慎用降酶药.doc

李光荣近年来国内外学者普遍认为，多数保肝药物的疗效未经证实，有的还可能有促纤维化作用，即使作为辅助药物也需要重新评价。再就是降酶药物，如五味子、联苯双脂、垂盆草等，虽有肯定的降酶效果，可以使丙氨酸转氨酶(ALT)很快复常，但肝脏炎症依然存在与发展，因此不应将这类药物作为治疗的主要手段。以联苯双酯为例。联苯双酯是在人工合成五味子丙素的研究中发现的一种中间产物，是应用非常广泛的降酶药。它在动物实验中对四氯化碳中毒引起的小鼠ALT升高有降低作用。用于临床后，发现它对病毒性肝炎及其它肝损伤引起的ALT升高作用显著。随着临床应用病例的增多，观察到它对ALT和天冬氨酸转氨酶(AST)的作用有明显差异，并不断有联苯双酯导致肝损伤加重的报道。进一步的观察证实，联苯双酯仅对降低ALT有效，而对AST的作用不明显，甚至使其有所升高。值得注意的是，联苯双酯对重度慢性肝炎降低ALT的作用较差，对肝硬化患者的ALT升高无效，AST的平均值却比治疗前明显恶化。一些研究者认为，联苯双酯对肝细胞有一定保护作用；另一些研究者却持否定态度，认为其作用是直接抑制血液及肝脏中的ALT，使ALT在血液中的失活加速，从而使ALT的活性降低。有人对联苯双酯进行动物实验发现，它对四氯化碳、对乙酰氨基酚、氯化镉和丙烯醇引起的肝损伤无任何保护作用。单纯降酶对患者并无实际益处。不少人特别关注转氨酶变化，降则喜，升则忧，这未免有些片面。转氨酶是细胞中的一种催化剂，肝细胞中含量高，血液中含量低，肝脏受损时释放入血。在肝功能各项指标中，转氨酶能够灵敏地反映肝细胞损伤及其损伤程度，但不能反映造成伤害的具体原因，而引起肝细胞损伤的原因很多，病毒感染只是其中之一。在没有查清原因的情况下，单纯使用降酶药有可能掩盖疾病的真相。即使已经确诊为病毒性肝炎如乙型肝炎，单纯降酶而不是抗病毒，也只会造成转氨酶正常的假像，乃至延误治疗。由于疗效多未经证实，有的还有副作用，所以应用保肝、降酶药应当慎重。现代医学“疑药不用”的态度是坚决的。这类药物有数百种之多(不少是中成药)，要严格选择。有些保肝药是针对发病机制而发挥作用的，临床证明效果肯定、突出，特别是经循证医学证实的，可以选用。有时候保肝药是必要的,它比单纯的降酶药重要的多。我认为有必要指出，切不可迷信保肝、降酶药的功效，以为有益无害，不加节制地使用。可用可不用的药不用为好。治疗病毒性肝炎（主要是乙肝和丙肝），应以抗病毒药为主，这是控制病情的关键，保肝药只能作为辅助措施；多数情况下只应用抗病毒药物即可，不需要合用保肝药。对于原发性胆汁性肝硬化、自身免疫性肝炎患者，保肝药没有多少治疗效果。脂肪肝患者也应慎用保肝药。肝脏是人体最大的代谢器官，多数药物都要经肝脏分解、转化、解毒，过多用保肝药无疑会增加肝脏负担，有时甚至诱发药物性肝炎。肝病患者必须明了，肝脏病用药是有严格的临床指征的，适合别人的药不一定适合你用，因此一定要和医生密切配合，任何不遵医嘱的用药都是极其危险的。即使应用保肝药，种类也不宜多，不要超过三种。应用降酶药，主要是联苯双酯时须注意：(1) 联苯双酯不适合用于重度慢性肝炎和肝硬化患者；(2)治疗前AST100 U/L和AST/ALT0.9者最好不用；(3)治疗后第2周AST升高者停用消除只降酶不抗病毒的误区误区1：只重降酶，不抗病毒。慢性乙型肝炎最根本的病因是乙型肝炎病毒，因此最根本的治疗方法就是抗病毒治疗。但是，目前许多患者都不进行抗病毒治疗，只进行保肝治疗，只满足转氨酶化验正常。实际上，保肝降酶治疗或许能在一定时期内使病情得到缓解。但是，体内病毒一直存在，不能主观地排除抗病毒治疗方案。另外，转氨酶也不是评价病情最可靠的指标。如果病情处于最佳抗病毒治疗时期，就应该积极进行抗病毒治疗。误区2：盲目忌口。民间向来就有患病要忌口的说法，不少乙肝患者列出长长一条“忌食”单，胡乱忌口，无法得到营养，几年下来，抵抗力下降，不利于疾病的康复。还有些患者为了治疗肝病，天天“进补”，结果出现严重的脂肪肝。这些都是不正确的观念带来的不良后果。白主任指出，实际上，乙肝患者的饮食没有太多的特殊要求，基本原则是综合营养，水果、蔬菜、肉类、豆制品都需要，但要尽量少吃辛辣刺激和油炸的食品。误区3：道听途说，自作主张。有些乙肝患者道听途说、偏听偏信，只相信别人的治疗经验，听到别人说这种药好就用这种药，听说这种药不好就排斥这种药。其实，药物的效应和毒副作用往往是因人而异的，建议患者在资深医生的指导下，按疗程服药，定期复查、复诊。误区4：心理负担过重。慢性乙肝患者终究有人发展为肝硬化、肝癌等终末性肝病。这种现象使许多患者忧心忡忡，情绪低落。其实，慢性乙肝罹患肝癌只是少数。肝炎的发展很大程度上取决于个人的免疫状态，而免疫状态又与个人情绪密切相关。心理负担过重只会影响预后，对病情毫无益处。所以，建议乙肝患者乐观地面对现实、积极地配合医生治疗才是明智的做法。降酶药无抗病毒作用 长期服用达不到保肝效果许多肝炎病人迷信降酶药，也有少数医生没有认清降酶药的“本质”。直到今天，我国还有不少于6成的病毒性肝炎病人没有应用抗病毒药，而是大量、长期应用降酶药。他们认为，转氨酶降了，就说明肝细胞恢复了正常，就达到了“保肝”的目的。降酶药能不能保肝?降酶药算不算保肝药?它在肝炎治疗过程中占何种地位?这类问题一直没有澄清，在医生中或许也有争议。现在的降酶药以五味子、联苯双酯为代表，后来又衍生出一些复方制剂或改造品，但仍然以降酶为主。其实，降酶药不是保肝药，它也“保”不了肝。第一，如果它能“保肝”，为什么在停用后转氨酶就会很快反弹呢?降酶药的降酶原理多数认为是抑制了转氨酶的活性，肝酶活性降低，检测时出现假阴性。也就是说，虽然转氨酶降下来了，但是肝细胞炎症并没有消除，转氨酶正常也只是假象。第二，有人对病人应用降酶药前后对照观察，并没有发现肝脏组织学好转，它对肝脏炎症没有影响。第三，降酶药没有抗病毒作用，即使转氨酶降下来了，但病毒的载量不会有丝毫下降，那么病毒诱导的肝细胞免疫损伤不可能迅速康复，肝组织炎症继续存在并不会减轻。第四，没有人证明降酶药物能保护肝细胞膜、细胞器、促进肝细胞再生。尽管有的降酶药说明书直陈此点，但缺乏理论和实践的证实，尤其没有循证医学的支持。综上所述，我们应当将保肝药与降酶药区分开来，降酶药不等于保肝药，只有保肝药才有抗炎症、抗氧化、保护肝细胞的功能。我国乙肝指南推荐的保肝药物有甘草酸制剂和水飞蓟素类制剂，认为它们“活性成分比较明确，有不同程度的抗炎、抗氧化、保护肝细胞膜及细胞器等作用，临床应用这些制剂可改善肝脏生化学指标。”即使如此，保肝药也不应当成为治疗慢性乙肝的主力军。应用降酶药治疗病毒性肝炎有哪些弊端?1.迷惑了病人，出现“好转”假象，让病人盲目乐观，从而延误了抗病毒药的应用。2.影响医生的判断，使医生难以正确评估抗病毒药物的疗效。转氨酶是重要的生化指标，它的下降有3种可能：自发下降(未用降酶药也未用抗病毒药的病情缓解)、降酶药应用后下降和抗病毒药应用后的下降，只有后者的下降才是真正意义上的下降。3.降酶药增加了病人的经济负担。4.降酶药种类增加，使有关肝病方面的医药市场混乱不堪，最容易误导病人。有鉴于此，病毒性肝炎患者应当尽量少用甚至不用降酶药为妥。哪些病人可考虑应用降酶药?1.诊断明确，转氨酶长期在较高范围波动，对此情况病人心理负担较重者。2.病毒已被有力抑制，但仍然有转氨酶不正常者，可给予保肝药或降酶药进行观察。其实，大多数保肝药在保肝、抗炎的同时也有降酶作用，不一定非要应用降酶药物。有关方面应组织对保肝、降酶药物进行多中心、大样本、双盲对照等的研究，筛选出确切的保肝、降酶药物，以供临床应用，国内多数保肝、降酶药尚缺乏这方面详尽的、令人信服的资料。摆脱乙肝降酶误区乙肝患者往往以为降低转氨酶就行，事实上单纯起到降酶作用的药物，存在不少问题，患者应该慎重使用，而慢性乙肝基本可以不用保肝药物。抽血检查转氨酶是乙肝患者最关注的化验项目，不少患者常常被反复升高的转氨酶搞得心烦意乱、坐卧不宁。我国先后研制出不少降低血清转氨酶有效的制剂，使用后往往立竿见影，医生和患者心中都得到宽慰。其实，单纯起到降酶作用的药物，存在不少问题，患者应该慎重使用。转氨酶包括谷丙转氨酶和谷草转氨酶两种，它们存在于体内许多器官，如肝脏、心脏等，当这些器官受损时，这些酶就会释放到血中，引起血清转氨酶升高。转氨酶升高只是一种现象，对人体并没有什么坏处。从理论上说，治疗乙肝完全可以不用降酶药物，但是转氨酶数值升高明显，有时高出正常值几十倍，患者心中十分畏惧；有的患者平常转氨酶时高时低，心理压力很大，如果有什么药物能够迅速降低转氨酶，势必会减轻患者心理压力，所以在一些情况下使用降酶药物也有一定可取性。但是使用降酶药物一定要慎重，使用不当，反而不好，这是因为：降酶药物可能会掩盖病情真相不少降酶药对转氨酶能起到迅速裂解的作用，尤其是对于谷丙转氨酶，因而能迅速降解血清中的谷丙转氨酶，作用立竿见影，但是对于其他酶类（如谷草转氨酶、转肽酶等）没有降低作用，证明单纯的降酶药物作用很有限。仅仅谷丙转氨酶降低了，根本不能证明病情好转了，相反有可能掩盖了病情真相，只注意了谷丙转氨酶下降，而忽略了其他酶谱数值的变化，转氨酶从表象上看是下降了，但是这是靠药物硬性压下去的，不代表肝脏炎症活动的减轻，转氨酶的活性受到抑制和降解，并非转氨酶已不存在。单纯转氨酶降低未必就是好事相当多的患者在使用降酶药物后，转氨酶恢复到正常值，患者放弃了进一步治疗或是长年累月靠使用降酶药物硬性压着转氨酶，在转氨酶保持正常的背后，乙肝病毒复制不断，肝脏实质受损日见加重，反映肝实质受损的指标，如转肽酶、胆碱酯酶、白蛋白等等异常逐步加重，病情越发严重。从这一点上讲，降酶药硬性将转氨酶降至正常，未必是好事。病情真正好转的标志是包括转氨酶在内的所有肝脏酶谱都正常。使用降酶药物应注意的事项为缓解患者的心理压力，有时不得不使用一些降酶药物，如中药五味子制剂（联苯双酯、五酯胶囊等）。降酶药物使用时一定要注意疗程，一般需要半年以上时间，转氨酶正常后，不要立刻停药，而应慢慢减量，维持用药一段时间，一旦突然停药，很可能出现转氨酶的“反弹”，“反弹”后的转氨酶水平可能超过治疗前。使用降酶药物同时，应该根据患者病情，酌情加上抗病毒及免疫调节剂，标本同治。观察肝功时，不应仅仅观察转氨酶，还应通盘考虑肝功系列，以决定联合用药、全面治疗乙肝。如果考虑使用抗病毒治疗，最好先不要上降酶药，因为当转氨酶水平升高25倍，正好是抗病毒治疗的时机，如果使用降酶药物，会干扰病情判断，贻误治疗。注意：乙型肝炎病毒的帮凶保肝降酶药物2004年我们参与的一个科研结束时，观察到两个慢乙肝的病例，都是用相同的免疫刺激剂，用到一年时，两个患者的转氨酶都突然升到了800以上，一位患者没有换药，在一个月后复查，转氨酶降到180，HBV-DNA和HBeAg都转阴了。另一个患者按照治疗规范加了干扰素，还加了甘利欣，结果三个月后，转氨酶一直维持在300多，HBV-DNA和HBeAg都依然是阳性。这两个病例一直让我们思考，同样的病人为什么有这么大的差异。没有转阴的病人按照治疗规范加抗病毒药干扰素，加保肝降酶药甘利欣，为什么不加药的患者反而效果好呢？是偶然现象，还是必然现象呢？难道是有药物起了相反的作用？一下子我们开悟了，转氨酶升高是机体清除乙肝病毒的生理反应，用保肝降酶药成了机体清除病毒的障碍了。虽然西医学术界的共识治疗乙肝应抗病毒，但是全国用量最大的药物是甘利欣、强力宁以及护肝片等保肝降酶药。为什么这类药物用量大？源于患者对乙肝的恐惧，源于患者对肝脏有炎症的恐惧。用保肝降酶药物，其实是迎合患者的心情，孰不知保肝降酶药是乙肝病毒的帮凶。转氨酶是医生评估患者肝功能的指标之一，患者不必“视酶如虎”，一味追求降酶将走弯路。 长期服用“保肝药”增加肝脏负担“门诊中发现很多患者都在购买市面上各式标榜保健品的保肝药，有的患者长期无症状甚至只是乙肝病毒携带者也喜欢吃保肝药。”陈汝福表示，很多“自我保健意识强烈”的肝病患者认为保肝药既然是保健品，坚持服用肯定有百益而无一害。“这种想法是错误的”，陈汝福介绍，其实，所谓保肝药是指能够改善肝脏功能、促进肝细胞再生、增强肝脏解毒能力的药物，它们实际是各种肝病的通用药物，主要起辅助治疗作用，并不能作为“根本性治疗”的手段。据介绍，目前市面上各类保肝药种类繁多，鱼龙混杂，剂量、成分都不相同，而每个肝病患者的自身病情、暂时状态等也都不一样，自主选择保肝药保健品，很可能挑错药。事实证明，使用不当、疗程过长、剂量偏大的现象都可能随之发生，对人体产生危害。“最值得警惕的是，保肝药用多了可能增加肝脏负担，打乱患者自身的免疫系统。”陈汝福介绍，因为肝脏的功能之一就是可以分解、转化吞服入体内的药物，而保肝药长期服用很可能无形中增加肝脏负担。据了解，甚至出现过不少患者服用过多保肝药诱发药物性肝炎的先例，因为，不能排除某些药物中存在有毒成分。药物相互作用的结果往往导致肝细胞再受损、脂肪肝或纤维化。陈汝福强调，肝病临床用药有严格指征，每个患者情况都不一样，对应药物也不同，隐瞒用药无异铤而走险。慢性乙肝、丙肝基本无需加用保肝药“临床发现，其实绝大多数乙肝病毒感染者都处于病毒携带状态，就是病毒可以跟身体和平共处，并不会对人体造成很大破坏。但很多患者认识上有误区，认为乙肝病毒携带者也需要保肝。”陈汝福介绍，类似治疗慢性乙肝、丙肝等都应该以抗病毒药为主，而保肝药本身只是配合治疗，甚至很多情况下是可以放弃不用的。他指出，临床很多患者都仅仅使用抗病毒药物就足够了，不用配备额外的保肝药，“保肝药多是健字号不是药字号，有没有疗效其实拿不出明确证据。”“还有一些患者甚