南京职工医保执行新规20111230.doc

南京职工医保执行新规 个人负担比例平均将减4% 放化疗终身享受医保基金支付元旦起南京职工医保门诊特定项目执行新规，个人负担比例将平均减少4%南京市城镇职工基本医疗保险门诊大病医疗保障水平又提高了，参保人员个人负担平均将减少4个百分点。昨天上午，南京市人力资源和社会保障局发布，自2012年元旦起，城镇职工医保门诊特定项目(以下简称“门特”)，在补助标准、降低个人负担比例方面等将执行新规。限额补助标准提高放化疗基金支付最高15万元/年南京市职工医保门诊特定项目政策调整后，将延长恶性肿瘤门诊放化疗待遇期限。取消恶性肿瘤参保人员放化疗6个月的时间限制。肿瘤患者在门诊进行门诊放化疗，终身享受放化疗待遇，基金支付限额15万元/年；提高针对性药物治疗待遇。将个人负担重的门诊针对性药物治疗病种纳入门特专项治疗管理，对符合基本医疗保险支付范围的针对性药品费用给予补助，基金最高支付限额10万元/年。慢性肾衰竭门诊透析治疗也提高了辅助治疗限额。辅助治疗最高支付限额由6000元/年提高到12000元/年。此外，新规还增加了造血干细胞(异体)移植术后门诊抗排异的治疗待遇。基金参照肾脏、肝脏和心脏等器官移植术后门诊抗排异治疗对应年限待遇标准支付；参保人员确诊或术后的当年门特费用，基金比照第一年待遇标准支付。个人分担比例降低新规可减少个人负担4个百分点据介绍，南京市城镇职工医保门特范围包括恶性肿瘤门诊治疗，慢性肾衰竭门诊透析治疗，肾、肝、心脏等器官移植术后抗排异治疗。截止到目前，门特各类病种准入人数共计3.2万人，统筹基金支出每年人均约为一万元，政策范围内人均个人负担水平14%。“以上门特政策调整后，预计统筹基金支出增加1亿元”，南京市人社局医保处骆晓鹰科长介绍，新规可降低个人负担约4个百分点，各类门特人员人均个人负担下降到10%左右。算一笔账新规前个人要掏3万元 后天起只要承担4千多52岁的退休女工张某，患有乳腺癌并做了手术，根治手术后的第二年，为防止复发，需要每隔28天注射某种内分泌的治疗药物一支。一年中，仅此针对性药物的治疗费用约需3万元，其他门诊辅助检查和治疗费用约一万元，共计花费4万元。按原来的门特政策，她的各项费用每年在政策范围内最高报销额度是一万元，其余3万元需要个人承担。根据现在新的门特政策，她在政策范围内针对性药物95%由基金支付，辅助治疗费用93%由基金支付，个人负担比例由原来的75%降至10%左右。张某实际在此门特一项中，自己只要支付四五千元。热点问答恶性肿瘤门诊须“定点”1、恶性肿瘤患者门诊治疗是否必须在本人定点医院就诊？答：是的，所有恶性肿瘤患者都必须在本人定点医院就诊，在本人非定点医院就诊，不能享受恶性肿瘤门诊治疗待遇。2、恶性肿瘤患者门诊治疗最多可选定几家医院？医院有级别限制吗？药店可否定点？答：恶性肿瘤患者根据门诊治疗的需要最多可选定三家医院，医院无级别限制，药店可选定一家。在药店购药前，必须先到本人定点医院就诊，持定点医院开具的外配处方(加盖外配处方章)，再到定点药店购药。3、恶性肿瘤患者门诊治疗分几类？待遇有差别吗？答：恶性肿瘤患者门诊治疗分为“门诊辅助治疗”与“门诊专项治疗”。“门诊辅助治疗”一个自然年度医保基金补助最高不超过2万元。如病情需要，采取“门诊专项治疗”的，其中“门诊放疗和日间化疗”一个自然年度医保基金补助最高可达15万元；“门诊针对性药物治疗”一个自然年度医保基金补助最高可达10万元。4、恶性肿瘤患者 “门诊专项治疗”特指哪些？答：恶性肿瘤“门诊专项治疗”主要指两大类：一类是“门诊放疗和日间化疗”(日间化疗指：静脉或介入化疗)；另一类是“门诊针对性药物治疗”(指：乳腺癌或前列腺癌内分泌治疗；肾癌或黑色素瘤免疫治疗；口服化疗、膀胱灌注、骨转移治疗和晚期镇痛治疗等使用的针对性药物)。5、恶性肿瘤患者在门诊就诊如何知道自己应享受“门诊辅助治疗”还是“门诊专项治疗”的待遇？答：每次挂“门特号”就诊时，均应主动询问本人的经治医生，此次就诊可否享受“门诊专项治疗”待遇。如需要“门诊专项治疗”的，先由经治医生提出申请，并在指定医院办理登记手续。6、恶性肿瘤患者