脑脊液由穿刺点部位泄露，并且泄露速度超过了脑脊液的产生速度，头痛发生的机会与穿刺针头的大小密切相关5。最严重的并发症是脑疝，这是由于脑室与脊髓管产生较大梯度的压力差所致，此种压力梯度可以由于腰穿而增加，并最终导致脑干疝，对于存在产生脑疝风险的患者，可以通过细致的询问病史及神经系统体检进行识别。如果一直怀疑存在脑疝的可能，进行颅部CT扫描可能有帮助，但是需要指出的是：这些影像学资料不能帮助判别脑脊液压力。而且，CT并非对所有患者都是必须的检查，因为进行CT扫描将延缓诊断及治疗。对于具有出血素质的患者，腰穿时更容易出现出血，出血将导致脊髓受压，对于凝血障碍的程度及出血风险之间的关系，目前尚无统一标准，因此需要临床上进行判别。蛛网膜下腔表皮囊肿的形成是由于在穿刺过程中，将皮肤带进了蛛网膜下腔，在穿刺过程中通过使用带有针芯的穿刺针可以避免出现蛛网膜下腔囊肿。参考文献：1. Marton KI, Gean AD. The spinal tap: a new look at an old test. Ann Intern Med1986;104:840-8.2. Riordan FA, Cant AJ. When to do a lumbar puncture. Arch Dis Child 2002;87:235-7.3. Strupp M, Schueler O, Straube A, Von Stuckrad-Barre S, Brandt T. “A traumatic” Sprotte needle reduces the incidence of post-lumbar puncture headaches. Neurology 2001;57:2310-2.4. Carlson D, DiGiulio GA, Givens TG,et al. Lumbar puncture. In: Fleisher GR, Ludwig S, Henretig F, eds. Textbook of pediatric emergency medi