6-社区获得性肺炎评价要素与用表.doc

社区获得性肺炎（住院、成人）评价要素与用表姓名： 性别： 年龄： 病案号：入院日期： 出院日期：编码质量管理措施项目检查1检查2检查3检查4检查5检查6急诊记录入院24小时内入院72小时内治疗72小时之后出院前12周出院日1严重程度评估CURB65：1分 2分 3分 4分 5分年龄65岁=1 呼吸频率30次/min=1 动脉收缩压106mol/L或血尿素氮(BUN)7.1mmol/L=12氧合评估3病源学检测3.1住院24小时以内采集血、痰培养是否在门诊已用抗菌药：是否在外院已用抗菌药：是否3.2在首次抗菌药物治疗前采集血、痰培养是否4抗菌药物时机入院后4、6、8小时内接受抗菌药物治疗入院4小时内是否入院6小时内是否入院8小时内是否5起始抗菌药物选择5.1 重症/ICU患者起始抗菌药物选择1.第二代头孢菌素单用或联用静脉注射大环内酯类2.呼吸喹诺酮类3.内酰胺类/内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）单用或联用注射大环内酯类4.头孢噻肟、头孢曲松单用或联用注射大环内酯类5.其他5.2 非重症患者起始抗菌药物选择5.3目标抗菌药物的治疗选择6初始治疗72小时后无效者，重复病原学检查是否有效7抗菌药物疗程（天数）以停止注射途经用药时间为准（天数）8符合出院标准及时出院治愈 好转 自动出院 无效 死亡9健康教育服务戒烟咨询不吸烟健康辅导有记录10住院总费用（元）￥（元）其中药费 ￥（元）编码质量管理措施项目检查1检查2检查3检查4检查5检查6急诊记录入院24小时内入院72小时内治疗72小时之后出院前12周出院日1住院时病情严重程度评估a符合入院标准1.呼吸空气时SaO20.92（海平面）或0.90（高原）或有中心性紫绀2.呼吸困难，胸壁吸气性凹陷，鼻扇3.间歇性呼吸暂停，呼吸呻吟4.持续高热35天不退或有先天性心脏病、先天性支气管发育不良、先天性呼吸道发育不良、重度贫血、重度营养不良等基础疾病5.胸片等医学影像资料证实双侧或多肺叶受累或肺叶实变并肺不张、胸腔积液或短期内病变进展者6.拒食或并有脱水者b符合重症/入住ICU标准1.吸入氧浓度（Fi02）0.6，SaO20.92（海平面）或0.90（高原）2.休克和（或）意识障碍3.呼吸频率加快、脉速伴严重呼吸窘迫和耗竭征象，伴或不伴PaC02升高4.反复出现呼吸暂停或出现慢而不规则的呼吸c主要伴随疾病2氧合评估（入院后首次）a.动脉血气分析（PaO2）b.指氧仪检查（SatO2）C.氧合指数=PaO2/FiO2（计算值）3病源学检测a住院24小时以内采集血、痰培养是否在门诊已用抗菌药：是否在外院已用抗菌药：是否b在首次抗菌药物治疗前采集血、痰培养是否4抗菌药物使用时机入院4小时内是否入院6小时内是否入院8小时内是否5起始抗菌药物选择符合规范a.重症/ICU患者起始抗菌药物选择羟氨苄青霉素+克拉维酸或氨苄青霉素+舒巴坦头孢呋新或头孢曲松或头孢噻肟苯唑青霉素或氯唑青霉素大环内酯类+头孢曲松或头孢噻肟其他b.非重症患者起始抗菌药物选择阿莫西林或阿莫西林+克拉维酸头孢二代克林霉素大环内酯类其他c.目标抗菌药物的治疗选择病原选择的抗菌药物名称6住院72小时病情严重程度再评估a.初始治疗72小时后有效继续目前治疗b.初始治疗72小时后无效者重复病原学检查血培养痰培养支气管镜灌洗液培养未查7抗菌药物疗程（天数）（天数）8符合出院标准及时出院1.体温正常超过24h2.平静时心率、呼吸频率正常3.胸片肺炎明显吸收好转4.不吸氧情