高血压32522.ppt

抗高血压药的临床应用 重庆医科大学附一院临床药理研究室周远大 一 概述 高血压是最常见的心血管疾病的危险因素 是各种心脑血管病的发病基础 目前全世界已经被确诊的高血压患者中有半数未接受治疗 而在接受治疗者中 血压真正得到有效控制的也仅占半数 我国则更低 高血压的控制率还不足5 如此低的控制率直接导致的是高死亡率和高致残率 因此 控制高血压是预防心脑血管疾病的关键所在 药物治疗就显得尤其重要 药物治疗的目的不仅在于降低血压本身 还在于强化对心 脑 肾等器官的保护作用 1 高血压的诊断标准 我国采用国际上统一标准 未服降压药的情况下成人收缩压 140mmHg和 或 舒张压 90mmHg 根据血压和临床体征可进一步将高血压分为1 2 3级 2 高血压的发病概况 无论是高血压 心血管专科还是内科 眼科 耳鼻喉科 外科 妇产科均能常常见到高血压患者 我国高血压患病率呈逐年上升趋势 1980年为7 8 1991为11 26 目前接近20 3 高血压的分类 高血压分为原发性高血压和继发性高血压 约95 为原发性高血压 仅5 为继发性高血压 如妊娠高血压 肾动脉狭窄性高血压 4 高血压的危害 流行病学调查表明 血压愈高 寿命愈短 发生心 脑 肾并发症愈多 合理使用抗高血压药 使血压维持于正常血压状态 140 85mmHg 糖尿病人130 85mmHg 可明显降低并发症和死亡率 5 高血压防治的新理念 持续有效的24小时血压控制是预防和限制靶官损害的关键 特别是清晨血压的平稳 可预防心血管事件的发生 6 各国控制高血压的状况 美国27 法国24 英国6 中国平均2 4 农村1 2 城市4 2 其原因为无症状病人缺乏对预后充分的认识 生活行为难于坚持 长期用药的依从性差 未进行交替使用药物 治疗方案不变等 7 抗高血压药物的条件 1 科学的理论基础及药物选择作用机理 明确机理 2 简单的药代动力学 3 持续的降压效果 4 明显的安全性和较少的耐受性 对慢性病来讲安全第一 5 优于目前的其他降压药 6 易于在特殊人群中使用 如老年人 糖尿病人 7 降压外的其他有利作用 8 合理降压 24h控制血压 降压变异小 清醒有效 快降不如慢降 二 影响血压的因素1 心输出量 心率 心输出量增大 收缩压升高 舒张压升高不多 脉压增大 心率加快 舒张压升高明显 收缩压升高不多 脉压变小 2 外用阻力 外周阻力加大 舒张压明显升高 脉压变小 3 血压的神经调节 压力感受性调节 化学感受反射 中枢缺氧反应 4 血压的体液调节 肾素 血管紧张素 醛固酮系统 精氨酸加压素 内皮衍生性舒张因子 内皮素 缓激肽和血管舒张素 心钠素 肾脏对血压的调节 三 抗高血压的治疗目标对高血压病患者而言控制血压是最重要的治疗目标 但降压并不是唯一的目标 避免高血压致死 致残及延长寿命等目标同样重要 药物降压 不是病因治疗 应长期用药 甚至终身治疗 采取最小有效量 长期坚持 1 干预可逆性危险因素 干预患者所有可逆性危险因素 吸烟 高胆固醇血症 糖尿病 2 评价降压药疗效 评价降压药是否具有保护心脏作用 是否逆转左心室肥厚 是否减轻动脉动脉粥样硬化 是否对血脂 血糖 血凝等产生不利影响 是否影响生活质量 3 个体化给药方案 即根据不同患者的病理生理特点 病程进展和并发症 而采用不同的药物不同的剂量 除非紧急情况 一般不急剧降压 尤其是老年人 无并发症者 可使血压降到140 90mmHg上下 有心 脑 肾供血不足者 过度降压可加重缺血 4 高血压的防治新理念 持续有效的24h血压控制 是预防和限制靶器官损害的关键 特别是清晨血压的平稳 可预防心血管事件的发生 四 抗高血压的药物分类 中枢性降压药神经节阻滞药交感神经末捎抑制药受体阻断药直接扩张血管药钙通道阻滞剂血管紧张素转化酶抑制剂血管紧张素 受体阻断药利尿剂 五 高血压药物治疗的开始 1 根据年龄 血压高低确定治疗方案 2 考虑心血管疾病合并因素 性别 吸烟 总胆固醇 糖尿病 心血管病家族史 3 靶器官损害 左心室肥大 蛋白尿 血浆肌酐 动脉粥样斑块 视网膜病变 眼血管疾病 心血管疾病 脑血管疾病 肾脏疾病等 综合上述情况选择治疗方案 六 降压药物使用原则 1 从小剂量开始 逐渐调整剂量 达药物有效且患者可以耐受时加大剂量 2 合理的联合用药 可最大限度的降低血压而尽量减少药物不良反应 3 当药物疗效和耐受性差时 可更换另一种降压药而不是加大剂量或加用第二种降压药 4 使用一天一次的降压药 长效 有利于提高患者的依从性 平稳降压 保护靶器官 预防心血管疾病的发生 5 社会经济因素决定着不同国家和地区用药情况 6 患者个体心血管病危害因素的存在 靶器官损害 临床心血管病 肾病和糖尿病以及合并症对药物的限制 七 一线降压药1 利尿剂 利尿剂在高血压治疗中作为一线治疗药物 能预防心脑血管并发症 有效降压 显著降低心脑血管病危险 延缓骨质疏松病人的矿物质脱失 联合降压 疗效更佳 且价格便宜 适用于有色人种的患者 尤其是老年人或容量依赖性高血压患者 1 主要药物 噻嗪类 所有噻嗪类利尿药疗效及副作用相似 利尿强度不表明其降压作用的强弱 降压早期是降低血容量 继后为减少血管壁中水 钠容量 血管扩张降压 本品生物利用度高 60 90 t1 213h 主要用于轻中度高血压患者 尤其是老年高血压或合并有心衰者 吲达帕胺 为磺胺类衍生物 主要作用是抑制肾远曲小管对钠的再吸收而有利尿作用 同时可促进前列腺素l和E的合成而发挥扩张冠状动脉及外周血管作用 吲哒帕胺与噻嗪类作用相似 但主要为扩张血管 轻度利尿 很少发生低血钾 2 临床评价 对120574例高血压患者应用新型抗高血压药物 钙通道阻滞药 血管紧张素转换酶抑制药 血管紧张素 受体阻断药和a 受体阻断药 与传统抗高血压药物 利尿药和 或 受体阻断药 的效果进行了比较 结果显示 与新药相比 噻嗪类利尿药无论是降血压效果还是器官保护作用都毫不逊色 而后者费用昂贵 研究证实噻嗪类不仅降压作用与氨氯地平 赖诺普利相当 而且降低心脑血管病发病率和死亡率也与CCB ACEI一致 观察小剂量双氢克尿噻HCT 每次25mg 对22例原发性高血病患者的治疗效果 结果显示 对患者24h动态血压平均压 白天血压与夜晚血压 诊室内血压均有良好的降压效果 均P0 05 但血尿酸有一定程度的升高 治疗后的白天血压 夜间血压及24h平均血压均比治疗前明显下降 差异有统计学意义 P O 01 见表2 治疗前 治疗中 治疗后的诊室血压两两比较 差异均有统计学意义 P 0 01 见表3 我国高血压病人的主要预后是脑卒中 利尿剂对脑卒中的一级 二级预防优于ACEI 受体阻滞剂 且氢氯噻嗪治疗费仅0 03元 d 根据国情 利尿剂在高血压治疗中应进一步推广使用 但注意剂量要 12 5mg d 如用吲哒帕胺则应 1 25mg d 并注意可能产生的不良反应 3 药物的服用方法及剂量通常6 25 12 5mg d可获满意降压 每天不超过100mg 降压不满意可加用其他降压药 长期单用应合并保钾药 早期研究发现利尿剂出现低钾 低镁血症 并可能升高血尿酸与血脂 还可导致高胰岛素血症和糖耐量降低等不良反应 后来才发现利尿剂相关的不良反应呈剂量依赖性 研究中使用利尿剂剂量都偏大 双氢克尿噻常用到50 100mg d 瑞典老年高血压患者试验 STOP 英国医学研究理事会 MRC 抗高血压和降脂预防心肌梗死试验 ALLHAT 等都证明了使用小剂量利尿剂 如双氢克尿噻降到12 5 25 0mg d 对糖 脂肪 电解质代谢并无不良影响 相反能明显降低心血管事件发生率和死亡率 4 不良反应及注意事项 其不良反应包括低钾血症 低镁血症 高尿酸血症 高血糖及胰岛素抵抗增加 高胆固醇血症 高钙血症 低钠血症和男性勃起功能障碍 其机制见表1 主要的不良反应分述如下 噻嗪类利尿药的不良反应1 1低钾血症 此不良反应呈剂量依赖性 氢氯噻嗪50mg d可使血钾水平平均下降O 7mmol L 25mg相应下降O 4mmol L 若剂量减至12 5mg则几乎不影响血钾水平 1 2高尿酸血症 约1 3未经治疗的高血压患者伴有高尿酸血症 长期大剂量应用利尿药物可使另外1 3的患者发生高尿酸血症 后者甚至可导致急性痛风的发作 痛风被列为应用利尿药物的绝对禁忌证 1 3高血糖和糖耐量降低 由于使用大剂量的利尿药物 可致胰岛素抵抗增加和高胰岛素血症 降低糖耐量 使血糖水平高 诱发糖尿病 研究发现长期使用利尿剂其新发糖尿病较赖诺普利增43 SHEP研究随访14 3年 用氯噻酮治疗的病人虽然有新发糖尿病 但这些病人的心血管死亡率与总死亡率并没有增加 糖尿病或有糖尿病风险的患者慎用 1 4高胆固醇血症 噻嗪类利尿药可使血清胆固醇水平增加5 一15 并增加低密度脂蛋白一胆固醇水平 同时伴有高密度脂蛋白的减少 低血钾引起高胆固醇血症 1 5肝病和接受洋地黄治疗者易发生低血钾 此类患者最好补K 痛风 肾功低下者禁用 保钾利尿药的不良反应与噻嗪类利尿药联合应用可减少钾离子的丢失 保钾利尿药引起高血钾 长期使用安体舒通可引起男性乳房发育 乳房疼痛 女性月经不规则或闭经后出血及多毛症等 而近期的临床观察试验表明 新型保钾利尿药物阿米洛利上述性激素相关的不良反应明显减少 5 利尿药的抗高血压作用及其限度 利尿药诱发的肾素系统刺激反应约有3 4原发性高血压患者应用利尿药后可诱发肾素刺激性分泌增多 导致循环和局部血管紧张素 和醛固酮水平升高 从而使外周血管收缩和水钠潴留 其他的不良反应还有使交感神经系统兴奋 加速心肌肥厚 肾脏损害和多种细胞内信号传导通路受损 高肾素本身便是危险因素之一 在同一血糖 胆固醇水平和吸烟等危险因素情况下 高肾素水平的高血压患者发生心肌梗死的概率明显高于正常或低肾素水平患者 因此 在长期应用利尿药时须倍加注意 同时推荐利尿药与其他药物的联合应用 利尿药诱发的代谢改变长期应用利研究资料显示 联合应用氢氯噻嗪和阿米洛利的高血压患者 发生糖尿病的概率 血清尿酸和血脂水平均相应地高于应用钙通道阻滞药硝苯地平 ALLHAT观察结果则表明 氯噻酮 氨氯地平和赖诺普利组的新发糖尿病患者依次为l1 6 9 8 和8 1 长期应用利尿药还可引起低钾血症 在ALLHAT中低钾血症的发生率为l2 7 而相应接受氨氯地平或赖诺普利的患者分别为2 6 和1 5 临床上不能或不宜将利尿药作为首选抗高血压药的情况 缺血性心脏病心力衰竭 收缩和 或 舒张性功能障碍 痛风慢性 肾脏疾病 非糖尿病性 脑血管病外周血管性疾病和 或 勃起功能障碍呼吸功能障碍某些种族代谢综合征肥胖老龄和 或 直立性低血压认知功能减退和 或 痴呆青年人妊娠 因此 利尿剂与其他4类降压药一样 可作为高血压起始 维持或联合治疗的选择之一 根据循证医学及病人具体情况 个体化选择利尿剂治疗高血压 如高血压合并肥胖 心功能不全 盐敏感性高血压 老年高血压 单纯收缩期高血压 定期监测血钾 血糖 血脂及血尿酸 遵循小剂量 联合用药和长效制剂原则 利尿剂便是一种安全 有效的降压药 2 1受体阻滞剂类 1受体阻滞剂不但降低血压 而且可以改善心肌梗死患者心肌缺血情况 还具有治疗心绞痛的作用 这类药物作用温和 特别适合有心绞痛 心肌梗死或合并快速型心律失常的高血压患者以及年轻人需要用血管扩张剂的病人 血浆高肾素活性 pra 的病人应用 受体阻滞剂的效果最好 1 1受体阻滞剂 美托洛尔 阿替洛尔 比索洛尔 醋丁洛尔 塞利洛尔 降压 临床应用和不良反应均相似 差别在 1受体的选择性 内在拟交感活性 生物利用度和体内消除速率等 本品降压作用强于噻嗪类 A 普嗪洛尔 纳多洛尔等非选择性 1受体阻断剂B 阿替洛尔 美托洛尔 比索洛尔等选择性 1受体阻断剂对 2受体无阻断作用 对支气管和外周血管无明显影响 适于长期使用 C 抗贝洛尔和卡维地洛对 和 受体均有阻断作用 为扩张血管性 受体阻断药 所有 受体阻断剂用药初心率慢 心输出量降低 外周阻力增加 血压不变或略降 长期用药外周阻力降低 心输出量仍低 因此收缩压和舒张压均降低 2 降压机理 通过中枢作用 阻断突触前膜 受体 抑制肾素的释放 降低心输出量而达降压 3 临床评价 可作为降压药首选 单独应用于轻中度高血压患者 单用的有效率在50 左右 也可合并其他降压药 受体阻滞剂与ACEI联用 其效应不很满意 可能由于这2类药物在降血压机制上有共同之处 即作用于肾素 血管紧张素系统的同一水平 通常 受体阻滞剂与双氢吡啶类钙拮抗剂联用 可以增加降压效应 可以减少彼此的副作用 对年轻心输量大 肾素活性偏高者疗效较好 心率 80次 分好 对心肌梗死患者 高血压 伴心绞痛患佳 本品与其他降压药相比 无体位性低血压 4 受体阻滞剂相关的用药指南 1 如果使用钙拮抗剂或利尿剂作为起始药物并需要增加第二种药物 建议用ACEI 如果使用ACEI作为起始治疗并需要增加第二种药物 建议用钙拮抗剂或利尿剂 2 如果需要3种药物联合治疗 建议使用ACEI 钙拮抗剂和利尿剂 3 如果需要使用第四种药物 可考虑大剂量利尿剂或增加另外一种利尿剂 选择性 受体阻滞剂 具有 受体阻滞剂强适应证的患者应当联合使用 受体阻滞剂治疗 4 不建议将 受体阻滞剂作为高血压起始治疗药物 但是相对较年轻患者例外 如果采用 受体阻滞剂作为起始治疗并需要增加第二种药物时 应当使用钙拮抗剂而不是利尿剂以降低发展为糖尿病的风险 5 使用包括 受体阻滞剂在内的药物治疗后血压控制良好 例如 140 90mmHg 的患者应当长期治疗并随访 此时没有必要将 受体阻滞剂换成其他降压药物 6 当需要撤出 受体阻滞剂时 应当逐渐减少剂量后再停药 有必要使用 受体阻滞剂的患者 例如有心绞痛症状或心肌梗死病史 不能撤出 受体阻滞剂 7 老年人更易表现出单纯收缩期高血压 此时使用钙拮抗剂治疗可获得较好疗效 但老年人往往合并多种疾病 糖尿病 冠心病 心力衰竭 卒中等患病率均远远高于青年患者 此时不能单纯考虑高血压治疗 而应当选用对伴随疾病具有治疗作用的降压药物 合并冠心病和心力衰竭患者使用 受体阻滞剂可以显著降低患者病死率 应当作为首选药物 8 在现有的ACEI与 受体阻滞剂治疗高血压对比研究中 大多数人选患者年龄 55岁 所获得ACEI在减少临床终点事件优于 受体阻滞剂的结果不能直接推论到年龄 55岁患者人群 且ACEI致咳嗽发生率可高达20 一30 可能影响患者治疗依从性 因此 在国内青年高血压患者治疗中尚不能忽略 受体阻滞剂的价值 5 注意事项及副作用 1 常见的副作用 疲劳发生率约10 20 在非选择性 受体阻滞剂中更为常见 为 2受体阻滞肌肉代谢的效应 劳动耐量在非选择性阻滞剂亦较 1选择性制剂为差 肢体寒冷的发生率为10 20 在寒冷季节尤其易恶化 但这种反应在有内在拟交感作用的 阻滞剂中较不常见 2 不常见的副作用 据报导 吲哚洛尔特别容易使患者发生激动不安 各种 受体阻滞剂都可能使哮喘患者发生支气管痉挛 非选择性制剂也抑制象沙丁胺醇及异丙肾上腺素的 2受体兴奋的支气管扩张作用 也可有胃肠不适 眼睛闪烁及视觉盲点等 3 少见的副作用 本品可致心动过缓 诱发心衰 如果左室功能差时应避免联用 受体阻滞剂 肌肉痉挛及血浆肌酸磷酸激酶水平增高 皮疹 对蜜蜂叮咬过敏反应及青霉素样反应 细微颤动等等 阳萎及性功能减退亦可见于 受体阻滞剂 但不常见 较噻嗪类利尿剂明显少见 心脏传导阻滞 哮喘 慢性阻塞性肺病和周围血管病患者禁用 糖尿病人正在用胰岛素者慎用 对血脂有一定影响 与可乐定合用会加重心动过缓 突然停用可乐定则可能导致B受体阻滞剂诱发反跳性高血压 甚至心脑血管意外 与哌唑嗪合用容易出现哌唑嗪首剂反应 故在高血压开始治疗时两者不宜联合 与维拉帕米 硫氮革酮合用会加重心动过缓 心脏传导阻滞和心衰 甚至心跳停搏 应用 受体阻滞剂也可发生停药的反跳现象 在高血压病治疗中如应用 受体阻滞剂数周或数月后 亦应逐渐减量停用 否则也可以有反跳现象 临床实践证明 受体阻滞剂在心血管病多个发展环节均获得良好临床疗效 越到疾病后期降低总病死率效果越显著 在治疗心绞痛方面也可显著缓解症状并能改善长期预后 急性心肌梗死患者合理使用 受体阻滞剂也可显著降低病死率 国内有许多青年高血压患者由于工作压力较大及生活节奏快 存在紧张焦虑等高交感神经张力情况 这些患者采用 受体阻滞剂治疗取得了满意疗效 3 钙通道阻滞剂 1 钙通道阻滞剂 为维拉帕米 地尔硫卓和二氢吡啶类 前两者除抑制血管平滑肌外 还抑制心肌收缩和自律性与传导性 不宜在心衰窦性功能低下及传导阻滞中应用 二氢吡啶类衍生物 如硝苯地平 尼群地平 尼卡地平 非洛地平和氨氯地平等 可选择性阻滞细胞膜上钙通道 干扰钙内流 也可作用于肌浆网上的钙通道 使钙贮存减少 从而使心肌或血管平滑肌钙离子浓度降低 导致心肌收缩力降低 血管扩张降低血压 2 降压机理 通过对钙离子内流和细胞内钙离子移动的阻滞而影响心肌和平滑肌细胞收缩 使心肌收缩性降低 外周血管扩张 阻力降低 血压下降引起交感神经反射性增强 心率加快 传导加速 此外 本品还可扩张冠脉 增加冠脉血流量 可解除冠状动脉痉挛 3 注意事项 用药后面部潮红 心悸 口干 头痛 偶可出现低血压 踝部水肿等 严重主动脉瓣狭窄 低血压 肝肾功能不全者禁用 孕妇慎用 传导阻滞和中重度心力衰竭患者禁用二氢吡啶类钙拮抗剂 4 临床评价 本品降压迅速 作用稳定 用于中 重度高血压病人 对原发性或肾性高血压 恶性高血压或高血压脑病亦有效 钙拮抗剂的有效率为50 60 钙拮抗剂对心绞痛也有治疗作用 所以对合并心绞痛的高血压患者或老年单纯性收缩期高血压患者更为适合 服用尼莫地平2 3年后 对心血管系统具有保护效应 脑卒中的发生率较对照组降低了40 同时心血管事件 出血等不良反应没有明显增加 与 受体阻滞剂合用可加强疗效 减轻心悸面部潮红 头痛等不良反应 与利尿剂合用 加强降压 消除本品所致踝部水肿 水钠潴留 1999年发布的高血压指南指出对所有高血压各亚组病人钙拮抗剂均能有效降压 且耐受性好 在老年高血压患者中有预防脑卒中的作用 应该强调最好使用长效钙拮抗剂而避免使用短效制剂 目前研制的长效制剂可一日1 2次 可24h 副作用显著减少 氨氯地平是新一代二氢吡啶类长效钙拮剂 通过对氨氯地平治疗68例老年高血压病降压疗效的观察 发现其中显效52 76 47 有效11例 16 18 总有效率92 65 无效5例 7 35 见表1 氨氯地平降压作用缓慢出现 维持时间长 能较好地控制24h血压 而且无反射性激活交感神经系统和肾素一血管紧张素系统的作用 能有效地逆转左心室肥厚 从而改善左心室顺应性和泵功能 降低心血管病的发生率和病死率 氨氯地平还能增加冠脉血流量 改善心肌的供氧 长期应用无耐药性 氨氯地平对血管平滑肌有高度选择性 直接扩张小动脉 并且老年高血压患者对其有较好的耐受性和敏感性 老年高血压患者心脑事件的发生与血压的剧烈波动有直接的关系 选择有效而作用持久的降压药物控制老年高血压患者24h血压 使其保持正常平稳的水平是减少其心 脑 肾等重要靶器官损害的关键 氨氯地平正是具备上述条件的降压药 副作用小 老年人有良好的耐受性和依从性 因此 氨氯地平是治疗老年高血压的一种平稳 有效 安全 可靠的药物 4 1受体阻断药 主要通过中枢神经或周围神经系统的作用 使外周血管扩张 阻力下降 从而降低血压 由于降低心脏后负荷 对心功能影响很小 反射性兴奋交感神经作用也不明显 但有较明显的首剂效应 即开始服用时引起体位性低血压及反射性心率加快 故应从小剂量开始 反应会逐渐消失 用药剂量递增既可收到满意的降压效果 又可使副作用减少 1 1受体阻断药 分选择性和非选性两类 非选择性如酚妥拉明 除用于嗜铬细胞瘤外 不用于治疗高血压 选择性 1受体阻断药哌唑嗪 特拉唑嗉 选择性阻断突触后膜 1受体压 2 降压机理 选择性阻断突触后膜 1受体 容量血管阻力血管扩张 降低心脏前后负荷而降压 对心率 心输出量 肾血流量和肾小球滤过率无影响 3 临床评价 可用于各种病因 不同严重程序高血压的初治 可降低血清总胆固醇 低密度 极低密度脂蛋白 升高高密度脂蛋白 有利于高血压伴动脉粥样硬化的治疗 可联合其他降压药 长期使用不损害肾血流量及肾小球过滤率 因此 肾功能不完全时亦可使用 此外 特拉唑嗪除降压外 尚可降低前列腺及膀胱出口平滑肌紧张度 可用治前列腺肥大 以及伴有高血压的患者 4 注意事项 可发生体位性 低血压 严重 首剂效应 及产生耐受性 有资料显示本品有增加心血管事件的危险 5 血管紧张素转换酶抑制剂 血管紧张素转化酶抑制剂是继钙通道阻滞剂之后 又一具有里程碑意义的心血管药物 卡托普利 依那普利 雷米普利 赖诺普利 西拉普利等 此类药物能有效降低血压 改善患者的预后 降低心血管 肾功能 糖尿病等疾病所造成的合并症 死亡率和病残率 如当高血压患者合并有心力衰竭 心肌梗死后 冠心病危险因素 糖尿病 慢性肾病以及有预防卒中的指征时均应首选此类药物 但是 对孕妇 有肾脏动脉严重狭窄的高血压患者则不宜使用此类药物 2 降压机理 ACEI的降压作用较强 可以使血管壁和心脏的不良重塑得到逆转 使胰岛素抵抗减轻 对糖脂肪代谢无不良作用 A 抑制血管紧张素转化酶的活性而减少血管紧张素II的生成 B 减少缓激肽的降解而扩张血管降压 C 增加前列素的合成降压D 使血管内皮舒张因子 EDRF 生成增加E 预防或逆转肾小球基底膜的糖化 有效地延缓胰岛素信赖型糖尿病伴有蛋白尿患者的肾脏病变过程 3 临床评价 适用于各期轻 中度 原发性高血压 肾性高血压 肾血管性高血压 恶性高血压 充血性心衰 其优点降压作用强而迅速 长期应用均有较强压作用 降压谱较广 尚能逆转心室肥厚 副作用小 不增快心率 不引起体位性低血压 能改善心功能及肾血流量 无水钠潴留作用 4 注意事项 孕妇 哺乳妇女慎用 肾功不良及高血钾病人调整剂量 老年人对其降压作用敏感 加强观察 6 血管紧张素 受体阻断药 1 血管紧张素 受体阻断药 氯沙坦 缬沙坦 依贝沙坦 替米沙坦等 血管紧张素受体有两种亚型 AT1和AT2 其AT1与血管调节和血压稳定有关 AT2无关 2 降压机理 通过对血管紧张素 受体的阻滞 可较血管紧张素转换酶抑制剂更充分有效地阻断血管紧张素对血管的收缩 水钠潴留以及细胞增生等不利作用 3 临床评价 和血管紧张素转化酶抑制剂相同 不与多数降压药合用 但替米沙坦t1 2长 24h 血浆蛋白结合率高 更为有效 单独使用时有效率在50 左右 如果两类药物联合使用 则大大提高降压效果 例如 血管紧张素转换酶抑制剂和利尿剂联合应用 有效率可达80 这类药副作用小 降压作用平稳 与血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 相比 因其不抑制血管紧张素转换酶 不产生缓激肽 P物质 故不会出现咳嗽等不良反应 适用于各期高血压的治疗 八 各类降压药的选择和应用 降压药物的选药原则应考虑四个方面 能够有效地控制血压并适宜长期治疗对代谢无负面影响 无明显的副作用不影响生活质量药物费用 1 合并心力衰竭者 宜选择ACE抑制 利尿剂 但应避免应用钙通道阻断剂 2 老年收缩期高血压者 宜选择利尿剂 常效二氢吡啶类钙通道阻滞剂 合并糖病 蛋白尿或轻 中度肾功能不全者 可选用ACE抑制剂 3 心肌梗死后的患者 可选择无内在拟交感作用的 受体阻滞剂或ACE抑制剂 尤其伴收缩功能不全者 4 对稳定型心绞痛者 可选择钙通道阻带剂 受体阻滞剂 5 对伴有脂质代谢异常的患者可选用al 受体阻滞剂 不宜用 受体阻滞剂及利尿剂 6 伴妊娠者不宜用ACE抑制剂 血管紧张素 受体阻滞剂 可选用甲基多巴 7 对合并支气管哮喘 抑郁症 糖尿病的患者不宜用 受体阻滞剂 8 痛风患者不宜用利尿剂 9 合并心脏起搏传导障碍者不宜用 受体阻滞剂及非二氢吡啶类的钙通道阻断剂 10 对术前高血压可选用 受体阻滞剂 中枢交感神经抑制剂 11 合并有肝脏病变的患者避免应用柳苄心安和甲基多巴 九 降压药物的联合应用 在高血压患者中 只有3O 的病人仅用一种药物可使血压控制到目标水平 而7O 的病人需要联合应用2种或更多药物才能使血压获得理想控制 单一用药即使对于轻症高血压的有效率也仅有50 60 因此须采用联合用药来提高疗效 使之具有良好的降压效果和较少的副作用 1 1联合用药原则1 1 1增强疗效一减少不良反应 这是降压药联合应用的核心原则 合理联合使用不同类药物 不仅能使各类药物的降压作用相加或增强 还可减少不良反应 ACEI与噻嗪类利尿剂合用 前者可减轻后者引起的低钾血症和对抗后者引起的交感激活 后者带来的血容量相对减少可增强前者的降压作用 ACEI与钙拮抗剂合用可通过不同的机制降低外周血管阻力而增强降压作用 适用于中 重度高血压 受体阻滞剂与二氢吡啶类钙拮抗剂合用其降压作用相加 而且前者还可减轻后者引起反射性心率增快的不良反应 并能提高治疗冠心病的疗效 受体阻滞剂与a受体阻滞剂联用也能增强疗效 前者尚能抵消后者引起的心动过速不良反应 一般认为利尿剂可与各类降压药联用 不仅能增强降压作用 而且能减轻其他某些降压药 如受体 阻滞剂 a受体阻滞剂 引起的水钠潴留 1 1 2小剂量联合 若通过不断增加一种药物的剂量来增加疗效 其代价可能是增加该药物的不良反应 目前公认 降压药联合用药应采取小剂量联合 1 1 3量加倍一药加种序贯原则 当一种首选药未能使血压下降到目标水平时 可将剂量加大一倍 也可加用第二种药 如血压仍未下降到目标水平 可将第二种药剂量加大一倍 也可加用第三种药 如血压仍未下降到目标水平 可将第三种药剂量加大一倍 也可加用第四种药 如血压仍然未下降到目标水平 应分析原因 是否为继发性高血压 是否为已合并严重靶器官损害如肾功能不全 是否为所用药物尚未能针对其高血压的发病机制 或者是顽固性高血压 采取相应的治疗方法或调整降压药种类 1 1 4其它因素同控原则 高血压患者常常合并冠心病及其它危险因素 如吸烟 血脂异常 糖尿病 肥胖等等 是否兼顾治疗这些危险因素也严重影响高血压病预后 因此必须同时控制 此外 高血压患者5O 以上合并其它各种内科疾病 或者高血压本身已经导致靶器官损害 在选择降压药时必须考虑这些因素 1 2常用联合方案 1 利尿剂加ACEI或血管紧张素受体拮抗剂 2 利尿剂加 受体阻滞剂或a 受体阻滞剂 3 钙拮抗剂加ACEI 钙拮抗剂加a 受体阻滞剂 4 二氢吡啶类钙拮抗剂加 受体阻滞剂 以及在老年人可采用二氢吡啶类加利尿剂 当需要两种以上药物联合应用时可采用 1 血管扩张剂 利尿剂和 受体阻滞剂 2 ACEI 塞嗪类利尿剂 水溶性 受体阻滞剂 3 钙拮抗剂 ACEI 利尿剂或者是钙拮剂 ACEI 利尿剂的基础上再加a 受体阻滞剂 十 降压药的个体化选药方法 1 1人种和年龄因素 年轻人高血压多为高肾素型 首选ACEI ARB和 受体阻滞剂 尤其对那些心率较快 舒张压升高明显而收缩压升高不显著且伴脉压相对较小的年轻人高血压 交感神经张力较高 受体阻滞剂的效果极好 由于 受体阻滞剂的不良反应相对较多 如疲乏无力 睡眠障碍 应更多考虑选用ACEI或ARB 老年人高血压多为低肾素型 首选钙拮抗剂和利尿剂 次选ACEI ARB和B受体阻滞剂受体阻滞剂易引起老年人体位性低血压 1 2代谢因素合并血脂异常 糖尿病及胰岛素抵抗者 首选ACEI 次选ARB 钙拮抗剂 a 受体阻滞剂不禁忌 不宜选利尿剂 因为后者对血脂 血糖 体重 胰岛素抵抗有不良影响 由于 受体阻滞剂对这几个因素也有不良影响 糖尿病曾被认为是 受体阻滞剂的禁忌证 合并痛风者 宜选ACEI ARB 钙拮抗剂 因为它们可使尿酸排泄增加 血尿酸降低 利尿剂可使血尿酸增加 诱发急性痛风 故应避免 1 3心血管病症1 3 1合并冠心病如心绞痛 受体阻滞剂是最佳选择 钙拮抗剂 尤其硫氮革酮 多数也适合 因为这两者既可治疗高血压 又可治疗冠心病 ACEI和ARB有一定的抑制交感张力的作用 这对心绞痛发作的预防有益 ACEI则可显著预防心室重构而有利于心脏功能的保护 血压控制不佳者还可进一步加用ARB 心肌梗死后不宜选用直接扩血管药 受体阻滞剂 钙拮抗剂 尤其是短效的二氢吡啶类钙拮抗剂如硝苯地平 因为前两者可反射性激活交感 后者则可能增加死亡率 1 3 2合并慢性心功能不全者 首选ACEI 受体阻滞剂 利尿剂 ARB可作为次选药 ACEI可改善心功能 提高心衰患者生活质量 降低死亡率 因此ACEI已成为心衰的基础用药 慢性心衰曾被认为是 受体阻滞剂的禁忌证 现在则是其主要适应证 因为国际上几个大型的临床试验均证实 受体阻滞剂可显著降低慢性心衰患者的死亡率和改善心功能 利尿剂是慢性心衰的基础用药之一 尤其醛固酮拮抗剂安体舒通可改善心室重构 降低重度心功能不全患者的死亡率 对合并慢性心衰者 a 受体阻滞剂不宜作为长期使用的药物 因为此类药似有增加死亡率的趋势 避免使用钙拮抗剂 但氨氯地平不禁忌 尤其是维拉帕米和地尔硫革 因为它们有显著的负性肌力作用 会加重心衰 1 3 3合并病态窦房结综合征或缓慢性心律失常者 宜选利尿剂 次选ACEI ARB a受体阻滞剂 避免 受体阻滞剂 钙拮抗剂 尤其维拉帕米和地尔硫革 因为 受体阻滞剂 钙拮抗剂会加重心动过缓 甚至导致心跳停搏 合并室上性心律失常者 宜选非二氢吡啶类钙拮抗剂 如维拉帕米 地尔硫革 受体阻滞剂 次选ACEI ARB 不选血管扩张剂 a受体阻滞剂 合并室性心律失常者 宜选 受体阻滞剂 次选ACEI ARB 钙拮抗剂 不宜用利尿剂和利血平 1 4肝肾肺疾病合并慢性肝病宜选利尿剂 受体阻滞剂 可乐定 不用经肝代谢的 受体阻滞剂 双侧肾动脉病变或伴一侧肾动脉严重狭窄的单肾患者 禁用ACEI 不宜用ARB 1 5其他血管病合并外周血管病如下肢动脉粥样硬化导致间歇性跛行 宜选ACEI ARB 钙拮抗剂 a受体阻滞剂 不宜用 受体阻剂 合并缺血性脑血管病如脑梗死 宜选ACEI ARB 钙拮抗剂 尤其尼莫地平 利尿剂也可选用 不宜用 受体阻滞剂和a受体阻滞剂 因为 受体阻滞剂可增加脑血管阻力而不利于脑血流 而a受体阻滞剂则较易引起体位性低血压 1 6妊娠可用钙拮抗剂 如硝苯地平 伊拉地平 受体阻滞剂 如拉贝洛尔 阿替洛尔 卡维地洛 禁用ACEI ARB 因可能引起胎儿生长迟缓 羊水过少 胎儿畸形和新生儿肾衰 不宜选利尿剂 因可减少血容量而使胎儿缺氧 十一 血压应该控制的范围 高血压病一经诊 则血压应尽量控制在正常范围内 青中年 轻度的患者宜将血压降到130 85mmHg的正常