重点传染病防治.doc

第一章 传染病的现状与未来传染病：是指能在正常人群中引起流行的感染性疾病，由各种致病性的病原生物(病原体)所引起。 感染性疾病不一定都有传染性。（一）人类与传染病斗争的历史回顾在传染病防治方面，1796年Edward Jenner研制成功牛痘苗用来预防天花。1929年Alexander Fleming发现真菌中的青霉素具有抑制细菌的作用，开拓了抗菌治疗研究的领域。20世纪70年代全球消灭了天花。（二）我国传染病流行现状1989年颁布了中华人民共和国传染病防治法，并于2004年做了更新，将法定转染病分为三类37种。（具体哪三类）霍乱、鼠疫是我国传染病防治法规定管理的甲类传染病。非典、禽流感是乙类传染病，按甲类传染病管理。甲流感病原体是甲型H1N1流感病毒。（三）当今人类面临的传染病新威胁 1、新现传染病：是指由新种或新型病原微生物引发的传染病。其病原体包括：新病原、变异病原、机会感染性病原及抗菌药物耐药性病原等。第一类，如消化性溃疡；第二类，如丙肝、戊肝；第三类是近年新发现和证实的传染病，如艾滋病、埃博拉出血热、O139霍乱、传染性非典型肺炎等。严格的说，仅第三种情况属于新出现的传染病，前两种可认为是新发现的传染病。2、再现传染病：主要指曾大规模流行并严重危害人类健康的传染病的死灰复燃，如吸血虫病、结核病等。3、生物恐怖：是指利用各种手段故意施放致病性微生物或生物毒素，造成人群、禽畜、农作物和环境危害，引起社会的广泛恐慌或威胁社会安定，以达到政治或信仰目的的行为。为了能够制造社会动荡，作为生物恐怖的病原一般具有3个特点：毒性强；传染性高；对外界环境的抵抗力强，容易制备和播散。（四）挑战与对策针对传染病的现状，我们应该采取重视、监测和研究的策略。1、重视：提高认识，加大防治力度，积极宣传教育。2、监测 建立与健全传染病的监测体系和预警系统，改善公共卫生设施。3、研究：开展国际合作，加强疫苗及药物研究。第二章 重点传染病及相关疾病第一节 艾滋病艾滋病：即获得性免疫缺陷综合症（acquired immunodeficiency syndrome, AIDS），其病原为人类免疫缺陷病毒（Human immunodeficiency virus, HIV），亦称艾滋病病毒。首次发现1981年，1985年传入我国。AIDS是由人类免疫缺陷病毒引起的致命性的慢性传染病，主要通过性接触和血液传播，病毒主要侵犯和破坏CD4和T淋巴细胞，使机体的细胞免疫功能受损，最后并发多种严重的机会性感染和肿瘤。【病原学】 HIV是RNA逆转录病毒，由包膜和核心组成，核心包括两条单股RNA链。HIV分HIV-1型和HIV-2型。目前全球主要流行HIV-1型。【发病机制】 HIV进入机体后，打靶的靶细胞是CD4，或辅助性免疫细胞。【流行病学】 1、传染源 HIV感染者和艾滋病病人是本病的唯一传染源。2、传播途径 通过性接触、血液及血制品和母婴3种途径传播。主要是性接触。3、人群易感性 人群普遍易感，男性同性恋者、静脉药物依赖者、与HIV携带者经常性接触者、经常输血者如血友病病人，都属于高危群体。【临床表现】 艾滋病的全过程分为急性期、无症状期和艾滋病期。窗口期1个月。潜伏期一般515天。1、急性期；头痛、咽痛、恶心、厌食，全身淋巴结肿大。2、无症状期；表现为HIV抗体阳性。3、艾滋病期；除持续全身淋巴结肿大外，有不明原因的体重减轻（10%）及营养不良，不明原因的持续性腹泻（1个月以上），不明原因的持续性或间歇性发热（3个月以上）伴有疲乏、夜间盗汗、消瘦。特征是条件致病菌感染。【诊断判断】1、流行病学资料；静脉注射毒品史，多个性伴或不洁性生活史，有输入未经HIV抗体检测的血液和血制品史，HIV抗体阳性者所生子女，职业暴露。 2、临床表现：高危人群出现发热、出汗、头痛、咽痛、恶心、厌食、全身不适、关节肌肉疼痛等症状，出现红斑样皮疹、血小板减少、传染性单核细胞增多症样表现，颈、腋、枕部淋巴结肿大，肝脾肿大等进入艾滋病期可出现下列临床表现： 原因不明的6个月之内体重下降10%以上。 原因不明的持续不规则低热（38以上，超过1个月）。 原因不明的慢性腹泻（次数多于3次/日，超过1个月）。 反复发作的单纯疱疹病毒感染或带状疱疹病毒感染。 卡氏肺孢菌肺炎口腔白色念珠菌感染反复发生的细菌性肺炎活动性结核或非结核分枝杆菌病深部真菌感染中枢神经系统占位性病变中青年人出现痴呆巨细胞病毒性视网膜炎弓形虫脑病青霉菌感染皮肤、黏膜或内脏的卡波济肉瘤、淋巴瘤 3、实验室检查 HIV抗体阳性，并经过确证试验确认；病人血浆中HIV RNA阳性；CD4+T淋巴细胞数200/ul。【确诊标准】 （一般先筛选，再确诊）在流行病学资料，实验室检查HIV抗体阳性并经过确证试验确认，或血浆中HIV RNA阳性，加临床表现中的任何一项，即可确诊为艾滋病。或在HIV抗体阳性并经过确证试验确认及血浆中HIV RNA阳性两项中一项阳性，再加CD4+T淋巴细胞数200/ul，也可确诊为艾滋病。【治疗】 抗逆转录病毒治疗为终生治疗。标准抗病毒治疗方案 ：抗病毒药物主要包括核苷类逆转录酶抑制剂（NRTI）、非核苷类逆转录酶抑制剂（NNRTI）和蛋白酶抑制剂（PI），通常联合使用，即为高效抗逆转录病毒治疗（HAAPT），也称哈特疗法。【预防】 控制传染源：加强对高危人群的监测及国境检疫，病人及无症状病毒携带者应注意隔离；切断传播途径；保护易感人群：已感染HIV的育龄妇女应避免妊娠，已受孕者应该中止妊娠，哺乳期妇女应人工喂养婴儿。 医务人员如果出现了刺伤或割伤，应进行抗病毒治疗4周。若污染器械刺伤后应做以下处理。 立即局部刺激出血。受伤部位的消毒。感染风险的评估。24小时内立即用二联或三联抗逆转录病毒药物预防，常用AZT加3TC。动态监测HIV抗体（立即、3个月、6个月后）。第二节 结核病【流行病学】 究其原因，耐药结核菌的产生和扩展，尤其是多重耐药结核菌的产生和扩展，是结核病疫情上升的主要原因。 传染源：主要是排菌的肺结核患者，尤其是痰涂片阳性、未经治疗的患者。传染途径：呼吸道传播是肺结核的主要感染途径，飞沫传播是最常见的方式。【临床表现】 1、症状：结核病一般起病缓慢，其全身性表现有低热、乏力、纳差、盗汗、消瘦、午后潮热等。2、体征：因为结核好发于叶尖后段或下叶背段，故锁骨上下、肩胛间区叩诊略浊，咳嗽后偶闻及湿啰音，对诊断有意义。【实验室检查】 1、痰结核菌检查：这是确诊肺结核的最特异性的方法。2、影像学检查：其中X线胸片是最常用的和最主要的方法。3、结核菌素试验：结核菌素试验常用皮内注射法。在前臂屈侧做皮内注射，一般行两种浓度（1：2000和1：10000）的皮内注射，4872小时后观察局部皮肤硬结的直径。直径0.5mm为阴性，59mm为弱阳性，1019为阳性反应，20mm及以上或局部出现水泡与坏死者为强阳性反应。结核菌素试验有助于判断有无结核菌感染。若呈强阳性反应，常提示活动性结核病，阳性反应仅表示曾有结核菌感染，并不一定现在患病。如果2年内结核菌素反应从10mm增加至10mm以上，并增加6mm以上时，可认为有新感染。【诊断与鉴别诊断】诊断：临床症状、体征、X线胸片及痰结核菌检查。痰结核菌检查是诊断肺结核的主要依据，也是考核疗效、随访病情的重要指标。我国于1998年修改、制定了中国结核病分类法，将结核病分为以下五类： 1、原发型肺结核（I型）2、血行播散型肺结核（II型） 本型属于重症结核病范畴。3、继发型肺结核（III型）：出现以增殖病变为主、浸润病变为主、干酪病变为主或以空洞为主的多种病理改变，是肺结核病中最常见的一种类型。4、结核性胸膜炎（IV型）5、其他肺外结核（V型）【治疗】 1、抗结核化学药物治疗、化疗原则： 合理化疗必须坚持早期、联用、适量、规律、全程使用敏感药物的原则。、抗结核药物 异烟肼：全杀菌剂，抑制菌体DNA合成。 利福平：全杀菌剂，抑制菌体RNA合成。 链霉素（现在用的少）：作用细胞外结核菌，半杀菌剂，干扰结核菌酶活性。 吡嗪酰胺：作用细胞内、酸性环境的结核菌，半杀菌剂。 乙胺丁醇：抑菌剂。 、化疗方案：对初始痰阳性的患者，不论痰培养是否阳性，均可用以异烟肼、利福平及吡嗪酰胺组合为基础的6个月短程方案。第三节 霍 乱霍乱：是由O1群霍乱弧菌和O139群霍乱弧菌引起的、以严重无痛性水样腹泻为特征的烈性肠道传染病。O139群霍乱弧菌引起的是新型霍乱。O139：不被O1群和非O1群O2-O138血清型霍乱弧菌诊断血清素凝集，并含有与O1群霍乱弧菌相同的毒素基因的霍乱弧菌。【病原学】 霍乱弧菌属于弧菌科弧菌属，为革兰染色阴性弧菌。【流行病学】 传播途径：主要通过水、食物、生活密切接触和苍蝇媒介传播，以经水传播最为重要。霍乱源：霍乱弧菌在繁殖过程中释放出来的具有外毒素性质的霍乱肠毒素，它是引起霍乱剧烈泻吐的主要原因。【发病机制和病理】 致病物质：主要包括霍乱肠毒素亚单位基因ctx A和ctx B。霍乱肠毒素：B亚单位可与小肠黏膜上皮细胞GM1神经节苷脂受体结合，然后插入宿主细胞膜，形成亲水性穿膜孔道，使A亚单位通过孔道进入细胞浆。A亚单位在发挥毒性作用前需经蛋白酶作用裂解为A1和A2两条多肽。A1作为腺苷二磷酸核糖基转移酶可使DNA（辅酶1）上的腺苷二磷酸核糖转移到腺苷酸环化酶调节蛋白Gs上，从而激活腺苷酸环化酶的活性，使细胞内ATP转变为cAMP，导致cAMP水平升高，抑制肠黏膜细胞对Na+和Cl-的吸收，并主动（刺激隐寓细胞）地大量分泌Cl- 、HCO3 、H2O，（使分泌功能增加）使水被动的通过黏膜细胞向外流出。【临床表现】 霍乱面容：进入霍乱泻吐期严重时脱水变化，病人表现为目光呆滞，眼眶深陷，颧弓高耸，面颊内陷。泻吐期：突然起病，无痛性剧烈腹泻，先泻后吐，偶有腹痛，为低NA血症引起的腹直肌痉挛，腓肠肌痉挛。吐无恶心感，呈喷射状。脱水虚脱期反应期与恢复期分型：轻型：泻10次以下；中型：泻10-20次，肌肉痉挛；重型：超过20次，霍乱面容。中毒型：无吐泻及脱水症状，起病后迅速进入休克状态。【实验室检查】分离培养【诊断与鉴别诊断】1、诊断疑似诊断有典型临床症状的首发病例、在病原学检查尚未肯定前，应作为疑似患者处理；霍乱流行期间有明确接触史（如同餐、同住或护理等）并发生泻吐症状而无其他原因可查者。凡疑似病例应作疑似霍乱报告，并进行隔离、疫点和收治病区消毒。每日1次大便培养，连查2次，如阴性则可否定诊断，并作订正报告。确定诊断 凡具有下列3项之一者即可确诊：有腹泻症状、粪便培养O1群或O139群霍乱弧菌阳性；霍乱流行期间的疫区内，凡有霍乱典型症状，粪便培养阴性但无其他原因可查者，如条件许可，对此患者作双份血清抗体效价测定，则可以诊断：在疫源检索中，首次粪便培养检出O1群或O139群霍乱弧菌前后各5天内，有腹泻症状及明确的霍乱接触史者均可确诊。【治疗】1、一般处理 及时隔离至症状消失6天后；大便培养每日1次，连续2次阴性。按照病人吐泻情况给予流质或输液。2、纠正脱水与电解质紊乱（最主要）静脉补液：24小时补液量在轻、中、重型分别为30004000ml、40008000ml和800012000ml。先生理盐水快速静滴至血压回升，改用541溶液（每升氯化钠5 g 、碳酸氢钠4g、氯化钾1 g ，加50%葡萄糖20ml）口服补液：对轻、中型患者可采用口服液。配方为每升水中含葡萄糖20g、氯化钠3.5g、碳酸氢钠2.5g、氯化钾1.5g。3、抗菌药物治疗：只能作为液体疗法的辅助治疗。第四节 鼠 疫鼠疫属于自然疫源性疾病，自然界主要流行于啮齿类动物中。鼠疫在临床上以急性淋巴结炎最为常见。【流行病学】1、传染源：先有鼠间流行。各型患者均为传染源，以肺型鼠疫最为重要。2、传播途径：鼠、蚤是重要的传播媒介，鼠、蚤叮咬为主要传播途径。【发病机制和病理】基本病理改变为淋巴管、血管内皮细胞损害和急性出血、坏死性炎症。腺鼠疫（最常见），鼠疫败血症（最严重）。【临床表现】腺鼠疫：急性出血性、坏死性淋巴结炎和严重出血表现。腹股沟淋巴结、腋下淋巴结和颈部淋巴结。败血症型鼠疫：为鼠疫中最凶险的临床类型。【治疗】1、病原治疗 早期应用抗生素治疗是降低病死率的关键。腺鼠疫：常用链霉素加磺胺类药物。肺鼠疫和败血症型鼠疫：常用链霉素或阿米卡星联合四环素治疗。有资料提示，青霉素及第一代头孢菌素的应用与本病高病死率有关，不应使用。2、对症治疗3、局部治疗4、解除隔离肺鼠疫：痰连续培养6次阴性（每3日1次）。败血症型鼠疫：血液连续培养3次阴性。【预防】腺鼠疫应隔离至肿大的淋巴结完全消散后再观察7天；肺鼠疫隔离至痰培养6次阴性。接触者医疗观察9天，曾接受预防接种者应检疫12天。第五节 传染性非典型肺炎SARS由SARS冠状病毒引起的。【流行病学】1、传染源：SARS患者（是主要的传染源）、无症状携带者、动物。2、传播途径：经空气传播，包括飞沫传播和气溶胶传播。【诊断与鉴别诊断】1、诊断临床诊断：对于有SARS流行病学依据，有症状，有肺部X线影像改变，并能排除其他疾病诊断者，可以作出SARS临床诊断。在临床诊断的基础上，若分泌物SARS-CoV RNA检测阳性，或血清SARS-CoV抗体阳转，或抗体滴度增高4倍及4倍以上，则可以定诊断。2、重症SARS的诊断标准：必备以下3项中的任何一项，均可诊断为重症SARS。出现呼吸困难，频率30次/min，胸片显示多叶病变或病灶总面积在正位胸片上占双肺总面积的1/3以上。病情进展快，48小时内病灶面积增大超过50%且在正位胸片上占双肺总面积的1/4以上。出现明显的低氧血症。出现休克或多器官功能障碍综合症（MODS）。【治疗】 对症支持治疗和针对并发症的治疗为主。【预防】1、传染源管理 2、切断传播途径加强院内感染控制做好个人防护疫源地消毒与处理3、保护易感人群。第六节 人感染高致病性禽流感1997年5月，中国香港1例，鉴定为H5N1禽流感病毒，首次证实禽甲型流感病毒H5N1感染人类，H5N1亚型感染者病情重，病死率高。【流行病学】1、传染源 主要为鸡鸭等家禽，尤其是患禽流感或携带禽流感病毒的鸡。2、传播途径 主要经呼吸道传播【临床表现】 2、临床症状：早期表现类似普通型流感，主要为发热，体温大多持续在39度以上，可伴有流涕、鼻塞、咳嗽、咽痛、头痛，病情发展迅速，可出现肺炎，急性呼吸窘迫综合征，雷耶综合征等。3、体征：重症患者可有肺部实变体征等。【诊断与鉴别诊断】确诊：从患者呼吸道分泌物标本中分离出特定病毒或采用RT-PCR法检测到禽流感H亚型病毒基因，且发病初期和恢复期双份血清抗禽流感病毒抗体滴度有4倍以上升高者。第七节 病毒性肝炎病毒性肝炎：是由多种肝炎病毒引起的以肝脏炎症和坏死病变为主的一组传染病。目前已明确的病原有5种，即甲型、乙型、丙型、丁型和戊型肝炎病毒。甲型肝炎病毒和戊型肝炎病毒主要引起急性肝炎或隐性感染，经粪-口传播，有季节性，可引起暴发流行。乙、丙、丁型肝炎病毒可引起急性肝炎、慢性肝炎或隐性感染，主要经血液传播。【病原学】1、甲型肝炎病毒：嗜肝RNA病毒属。100 1分钟全部灭活。HAVIgM型抗体仅存在于起病后36个月内，是近期感染的标志。IgG型抗体则可持续存在多年，是既往感染的标志，打过疫苗。2、乙型肝炎病毒：是肝脱氧核糖核酸病毒科，只有乙肝嗜肝DNA病毒，其余都是嗜肝RNA病毒。Dane颗粒：是完整的乙肝病毒颗粒，直径为42nm，分为包膜与核心两部分。核心部分含有环装双股DNA。DNA聚合酶、核心抗原（HBcAg），是病毒复制主体。窗口期：感染乙肝病毒后，HBsAg消失后，HBsAb未出现，有或无HBcAg、HBeAg的时期。乙肝疫苗主要成分是乙肝表面抗原。感染乙肝后最早出现的是乙肝表面抗原。3、丙型肝炎病毒 最易变异。准种感染：丙肝病毒变异后形成的群体感染，是黄病毒的一种特性。准种：一组自身复制的分子，它们彼此不同，但又密切相关。4、丁型肝炎病毒：HDV是一种缺陷病毒，必须有HBV或其他嗜肝DNA病毒的辅助才能复制、表达以及引起肝损害。【流行病学】1、 甲型肝炎 ：季节：秋冬；年龄：学龄前儿童最高；散发为主，隐性感染占大多数；水源、海产品可引起暴发。传染源：急性期患者，起病前2周到ALT高峰期后1周为粪便排毒期：传染性最强。 传播途径：粪-口途径是甲型肝炎的主要传播途径，污染的水源和食物可导致暴发流行。2、乙型肝炎 传播途径：血液传播母婴传播密切接触传播。3、丙型肝炎 传播途径：通过输血和注射途径传播，日常生活密切接触也是传播途径之一。4、丁型肝炎 共同感染：指HBV与HDV同时感染，感染对象是正常人群或未受HBV感染的人群。重叠感染：指在慢性HBV感染的基础上感染HDV，感染对象是已受HBV感染的人群。【发病机制和病理】1、发病机制甲型肝炎 HAV感染造成肝细胞损伤主要是免疫介导所致。2、病理解剖慢性肝炎的程度划分：重度慢性肝炎：汇管区炎症严重或伴重度碎屑坏死；桥接坏死累及多数小叶；大量纤维间隔，小叶结构紊乱，或形成早期肝硬化。【病理生理】1、 黄疸2、 肝性脑病：由于严重肝病导致以蛋白质为主的物质代谢严重障碍，出现以神志改变和昏迷为主要临床特征的一系列中枢神经系统功能障碍的征候群。3、 肝肾综合征4、 出血5、 肝肺综合征6、 腹水7、 感染【临床表现】1、急性肝炎急性黄疸型肝炎：黄疸前期症状：发热、疲乏、食欲下降、恶心、厌油、尿色加深，肝功能检查ALT水平升高。黄疸期：皮肤、巩膜黄染，肝脾肿大伴压痛，尿三胆阳性，ALT水平升高及血清胆红素升高。恢复期：黄疸消退，肝脏回缩，肝功能恢复正常。2、慢性肝炎：见于乙、丙、丁肝炎。3、重型肝炎：是病毒性肝炎中最严重的一种类型急性重型肝炎：亦称暴发型肝炎，常有劳累、嗜酒、妊娠、服用损害肝脏药物、合并感染等诱因。起病2周内黄疸迅速加深，肝脏迅速缩小，有出血倾向，中毒性鼓肠，腹水迅速增多，有肝臭、急性肾功能不全，及不同程度的肝性脑病。4、淤胆型肝炎5、肝炎肝硬化 酶胆分离现象：见于重型肝炎，随着病情进展，血清胆红素越来越高，而丙氨酸转氨酶增高不明显，呈分离现象。【实验室检查】1、肝功能检查血清酶测定 ALT，旧称谷丙转氨酶（GPT）。是表达肝功能最敏感的指标。AST，旧称谷草转氨酶（GOT），此酶存在线粒体中。碱性磷酸酶（ALP，也有缩写为AKP）。-GT。胆碱酯酶（CHE），CHE明显下降提示预后不良。凝血酶原时间测定：原活动度40%或凝血酶原时间比正常对照延长1倍以上时，提示肝损害严重，凝血酶原活动度也是判断重型肝炎预后的敏感指标。2、肝炎病毒标志物检查甲型肝炎：目前诊断甲型肝炎最可靠的方法是检测血清中抗-HAV IgM。乙型肝炎： HBsAg与抗-HBs：HBsAg阳性表明存在现症HBV感染；阴性不能排除HBV感染。抗-HBs为保护性抗体，阳性表示对HBV有免疫力，见于乙型肝炎恢复期、过去感染及乙肝疫苗接种后。窗口期：HBV感染后可出现HBsAg和抗-HBs同时阴性，此时HBsAg已消失，抗-HBs仍未产生。HBeAg持续阳性表明存在HBV活动性复制，提示传染性较大，容易转为慢性。抗-HBe持续阳性提示HBV复制处于低水平。HBcAg主要存在于Dane颗粒的核心，常规方法不能检出。HBcAg阳性表示血清中存在Dane颗粒，HBV处于复制状态，有传染性。抗-HBc IgM在发病第1周即出现，高滴度提示HBV有活动性复制，低滴度应注意假阳性，表示好转。HBV DNA：是病毒复制和传染性的直接指示。处在乙肝病毒的核心部分。HBV DNA定量对于判断病毒复制程度、传染性大小、抗病毒药物疗效等有重要意义。【诊断与鉴别诊断】临床诊断：慢性肝炎：急性肝炎病程超过半年，或原有乙型、丙型、丁型肝炎或HBeAg携带者，本次又因同一病原再次出现肝炎症状、体征及肝功能异常者可以诊断。病原学诊断 甲型肝炎：急性肝炎患者血清抗-HAV IgM阳性，可确诊为HAV近期感染。乙型肝炎：有以下任何一项阳性，可诊断为现症HBV感染：血清HBsAg；血清HBV DNA或HBV DNAP；血清抗-HBc IgM；肝组织HBcAg和/或HBsAg，或HBV DNA。无任何临床症状和体征，肝功能正常，HBsAg持续阳性6个月以上者可诊断为慢性HBsAg携带者。【治疗】1、急性肝炎急性甲型肝炎和戊型肝炎：急性甲型肝炎和急性戊型肝炎是自愈性疾病，预后良好，不转慢性，所以主要是对症治疗和支持治疗。甲肝隔离3周。急性乙肝按甲肝处理急性丙肝：抗病毒治疗。2、慢性肝炎慢性肝炎的治疗应采取以抗病毒治疗为主的综合性治疗，包括抗病毒、减轻肝脏炎症、保护肝细胞、防止肝纤维化、防止癌变等。对症治疗：1）非特异性护肝药2）降酶药3）退黄药4）抗病毒治疗尤其重要：常用抗病毒药物有-干扰素，腹水者禁忌核苷类似物如拉米夫定。5）免疫调节治疗6）抗肝纤维化治疗3、重型肝炎一般和支持疗法 患者应绝对卧床休息，密切观察病情。尽可能少饮食中的蛋白质，以控制肠内氨的来源。并发症的防治1）出血的防治：足量止血药2）肝性脑病的防治： 氨中毒的防治：低蛋白饮食 恢复正常神经递质：左旋多巴 维持氨基酸平衡防治脑水肿：脱水剂3）继发感染的防治4）急性肾功能不全的防治：避免血容量降低。【预防】1、控制传染源患者的隔离携带者的管理，阳性者禁止从事献血、幼托工作。2、切断传播途径：加强饮食、水源、粪便管理3、保护易感人群主动免疫：甲肝疫苗；乙肝疫苗被动免疫：乙型肝炎：乙型肝炎免疫球蛋白（HBIG）第八节 伤寒与副伤寒伤寒是全身性疾病，但最主要的病变部位在小肠。肠出血是常见并发症，肠穿孔为主要的严重并发症。临床特征：持续发热、全身中毒症状与消化道症状、玫瑰疹、肝脾肿大与白细胞减少。【病原学】伤寒沙门菌是本病的病原体，属于沙门菌属种的D群，革兰染色阴性。伤寒沙门菌有菌体（O）抗原、鞭毛（H）抗原和表面（Vi）抗原。以凝集反应检测血清标本中的O抗体和H抗体，即肥达（Widal）反应。Vi抗体阳性为伤寒慢性带菌者。【流行病学】1、传染源：患者与带菌者为唯一的传染源。整个病期都可排菌，起病后2-4周排菌最多；恢复期或病愈后排菌减少，极少数患者（2%5%）持续排菌可达3个月以上，偶尔成为终身排菌者。慢性带菌者是本病不断传播或流行的重要传染病。2、传播途径：粪口途径传播。水源污染特别是饮用水源受污染是本病重要的传播途径，并常是爆发流行的主要原因之一。3、普遍易感，可获得稳定免疫力，少有二次发病。4、流行特征： 夏秋季多见，发病以儿童或青壮年为主。【发病机制和病理】伤寒的发病及病情轻重主要取决于伤寒沙门菌的感染量、毒力及人体免疫力。部分经淋巴管进入肠道淋巴组织（回肠集合淋巴结和孤立淋巴结：引起右下腹痛）及肠系膜淋巴结。再由胸导管进入血流，引起第一次菌血症，患者无明显临床症状。病程第12周，伤寒沙门菌随血流进肝脾、胆囊、骨髓等组织。然后再次进入血流，引起第二次菌血症，此时血和骨髓培养呈阳性。细菌释放内毒素，引起发热，全身不适，肝脾肿大等。病程第23周，相当于临床极期，大量繁殖的细菌随胆汁排入肠道，再次侵入肠道淋巴组织，使原已致敏的肠道淋巴组织产生严重炎症反应（为迟发性变态反应），加重肠道病变，形成肠壁溃疡，引起肠出血。病程第四周，随着机体免疫力尤其是细胞免疫作用的逐渐增强，菌被消灭，病变逐渐愈合。引起伤寒持续发热的发生机制主要是由于病灶中的单核吞噬细胞和中性粒细胞受内毒素等刺激释放各种细胞因子，如肿瘤坏死因子等内源性致热原所致。伤寒的主要病理特点是全身单核吞噬细胞系统的增生性反应，形成所谓的伤寒结节。病变部位以回肠末段最明显，回肠下段的集合淋巴结与孤立淋巴滤泡的病变最具特征性。病变历经增生、坏死、溃疡形成、愈合等阶段。【临床表现】1、典型伤寒（普通型）初期：起病大多缓慢。发热是最早出现的症状，消化道症状为主（食欲减退、腹部不适、乏力）。极期：1） 高热：是本病常见的表现，大多为稽留热（典型）2） 消化道症状：3） 神经精神系统症状4） 循环系统症状5） 肝脾肿大：肝脏亦可见肿大（右叶为主）6） 皮疹缓解期：食欲及精神好转，仍有可能肠出血和肠穿孔等并发症，尤其进食后易出现。恢复期：2、其他临床类型轻型迁延型：达5周以上甚至数月之久逍遥型：暴发型小儿伤寒：不典型，起病较急，发热以弛张型为多，胃肠道症状明显，肝脾肿大较常见，易并发支气管肺炎。外周血白细胞数一般不减少，甚或可增高。年长儿童病情一般较轻，病程较短，并发肠出血、肠穿孔的机会较少。老年伤寒复发与再燃：复法：少数患者退热后13周，又出现发热等临床症状，病程短，血培养再度阳性，称为复发。潜伏在体内病灶中巨噬细胞内的伤寒沙门菌繁殖活跃，再次侵入血流而致。多见于抗菌治疗不彻底的患者。再燃：一些患者在病程23周体温开始下降但尚未达到正常时，体温又再上升，持续57天后才恢复正常，在此期间血培养仍可为阳性。再燃时症状比以前有所加重，可能与菌血症仍未被完全控制，细菌砸体内再度繁殖有关。【实验室检查】2、伤寒沙门菌培养血培养：最常用的确诊依据，病程第12周阳性率最高骨髓培养：培养阳性率较血培养高，对已用抗菌药物治疗和血培养阴性者尤需做骨髓培养。粪便培养：病程第34周的阳性率较高。3、肥达试验（伤寒血清凝集试验） 定义：应用伤寒沙门菌O抗原与H抗原，副伤寒沙门菌甲、乙、丙（A、B、C）的鞭毛抗原等5种抗原，通过凝集试验检测患者血清中的相应抗体，对伤寒与副伤寒有辅助诊断价值。肥达试验注意事项：O抗体的凝集效价1：80及H抗体1：160时，为阳性；每57日复检1次，观察效价动态改变，若逐渐上升，价值较大；发病第二周做肥大反应；只有H抗体上升而O抗体不增高，是不久前患过伤寒或经伤寒菌苗预防接种，或因其他发热性疾患所致的非特异性回忆反应；有O抗体上升而H抗体不上升，可能是发病早期或沙门氏菌感染；有10%30%的患者肥达试验始终为阴性，需做骨髓培养；某些非伤寒的发热性疾病如急性吸血虫病、败血症、结核病、风湿病、溃疡性结肠炎等可出现假阳性反应；Vi抗体的检测可用于慢性带菌者的调查，Vi抗体1：30，慢性带菌者考虑。【诊断与鉴别诊断】鉴别诊断：病毒感染；疟疾；钩端螺旋体病；急性病毒性肝炎【并发症】1、肠出血：多见于病程第23周，为最常见的临床并发症。2、肠穿孔：多见于病程第23周，为最严重的并发症。【治疗】1、一般治疗与对症治疗（1）隔离与休息（2）护理（3）饮食：应给予高热量、易消化、少纤维、营养丰富的饮食。发热期宜给予流质或半流质无渣饮食，少量多餐。退热后可进食稀饭或软饭，但仍须忌坚硬多渣食物。（4）对症处理：便秘时用开塞露或以生理盐水低压灌肠，禁用泻药。腹泻、腹胀时，减少糖类、脂肪、牛奶等饮食，必要时可用松节油涂腹部及肛管排气，禁用新斯的明，毒血症状严重者，在足量、有效的抗菌治疗同时，可加用肾上腺皮质激素静脉滴注。腹胀显著或腹泻者慎用。2、病原治疗（1）喹诺酮类：首选（2）头孢菌素类（3）氯霉素：应密切观察血象的变化、尤其是粒细胞减少症的发生。 中枢神经系统感染包括脑膜炎、脑炎、脓肿以及蠕虫感染。 细菌性脑膜炎必须与无菌性脑膜炎（特别是病毒性脑膜炎）以及急性病毒性脑炎作鉴别。诊断主要依靠脑脊液检查。脑脊液鉴别 细菌性脑膜炎治疗：1、应用肾上腺皮质激素2、选择抗生素：（青霉素大剂量治疗）应用抗生素前一定要取脑脊液、血液或皮肤淤点作涂片和培养，根据涂片结果予以经验治疗。根据药物敏感试验，选择药物。药物的有效性与抗生素的敏感性、剂量及进入脑脊液的比例有关。选择药物要注意是否容易透过血脑屏障。抗生素的选择还要注意其抗菌活性。日本血吸虫病 日本血吸虫病：是日本血吸虫寄生在门静脉系统所引起的疾病，由皮肤接触含尾蚴的疫水而感染，主要病变为肝与结肠由虫卵引起的。 急性期有发热、肝肿大与压痛、腹泻或脓血便，血中嗜酸性粒细胞显著增多；慢性期以肝脾肿大为主；晚期以门静脉周围纤维化病变为主，发展为门静脉高压症、巨脾与腹水。 通过尾蚴传播，人是终宿主，钉螺是必需的唯一中间宿主，哺乳动物是储存宿主（保虫宿主）。传染源是病人和保虫宿主。传播途径；粪便入水、钉螺孳生、接触疫水。尾蚴、幼虫、成虫、虫卵可引起免疫反应，虫卵是主要因素。 急性血吸虫病是体液与细胞免疫的混合表现：慢性与晚期血吸虫病的免疫病理变化是迟发型变态反应。伴随免疫（带虫免疫）：人体感染血吸虫后可获得部分免疫力，即病人门静脉血管内仍有成虫寄生，对再感染有一定免疫力，但这种免疫力无损于体内的成虫。何搏礼现象（Hoepplli现象）：血吸虫虫卵周围有嗜酸性棒状物，系抗原与抗体结合的免疫复合物沉积于肉芽肿内。临床表现：急性血吸虫病：发热、过敏反应（荨麻疹、血管神经性水肿、淋巴结肿大）、消化系统症状、肝脾肿大（90%以上患者肝脾大伴压痛，左叶肝肿大较显著）。 慢性血吸虫病：虫卵损害肝脏较重，发展成肝硬化，有门静脉高压、脾显著肿大和临床并发症。巨脾型：最多见，是晚期血吸虫病肝硬化门脉高压的主要表现。腹水型：严重肝硬化的重要标志。实验室检查：粪便检查：虫卵和孵出毛蚴是确诊的直接依据。免疫学检查并发症：上消化道出血：晚期病人最严重的并发症。出血部位为食管下端和胃底冠状静脉。 肝性脑病 感染肠道并发症 治疗：吡喹酮首选，可用于各期各型血吸虫病患者消灭钉螺是预防血吸虫病的关键。疟疾 疟原虫在红细胞内裂解增殖所引起的红细胞病变及免疫反应是其发病的主要原因。临床特点：周期性寒战、发热、出汗、脾肿大和贫血。贫血原因：由于氧自由基的释放，致血管内皮广泛损伤，各组织器官发生病理改变，抑制骨髓生成红细胞，增强吞噬细胞破坏感染的红细胞，加上疟原虫本身对红细胞的崩解破坏，使患者迅速出现贫血。贫血的轻重与疟原虫种类有关，间日疟和卵型疟常侵犯年幼的红细胞，故贫血较轻；三日疟侵犯衰老红细胞，贫血较不明显；恶性疟原虫繁殖迅速，侵犯不同龄的红细胞，贫血出现较早且严重。典型发作：发冷期、发热期、出汗期。间日疟规律地每48小时发作1次。疟疾的再燃：疟疾多次发作后，宿主免疫力逐渐将原虫大部分清除，残余的原虫转入隐匿期，发作自行停止。残存的原虫可能通过抗原变异，逃逸宿主的免疫防御，重新大量繁殖而症状再次发作。复发：初次发作患者经治愈或自然痊愈后一段时间，血中再度出现疟原虫并再现症状。系迟发型子孢子经休眠后发育为裂殖子而造成。输血疟疾与恶性疟无复发。治疗：控制临床发作药物：氯喹。 控制复发、中止传播的药物：伯喹。医院感染医院感染：又称医院获得性感染，指病人在入院时既不存在感染，又不处于感染潜伏期，而是在住院过程中获得的感染，也包括在医院内获得感染出院后才出现症状者。常见病原体：细菌、真菌。细菌：占95%，金黄色葡萄球菌是最多见的革兰阳性球菌；大肠埃希菌是革兰阴性杆菌，是外科手术伤口感染中的主要致病菌。真菌：白色念珠菌最多见。医院感染中病原体的特点：（1）病原体来自患者；（2）病原体大部分毒力弱或无毒力；（3）病原体多为耐药菌；（4）病原体种类与患者免疫状况密切相关。接触传播是主要传播方式。发病机制：1、宿主防御功能