VAP(CN)不同类型的湿化装置对呼吸机相关性肺炎的发生有.doc

不同类型的湿化装置对呼吸机相关性肺炎的发生有影响吗？呼吸机相关性肺炎(VAP)是导致呼吸机病人发病率和死亡率产生的一个主要原因。尽管湿化系统对于VAP的影响仍然有争议，但通过加温湿化器给病人输送达到体温（370C）的饱和湿度的气体从而降低VAP发生的风险或许是可能的。这种“最佳”的湿度水平可以保持纤毛黏液转运系统的功能（机体自然防御吸入病原体的机制），减少雾化和盐水滴注，并且把断开管路的需要降到最低(断开管路会导致聚集在气管插管末端胶头周围的痰液被重新吸入)。机械通气病人比自主呼吸的病人得医院肺炎的可能性高出6到21倍，这是因为机械通气绕开了人体对吸入病原体具有防御能力的正常生理气道，还给非空气传播的细菌提供了新的通路1。VAP是导致发病率,可能还有死亡率提高的主要原因，同时也显著延长了病人在ICU停留的时间和住院时间以及增加对医疗资源的消耗。2导致VAP的主要原因是来自上气道或者消化道的病菌被吸入到肺部2。不少VAP的发病因素已被确定，但只有一些是可以改善的。（见图表1）基于分泌物的重新吸入是VAP的主要诱因，预防策略的重点就是把分泌物进入到下气道的可能性降到最小。一方面这可以通过维持机体内分泌物自然向上气道移动的功能来达到（保持纤毛黏液转运系统的正常功能）。另一方面也可以通过减少管路打开的次数来达到。湿化系统的选择对这两种策略都会产生影响。湿化是机械通气很重要的一个部分。湿化能维持上气道表面黏膜的水分和保证机体的纤毛黏液转运系统MTS的正常运转。纤毛黏液转运系统是机体防御吸入外来病菌的一个重要的机制。（见图一）在机械通气中有两种湿化系统：被动湿化（湿热交换器HMEs或称人工鼻），和主动湿化（加温湿化器）。有一些研究认为使用HME的时候VAP的发生率要比使用加温湿化器低6-13，但在这些研究里只有一个是VAP发生率在不同组别之间有统计学上显著不同的结果10。而最有可能导致使用HMEs时VAP发生率低于使用加温湿化器的原因是在这些研究中加温湿化器没有被设置到最佳的湿化。最佳的湿化是指输送达到体温，在一个大气压下的饱和湿度，也就是370C，44mgH2O/L，100%相对湿度14。最佳湿化有很多的好处14-17，包括：纤毛黏液转运系统的最佳状态减少分泌物积聚保持分泌物质量以保证容易被吸出减少雾化器使用减少用于稀释分泌物的盐水滴注保持纤毛黏液转运系统MTS的最佳状态处于最佳状态的纤毛黏液转运系统能把下气道末端的分泌物迅速地移动到气管插管末端胶头处，从而使痰液尽快吸出来。这样就保证了下气道的开放性和降低感染发展的机会。减少分泌物积聚当分泌物积聚在下气道的时候，必需把它们吸出来以防止气管插管堵塞。提供最佳湿化的加温湿化器比HME更有效地保持分泌物的流动性，从而减少插管堵塞和支气管吸引6,16。分泌物质量在一些HMEs和加温湿化的对比研究过程中，使用HME的病人组出现更多分泌物结痂6,12，插管堵塞导致病人窒息的发生率更高6。在所有这些研究当中，尽管在制订研究方案时已经把有这方面困难的病人排除掉了，但是有些开始在HME组的病人因为分泌物结痂不得不转到加温湿化器。减少雾化器使用雾化器常常是作为给机械通气病人例行提供支气管药物时使用的。呼吸啸音通常作为提示病人下气道有支气管缩小的存在。但这种啸音也可能是气道里分泌物积聚造成的。对于这些分泌物积聚的病人，雾化器提供的雾滴也许能单纯地帮助改变分泌物的流动性。在这种情况下通过输送最佳湿化的气体就可以避免使用雾化器。雾化器有污染呼吸机回路和病人的问题，这是因为雾滴中可能容纳病菌1。雾状水滴微粒可能会携带管路里各种污染物，但水蒸气却不会。因此，通过最佳湿度来减少雾化器不必要的使用，只对真正有支气管缩小的病人才使用雾化治疗，这样可以降低VAP的发生率。减少盐水滴注的使用在日常护理中通常会在吸痰之前在气管插管内滴入几毫升的盐水，以改善分泌物的质量并诱导咳嗽反射。但是盐水滴注可能会把在人工气道上的菌落冲到下气道去18，从而增加了VAP发生的风险。最佳湿化减少盐水滴注的使用，因而也成为减少了下气道感染的一种途径。潜在的污染途径被污染的分泌物可以通过几条途径进入到下气道（见图2）。在声门区域淤积的分泌物可以经气管插管末端的胶头处泄漏下去19，与此同时积聚在插管周围或者里面的分泌物也会因呼吸机的工作弥散开来3。这些在声门区域的分泌物团块重新进入到气道内是VAP的一个很主要的诱发因素。断开呼吸管路使PEEP中断，这样就迫使已被污染的分泌物通过插管末端的胶头进入到下气道(见图2)。因此。使用不需要经常断开管路的湿化系统可以把这个问题引起的相关风险降到最小。研究表明，呼吸回路的污染与VAP的发生率没有关系11。加热的呼吸机回路减少了冷凝水的形成和细菌的繁殖21。j尽管对呼吸管路更换的最长间隔时间还没有定论，美国疾病控制中心现行的医院肺炎预防指南中建议，呼吸机回路更换的频率一般不少于48小时22。不过有研究显示，加长更换管路的间隔时间到7天甚至更久，并没有增加VAP的发生率甚至有所降低24。这些研究加强了管路的断开是VAP发生的主要原因而不是细菌在管路的繁殖的论点。保持管路的密闭性把呼吸机管路断开的次数减到最低是降低VAP发生率的最有效的策略之一。即使是例行更换设备需要管路临时断开也会打开病原体侵入的方便之门。更重要的是当回路断开时，呼吸机PEEP将会丢失20，从而可以引起声门区域的分泌物团块越过气管插管末端胶头进入到下气道。另外，PEEP的丢失也会对病人的心肺功能状态构成风险1。在对PEEP依赖的病人中，丢失PEEP可以导致缺氧从而引起心动过速和血管收缩。管路需要断开的可能因素： 更换HME（至少每24小时更换一次） 吸痰 盐水滴注稀释痰液 使用雾化器使用一个使管路断开可能性降到最小的湿化系统对减少VAP的发生有正面的作用。关键要点 呼吸机相关肺炎(VAP)是发病率和死亡率的一个主要因素，并显著地增加ICU的停留时间和住院时间 VAP的一个主要诱因是来自口咽部或消化道已被污染的分泌物进入到下气道 最佳湿化(在一个大气压条件下输送达到体温的水蒸气饱和气体，37C，44mgH2O/L, 100%RH)已被证实可以使粘液纤毛转运系统功能处于最佳状态，保持分泌物的质量，减少雾化和盐水滴注并减少断开呼吸管路的次数 减少断开呼吸管路的次数是防止VAP的最重要原则之一，因为断开管路和PEEP丢失会强迫积聚在声门区域的分