原创36例颅内肿瘤患者手术围麻醉期管理及护理.doc

【摘 要】 目的 探讨颅内肿瘤手术的围麻醉期管理及护理。方法 颅内肿瘤摘除术36例患者,均经临床确诊。全部病例采用静吸复合麻醉,术中常规监测,有血压高或心肌缺血改变的患者辅以硝酸甘油滴注。预估手术失血量较多的病人。届时使用控制性降压术。手术结束后视情况进行拮抗处置。结果 全组资料中,手术时间平均4.16 h(2.30 7.35 h),麻醉总时间3.208.25 h(平均增加麻醉时间53 rain)。手术期间均生命体征平稳。芬太尼平均总剂量5.3 kg,维库溴胺平均总剂量0.27 mg/kg,液体量8.26 mL/(kg?h)。18例(50%)病人术毕自然睁眼,18例(50%)病人手术结束拔出气管导管送回病房。全组病例无麻醉死亡。结论 颅内手术围麻醉期管理要注意维持脑的灌注压,提供适宜的手术务件.麻醉前期强烈的刺激,需要给以充分的麻醉,但进行颅内操作时,操作刺激较小,则须减浅或维持麻醉。手术后期,应当防范过浅的麻醉致肢动、呛咳。多变的颅脑手术体位,要求麻醉的气道管理要细致,防止变异的头位致导管的折叠.影响通气和氧合。尽量避免低氧和高CO2 。 中国论文网 【关键词】 颅内肿瘤 手术 麻醉 中国分类号:R473.5文献标识号:B 文章编号:1005-0515(2010)10-168-02 颅内肿瘤的确诊率随诊疗进步而升高.年发病率约为10/10万人,手术是颅内肿瘤的首选治疗方法。颅内肿瘤为神经外科的多发病。通常需全麻下手术治疗。但手术和麻醉引起的应澈反应可加重颅内肿瘤所继发的颅内压(ICP)增高1 。如果麻醉和手术期间处理不当可进一步加重ICP的增高,引起脑灌注压(CPP)的降低,从而导致脑缺血、缺氧,严重时甚至危及生命。为提高手术和麻醉的安全性和手术的治禽率,降低手术的死亡率2.现将我院86例颅内肿瘤手术的围麻醉期管理经验报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组颅内肿瘤摘除术86例病人.均经CT、MRI,结合临床确诊。男15例,女21例;年龄2065岁.体重4175 kg;ASA I级病人32例(88%),级5例(12%)。 1.2 麻醉监测与方法术前用药:阿托品0.5 mg、鲁米那0.1 g肌注。入室后建立输液通路,常规监测SBP、MAP、HR、DBP、ECG、SpO2 和观察尿量。全部病例均采用静吸复合麻醉。麻醉诱导:依次静脉注入咪唑安定0.040.06 mg/kg,芬太尼24 ug/kg,维库溴胺0.04 mg/kg.异丙酚22.5 mg/kg.琥珀酰胆碱2 mg/奴,维库溴胺0.060.08 mg/kg,并以2%利多卡因2ml行咽喉喷雾气管插管。置管后实施控制呼吸,设定呼吸参数:VT 812 mL/kg、I:E 1:2、f 1214次/min、调控呼吸末二氧化碳分压(PETC02 )。麻醉维持以异氟醚/安氟醚1% 3%VOL吸人.间断追加肌松剂维库溴胺,镇静镇痛剂异丙酚、氟哌啶、芬太尼。 1.3 手术部位与体位手术部位:幕上肿瘤切除22例.幕下肿瘤切除14例。手术体位:取仰卧/头侧卧位25例,侧卧位11例。 1.4 术中液体及治疗 切皮前常规输注抗生素。术中输液种类为甘露醇、乳酸钠林格液、聚明胶肽或6%羟乙基淀粉、库血。血压高或有心肌缺血改变的患者以硝酸甘油滴注(0.520 ug/(kg?min)。部分预估手术失血量较多的病人,届时使用控制性降压术。 1.5 术后处理 手术结束前1 h,停止追加肌松剂及芬太尼。手术结束后视情况进行拮抗处置:以新斯的明1 mg、阿托品0.5 mg合剂分次拮抗。未清醒者应用佳苏仑2550 mg/次.氟马西尼0.20.5 mg/次催醒。待病人咳嗽与吞咽反射恢复后拔出气管导管,待其应答反应出现,自主呼吸,情况稳定,f12次/min,VT500 mL,SpO295%,送回病房。 1.6 统计分析 所有资料用均数标准差表示,采用t检验.P1020 mmHg 19例。HR变化在1020次/min范围内17例(50%)。手术层次关颅(缝硬脑膜,置引流管,缝帽状腱膜,缝头皮)时的生命体征较为平稳。ECG监测sT段短期改变有4例,麻醉期间维持SpO2 98%、PETC02 3034 mmHg,手术期间无明显体动,调控生命体征平稳。芬太尼平均总剂量5.3 ug/kg;维库溴胺平均总剂量0.27 mg/kg;液体量8.26 mL/(kg?h),手术时间(4.163.24)h,呼吸恢复时间(6.033.47)min,清醒时间(10.235.19)min,18例(50%)病人术毕自然睁眼,18例(50%)病人手术结束进行拮抗处置,咳嗽与吞咽反射出现,自主呼吸恢复.能应答,拔出气管导管送回病房,全组病例无麻醉死亡。 颅内压的控制:在掀开颅骨骨瓣前,以给氧、实施过度通气、加深麻醉、维持低PETCO2 为主。打开骨窗时观察硬脑膜的张力状态,评定以硬脑膜与骨窗平齐为正常,高于骨窗为脑膨出,低于骨窗为脑松弛的状态。其中有8例病人术前有颅内压增高症状,脑水肿明显,入院即给予治疗,切皮前应用甘露醇。有4例病人打开骨窗见脑膨出,采用降颅压处理。术前合并颅内高压的,术前即输入20%甘露醇12 g/kg;掀开颅骨骨瓣后,骨窗硬膜张力大,有脑膨出情况,据情况应用呋噻米l020mg,地塞米松l0mg,并加深麻醉,或重复应用甘露醇。合并心肺或其他系统疾患,术前做相应处置,调控为最佳状态。围麻醉期进行相关处理。 3 讨论 颅内手术围麻醉期管理的特殊点在于所有处置围绕控制颅内压进行,麻醉中既要注意维持脑的灌注压,又必须提供适宜的条件手术,控制强烈的应激反应,达到脑松弛3。颅内手术视野相对窄小;大多数病人头部处于被动而持久固定的手术体位,特别是用颅脑定向仪颅内显微操作,手术时间较长;颅内操作精细,不允许丝毫移动,包括咳呛。因而麻醉特点是本着先深后浅,及时调整的原则。 3.1 有效控制应激反应全麻诱导插管期:置人喉镜,显露声门可引起反射性血压升高和心率加速;继后摆设手术体位.置头架头钉、过浅的麻醉都可能导致呛咳;手术切皮,剥离骨膜,钻孔,掀骨瓣等这些最强烈的刺激,需要给以充分的麻醉性镇痛药,以达到完善的肌松,调控生命体征平稳,防止颅内压升高。但进行颅内操作时,操作刺激较小,则须减浅或维持麻醉。手术后期,层次关颅缝合,结束手术操作,以及术毕拔管,吸痰,过浅的麻醉、肢动、呛咳都可使血压进一步上升,从而影响颅内压,应当防范。在本组资料中,我们有意维持一定的麻醉深度,手术一开始,镇痛、肌松药要足够,以保证病人没有反射和体动,随着手术的进程而调控麻醉用药,使生命体征平稳。手术结束,头部敷料包扎完毕,肌松剂的拮抗药方予应用,从而减轻麻醉过浅的心血管反应,防止术后咳呛导致的颅内压升高。 3.2 通过骨窗观察硬膜张力,判断颅内压情况鉴于我院现有的人力、物力条件,我们没有常规进行颅内压的有创监测,但在手术麻醉前,查阅病人的CT或(和)MRI片,常规仔细询问病史,了解病人术前颅内压的情况及据情给以的治疗,部分病人术前进行腰穿,放置导管及衔接测压装置进行连续颅内压监测以便围麻醉期处理。颅内肿瘤及其周围水肿对毗邻的颅内结构,包括正常脑组织、脑膜、血管和脑室产生压力。在硬膜打开前,这种张力可定义为颅内压;在硬膜打开后,被定义为“脑突出压”4。当有颅内顺应性降低和颅内压有不同程度的增高的情况时,麻醉需要采用有力的措施来控制颅内压,减少脑容积,使脑松弛。以利于手术暴露。掀开骨瓣,可通过骨窗观察硬膜张力。当颅内压高于正常水平,脑内容物趋向于突出,压迫硬膜突出骨窗。打开硬膜将导致皮质疝,造成脑组织损伤。此外,脑组织疝嵌入骨窗,不损伤皮质无法进行手术。相比之下,开颅后脑组织向内塌陷被称为脑松弛,此时手术易于进行而牵开器压最小。 在硬膜打开前,若手术医生觉得硬膜太紧,手术条件不理想,估计颅内压在1.3 kPa(10 mmHg)以上4,我们在此期间,往往追加肌松剂,加深麻醉,加强过度通气,或应用脱水措施。本组资料以掀开骨瓣,通过骨窗观察硬膜张力,控制在硬膜打开前,脑内容物无突出,硬膜不紧绷,创造“脑松弛”的手术条件。如果有阻塞性脑积水,先行脑室腹腔分流,改善颅内压,以保证满意的脑松弛,减少打开硬膜后的皮质疝造成的脑组织损伤。 3.3 手术体位的特殊性,要求进行细致的麻醉管理 颅脑手术体位据肿瘤部位而多变,有平卧位、侧位、坐位和俯卧位。手术医师在头部操作,麻醉管理远离头部,因而多选择气管插管全身麻醉。多变的头位,需保证气道的畅通,应应用带金属丝的弹簧导管,防止变异的头位致导管的折叠,影响通气和氧合。麻醉期间细致的气道管理至关重要,低氧和高CO2会导致脑血管舒张,应尽量避免。施行过度通气使PaCO2 在3.334.0 kPa(2530 mmHg),可使脑血管收缩,对颅内压增高的治疗是有益的。围绕控制颅内压,加强细致的围麻醉期管理是做好神经外科手术麻醉的根本。 3.4 注意术中输液量和质的选择 由于术前脱水治疗、限制输液、术中失血、脱水以及麻醉药对血管扩张作用的影响,病人往往呈现低血容量状态,故术中应维持血容量的平衡,注意维持脑的灌注压。在动态监测下.要分析考虑,根据血脑屏障和水、电解质的跨膜移动特点,选择应用液体,既要减轻或不加重脑水肿,又要保证有效循环血量和组织灌注。颅内手术第三间隙丢失的液体量很小,因此可以忽略不计。因术前禁饮、禁食可丧失液体量(按810 mL/kg),此量可于进人手术室后开始补给。术中可输用乳酸钠林格液,按46 mL/(kg?h)维持嘲。我们围手术期输液以基本的血压维持作评测,液体量以能维持住血压即可。急性出血要补充胶体及全血。采用“晶胶”结合,晶体以乳酸钠林格液为主,胶体多是聚明胶肽或6%羟乙基淀粉、库血 血压高或有心肌缺血改变的患者以硝酸甘油滴注0.520g/(kg?min),术中根据实际病情给予处理。部分预估手术失血量较多的病人。使用控制性降压术。 3.5 加深麻醉同时应用硝酸甘油控制性降压颅内肿瘤摘除患者在麻醉手术期间可能发生大量出血,尤其是脑膜瘤病人,一旦出血则较为凶猛。使用控制性降压术,可使术野清晰,减少对神经血管的误伤,降低血管内的张力,有利于手术操作,提高手术精确性,缩短手术时间。硝酸甘油降压时,初始剂量为1.0 ug/(kg?min),根据血压,调整输注速率,通常36 ug/(kg?min),血压即可降至理想水平,输注速率一般不超过10ug/(kg?min)。部分病人降压困难可并用吸入加深麻醉。此外硝酸甘油降压时可伴颅内压升高,手术时控制性降压应在脑膜切开后实施 。 保护脑功能是围麻醉期管理的重要组成部分,理想的麻醉要求麻醉过程迅速平稳,术中镇静镇痛好,无知晓.不增加颅内压和脑代谢,无神经系统副作用,停药后清醒迅速而无兴奋及精神症状,无呼吸抑制及残余药物作用。因而拟定麻醉方案所选麻醉用药要周详,尽可能保护脑的功能,防止麻醉加重脑的损害。围手术期应力求麻醉平稳,减少应激状态,防止颅压升高、血压波动,尽可能在术终提供一个清醒、已拔管的病人。以便进行神经系统的评估。防治并发症,促进患才者的康复。 参考文献 1 卢宝顺,李吝萍,杨红等。脑内肿瘤手术麻醉期间颅内压和脑脊液pH的临床研究J。中华麻醉学杂志,2000, 20(6):347 2 卢宝顺于志刚高中清。颅内肿瘤手术的麻醉处理J。 吉林医学,2000年12月第21卷第6期:326 1 周文科,周国胜,王剑新等。颅咽管瘤的显微外科手术 J。实用医学杂志,2005,21(8):837838 2 张敬泉,陈坚。颞下人路的显微解剖及I临床应用J。实用医学杂志,2006,22(8):906908. 3 龙舟,叶敏,李劲松等。超早期小骨窗开颅显微手术治疗重症高