新版护士执业注册申请材料.doc

护士首次注册 申请行政许可材料清单序号材 料 名 称数 量备 注1申请护士执业注册的正式文件及护士执业注册申请名单（由注册护士所在医疗机构出具正式文件）22哈尔滨市护士执业注册申请审核表一式二份（一页纸上反正面打印）23申请人身份证明（验原件交复印件；身份证正、反面印在一页纸上）14申请人学历证书原件（验原件交复印件，持有外省毕业证书者，需提交派遣证原件及复印件和教育厅的学历认证原件及复印件）15专业学习中的在教学、综合医院完成8个月以上护理临床实习证明原件及复印件16护士执业资格考试成绩合格证明（验原件交复印件）17近期小二寸白底彩色免冠正面半身照一张18二级以上医疗机构出具的申请人6个月内健康体检证明原件19医疗卫生机构出具的拟聘用证明110注册所在医疗机构执业许可证副本复印件（办理护士集体注册时，同一医疗机构只需提交1份医疗机构执业许可证副本复印件。）111授权委托书112承诺书（由医疗机构出具并加盖公章）113护士执业注册申请，应当自通过护士执业资格考试之日起3年内提出；逾期提出申请的，还应提交在市卫生计生委规定的教学、综合医院接受3个月临床护理培训并考核合格的证明。114医疗、预防、保健机构可以为本机构中的护士集体办理注册手续.1行政许可申 请 人申请人： （印章）法定代表人（或委托代理人）： 年 月 日行政许可受理机关 承办人： 年 月 日 护 士 执 业 注 册申请审核表申请人： 身份证号： 医疗机构名称： 中华人民共和国卫生部制填 表 说 明1本表供申请首次护士执业注册或者重新申请护士执业注册使用。2用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。3本表的第1、2、3、4、5项由申请人填写，第6项由有关医疗卫生机构填写，第7项由注册机关填写。4表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。5申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。6申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。7申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。8申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。9使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。编号（注册机关填写）：护士执业注册申请审核表填报日期： 年 月 日1申请人情况姓 名性 别民 族出生日期 年 月 日国 籍身份证号通过护士执业资格考试时间 年考试成绩毕业学校所学专业学 位学 历毕业时间 年 月 日 学 制健康状况专业学习经历2拟聘用申请人的工作单位情况工作单位名称单位登记号行政区划省(自治区/直辖市) 地区(市) 县（区）邮政编码单位电话3是否首次注册 是 否4如果不是首次注册，请填写申请人工作详情现技术职称现工作科室职务工作类别参加工作时间年 月 日工作经历5申请人签名 6拟聘用申请人工作单位意见（由工作单位填写）工作单位意见： 同意 不同意 单位法定代表（授权者）签字 单位盖章 填写日期 年 月 日7注册机关意见（由注册机关填写）准予注册 护士执业证书编号： 不准予注册 不准予注册理由：注册机关盖章 填写日期 年 月 日附件：哈尔滨市护士执业注册临床实习证明临床实习专科实习时间证明人内科外科妇科儿科其他：今有 学校护理/助产专业_年级_班学生 在我医院完成 个月临床实习。实习临床专科如下:特此证明。实习手 册查 验： 医疗机构（签名盖章） 年 月 日附件：护士执业注册聘用证明甲方（聘用单位）甲方名称: 法定代表人（签名）： 职务： 甲方医疗机构登记号： 地 址： 邮政编码： 联系电话： 乙方（受聘护士）姓名： 性别： 民族： 出生年月： 学历： 专业： 身份证号码： 住 址： 联系电话： 一、聘用合同期限(一) 本合同期限为 年或 月，自 年 月 日起，至 年 月 日止。试用期为 个月，自 年 月 日起，至 年 月 日止。二、聘用岗位甲方聘用乙方在 科从事 岗位的工作。 甲方（加盖公章）： 乙方签名： 年 月 日附件：护士执业注册健康体检表体检医院名称： 体检日期： 年 月 日姓名性别出生日期近期二寸免冠正面半身彩色照片身份证号工作单位出生地民族婚否既往病史家族史身高 厘米体重 千克（盖体检医院公章）眼裸眼视力左右医师意见：签名： 年 月 日矫正视力眼 疾色 觉耳鼻咽喉听 力左右医师意见：签名： 年 月 日耳 疾鼻及鼻窦嗅 觉咽喉口腔粘 膜医师意见：签名： 年 月 日牙及牙龈舌内科呼吸 次/分脉搏 次/分血压 / mmHg医师意见：签名： 年 月 日发育及营养神经及精神肺及呼吸道心脏及血管肝、脾、双肾腹部包块其 他外科皮肤淋巴结医师意见：签名： 年 月 日头、颈甲状腺脊柱四肢肛门生殖器其他辅助检查附报告单胸透或胸X片签名：心电图签名肝功能签名乙肝表面抗原签名血常规签名尿常规签名体检结果结果（请在以下项目序号前打“”表示体检结果）：1、良好 2、一般 3、有精神病史 4、色盲 5、色弱 6、双耳听力障碍 7、传染病传染期 8、其他残疾或功能障碍 9、有慢性病：心血管病；脑血管病；慢性呼吸系统病；慢性消化系统病； 慢性肾炎；结核病；糖尿病；其它慢性病（具体）： 如属上述结果第6、7、8项之一者，请具体说明： （体检医院盖章） 主检医师签名： 年 月 日用人单位意见（对申请人的身体健康状况是否适宜或胜任拟聘任的工作岗位提出意见） 盖 章负责人签名： 年 月 日 注： 1、体检医院为二级以上综合医院。二级以上综合医院由各地卫生行政部门指定。2、表中内容要如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。3、X线、心电图、肝功能、乙肝表面抗原、血常规、尿常规报告单请粘贴在A4纸上。4、用人单位签署意见后，此表随注册申请材料交注册机关。5、此表用A4纸双面印制附件：哈尔滨市护士执业注册培训考核申请表姓 名性 别照片出 生 年 月毕业时间身 份 证 号联系电话毕 业 院 校学 历执业机构名称申请考核事项逾期未提出护士执业注册中断护理活动超过3年申请重新注册培 训 时 间年 月 日 至 年 月 日培训机构名称培训基本情况 培训负责人签字：培训机构意见（公章） 年 月 日考核机构意见（公章） 年 月 日附件：授权委托书兹委托 （身份证号码： ）代表本单位全权办理 相关事宜，本委托有效期至该卫生行政许