临床用药(特殊器材)知情同意书.doc

灵璧县人民医院临床用药（特殊器材）知情同意书 病员：根据您的临床表现、症状、及相关辅助检查的结果综合分析，您目前的诊断为：根据您的疾病诊疗的需要（或经过 治疗方法，效果欠佳），确需使用 药物（或 器材），该药物（或器材）可能对您的身体产生一些不良影响如：等，或价格较贵，完成疗程约需_ _元钱，医务人员已将临床用药（器材）使用情况预先告知本人及家属，本人及家属在自愿的基础上同意使用，签字为证。科室 床号 住院号患者姓名 性别 年龄谈话医师 时间患者（家属）签字：年 月 日白内障手术患者家属同意手术签证书姓名：_性别：_ 年龄：_ 住院号：_一、 术前诊断： 白内障类型：老年性 先天性 并发性 糖尿病性 外伤性 无晶体眼 其他本次手术眼别： 右眼 左眼 双眼二、 麻醉选择：表麻 局麻 全麻 其他三、 拟行手术：超乳 小切口非超声乳化 囊外摘除 其他人工晶体植入 人工晶体固定 人工晶体复位四、 术中可能发生的并发症及其处理：1、 麻醉意外、心脑血管意外，需进行抢救或暂停手术。2、 球后出血需止血、推迟或暂停手术。3、 不能植入人工晶体。4、 其他并发症；晶体核掉入玻璃体腔内，二次手术。五、 术后视力：若眼内眼底条件太差（如玻璃体混浊、视网膜病变等）则术后视力可能恢复不良，甚至下降；部分患者术后视物颜色与术前有差异。部分病人需戴眼镜以获得更好的远、近视力。六、 术后可能发生的并发症：1、 后发性白内障 2、人工晶体脱位 3、视网膜脱离 4、继发性青光眼 5、眼内炎5、 术后出血 7、角膜失代偿 8、黄斑囊样水肿 9、伤口渗漏、裂开 10、其他七、 术前患者（家属）意见： 医生已向我说明手术可能发生的情况，我已详细阅读以上内容，并完全理解和接受手术可能出现的风险和并发症。患者（家属）签字：医师签字：年 月 日手术记录单1. 病人姓名: 性别： 年龄： 病历号：2. 术前诊断： 术后诊断：3. 手术名称： 手术眼别：OD( ) OS( )4. 手术日期： 开始时间： 结束时间：IOL标签粘贴处手术过程记录如下：1. 手术消毒：碘伏、 其他2. 麻醉方式：表麻、局麻、全麻、其他。3. 麻醉药品：2%利多卡因、0.75%布比卡因、爱尔卡因、倍诺喜、其他：_4. 开睑：开睑器：缝线；上直肌缝线。5. 球结膜瓣：(上方、颞侧)_mm;止血：（烧灼、电凝）。6. 角巩膜切口：1部位：（角膜缘、巩膜隧道、透明角膜）2长度：_mm;3(有、无)辅助切口，长度_mm。7.截囊方式：环形撕囊、开罐式、信封式、其它；直径_mm。8.（有、无）水分离；（有、无）水分层；扩大切口达_mm。9.核处理：挽核、圈套、碎核后套出、乳化吸出。10.灌注（平衡盐液、林格氏液），（手动、自动）吸除残余皮质。11.后囊膜（完整、浑浊、破裂）；（有、无）玻璃体脱出，有时采取了（剪除、切割）。12.（植入、未植入）晶体（后房型、前房型），固定在（囊袋内、睫状沟内），襻位置在（水平位、垂直位、其它）；晶体位置（正、不正）；屈光度_D。13.缩瞳（卡米可林、毛果芸香碱缩瞳）、不缩瞳：术后瞳孔（圆、欠圆）：虹膜损伤（有、无）。14.关闭切口：角巩膜（未缝、缝合）_针；球结膜（未缝、缝合）_针；其它。15.用药：球结膜下注射妥布霉素20mg，地塞米松2