以顽固性低钾血症为表现的肺癌并异位促肾上腺皮质激素综合征1例.pdf

以顽固性低钾血症为表现的肺癌并异位 促肾上腺皮质激素综合征 例 王 梅 贵州省人民医院内分泌科 贵州 贵阳 中图分类号 R 文献标识码 B 文章编号 X doi j ISSN X 首诊以顽固性低钾血症为突出表现的异位促肾上 腺皮质激素 ACTH 综合征虽属内分泌少见疾病 但其 恶性度 病死率高 本文分析我科确诊的 例患者 总 结其诊疗思路 以提高该病诊断率 为规范其诊疗流程 提供参考 1 临床资料 患者 男性 岁 因乏力 浮肿 月 多饮 多 尿 月入院 月前患者无明显诱因出现全身乏 力 伴颜面及双下肢浮肿 无头昏 头痛 恶心 呕吐 无少尿 血尿等 后出现脸变圆变红 皮肤变黑 阵发 性干咳 胸闷 气短 进行性加重 不能平卧 无发热 盗汗 咯血 无心悸 胸痛等 曾先后就诊于某医院肾 内科 心 内 科 期 间 多 次 查 血 钾 低 最 低 为 mmol L 补钾治疗效果不佳 症状无明显缓 解 月前出现烦渴 多饮 多尿 每日尿量约为 mL 饮水量与尿量相当 伴腹胀 纳差 伴视 物模糊 无肢端麻木 刺痛 无腹痛 无尿急 尿痛等 既往史 年前发现血压升高 长期以 左旋氨氯地 平 控制血压 血压控制可 近 月来血压控制不佳 最高 mmHg 已加用 缬沙坦 mg 片 次 次 d 螺内酯 mg 片 次 次 d 控 制血压 血压波动于 mmHg 半 年前体检行胸片检查未见明显异常 否认 冠心病 糖尿 病 肾 病 及 传 染 病 史 入 院 查 体 体 温 脉搏 次 min 呼吸 次 min 血压 mmHg 身高 cm 体质量 kg 体质量 指数 kg m 发育正常 营养中等 轮椅推入 病房 半卧位 全身皮肤黏膜无黄染 轻度水牛背 双 手臂可见瘀斑 浅表淋巴结未扪及肿大 满月脸 多 血质面容 颜面部轻度水肿 甲状腺不大 双肺呼吸音 粗 未闻及明显啰音 心界不大 心率 次 min 律 齐 未闻及杂音 腹丰满 软 无压痛 反跳痛 肝脾扪 诊不满意 肝肾区无叩痛 移动性浊音阴性 双下肢 膝关节以下凹陷性水肿 神经系统查体无特殊 辅 助检查 血常规 白细胞 L N 尿常规 酮体 葡萄糖 余尿常规项目正常 大 便常规正常 空腹血糖 mmol L 羟丁酸 mmol L 糖化血红蛋白 血电解质 钾 mmol L 钠 mmol L 钙 mmol L 磷 mmol L h 尿钾 mmol L 血脂 TG mmol L CHOL mmol L LDL mmol L 肿 瘤 标 记 物 CA g mL g mL CEA g L g L AFP 正常 NSE 正常 血皮质醇 为 g dL 为 g dL 为 g dL 血 ACTH 为 pg mL 为 pg mL h 尿游离皮质醇 g 大剂量地塞米松抑制试验 血皮质醇和 ACTH 分别为 g dL pg mL 肾上腺 MRI 双侧肾上腺增生 鞍区增 强 MRI 未见异常 胸部 CT 右肺下叶结节并右肺门纵 隔淋巴结肿大 入院后予补液 小剂量胰岛素降糖等 纠正酮症 酮症很快得到纠正 同时予口服补钾 静脉 补钾每日共 g 血钾有所上升 但一直未恢复正常 胸外科会诊后转胸外科在全麻下行胸腔镜右肺下叶切 除术 术后病检示 小细胞未分化型肺癌 免疫组化 ACTH Guizhou Medical Journal Vol No 2 讨 论 异位 ACTH 综合征是指垂体以外的组织分泌 大量 ACTH 刺激肾上腺皮质增生 使之分泌过量 的皮质醇 盐皮质激素及性激素所引起的一系列症 状 约占全部库欣综合征的 引起异位 ACTH 综合征的常见病因为肺癌 尤其是小细胞未 分化型肺癌 约占 其次为胸腺瘤 胰 腺肿瘤 和支气管类癌 偶见于甲状腺髓 样癌 嗜铬细胞瘤 神经母细胞瘤 胃肠道肿瘤 性腺 肿瘤 前列腺癌等 异位 ACTH 综合征可以高血 压 低血钾 浮肿 皮肤色素沉着 糖代谢异常等为首 发症状 起病表现多种多样 缺乏特异性 因此常常 漏诊 本例患者以低钾血症起病 曾就诊于多家医院 待出现多饮 多尿等症状 才到内分泌科诊治 来我院 时病情已经较重 入院时查随机血糖明显升高 为 mmol L 羟丁酸为 mmol L 尿糖 尿酮 均为阳性 伴有糖尿病酮症 糖尿病为内分泌科的最 常见的疾病之一 故低钾原因首先要考虑糖尿病酮症 引起所致的钾缺乏 待患者酮症纠正 大量补钾后 低 钾血症仍未得到纠正 因此我们考虑系其他器质性疾 病导致的低钾血症 患者既往有高血压病史 血压控 制较好 此次起病伴有血压明显升高 需在原单药降 压的基础上加上利尿剂及 ARB 类药物联合控制血 压 加之患者特殊外貌特征 因此考虑低钾原因系 Cushing 综合征 原发性醛固酮增多症或者嗜铬细胞 瘤 围绕这几个疾病进行相关的检查 结果发现 患者 血 尿皮质醇明显高于正常 并且血皮质醇节律紊乱 血 ACTH 明显升高 我们初步诊断为 ACTH 依赖性 皮质醇增多症 进一步寻找皮质醇增多症的病因 病 变部位 我们进行了大剂量地塞米松抑制试验以及垂 体和肾上腺的影像学检查 结果发现不能被大剂量地 塞米松抑制 双侧肾上腺均有明显增生 而垂体未发 现异常 结合患者病程短 病情重 高度怀疑为恶性肿 瘤所致异位 ACTH 综合征 异位 ACTH 综合征最 常见的病因为小细胞未分化型肺癌 该患者病程中有 阵发性干咳 胸闷 气短的症状 胸部 CT 提示右肺下 叶结节并右肺门纵隔淋巴结肿大 经胸外科会诊后行 右肺下叶切除术 术后病理提示小细胞未分化肺癌 免疫组化可见 ACTH 表达 因此可确诊为小细胞未 分化型肺癌并异位 ACTH 综合征 大量研究表明 库欣综合征患者电解质大多正 常 如有明显低钾血症 提示患肾上腺癌或重度增 生型或异位 ACTH 综合征可能 库欣综合征一 重要的病理生理变化便是糖代谢紊乱 皮质醇为重 要的胰岛素拮抗激素之一 引起库欣患者血糖往往 增高 的患者有糖耐量减低 严重者出现继 发性糖尿病 占本病中 称为类固醇性 糖尿病 本例患者既往无糖尿病病史 入院时发现 血糖明显升高 并出现血中 羟丁酸增高以及尿酮 阳性 同时查糖化血红蛋白示 表明患者近 个月平均血糖均在较高水平 但目前不能明确 系类固醇性糖尿病抑或 型糖尿病 需长期随访方 能明确糖尿病分型 本病例给了我们一些提示 异位 ACTH 综合征 起病表现多种多样 病情发展迅速 库欣综合征患者 有顽固性低钾血症 血糖明显升高甚至发生糖尿病 酮症酸中毒 肾上腺有明显增生而垂体正常时 应高 度考虑异位 ACTH 综合征 癌肿若能早期诊断 切 除肿瘤去除异位 ACTH 的来源也就能彻底的改善 皮质醇增多症的症状和体征 然而 由于该病确诊时 较晚 绝大多数患者确诊时已经失去手术机会 异 位 ACTH 综合征的预后取决于肿瘤的特性 一般都 较差 参考文献 廖二元 莫朝晖 内分泌学 M 版 北京 人民出版 社 Tremble JM Buxton Thomas M Hopkins D Cushing s syndrome associated with a chemodectoma and a carcinoid tumour J Clin Endocrinol Michael E Joseph L Routine Inferior Petrosal Sinus Sampling in th