经腹输卵管结扎术近期和远期并发症的.doc

经腹输卵管结扎术近期和远期并发症防治探 讨大方镇人口和计划生育妇幼保健服务站 张 翔 【摘 要】 目的：总结经腹双侧输卵管结扎术近期和远期并发症常见类型发生的原因、探讨输卵管结扎术近期和远期并发症、后遗症防治的有效方法，提高输卵管结扎的长期、高效及安全性。 方法：回顾分析本站2004年10月以来2697例（盆腔手术后经腹输卵管结扎术91例）输卵管结扎术所发生的17例近期和远期并发症发生的原因、预防措施及处理方法。 结果： 并发症的发生率为6.3，近期并发症：膀胱损伤3例、肠管损伤1例、输卵管断裂1例、输卵管系膜撕裂1例、切口感染4例，结扎未遂5例。远期并发症：慢性盆腔炎1例，大网膜粘连1例，后遗症（再孕）1例。 结论：盆腔手术后经腹输卵管结扎术中并发症发生率高， 输卵管结 扎术并发症防治的关键在于预防，因此，严格掌握手术适应证，严格遵循节育手术操作常规；系统掌握生殖、泌尿及腹盆腔的解剖结构；逐步熟练外科基本操作技能；树立严格无菌观念和严谨的科学态度；针对性开展术前常规检查，针对并发症发 生原因；手术操作做到稳、准、轻、细，切实提高手术质量，对全面提高手术质量具有非常重要的临床意义。【关键词】 输卵管结扎术；并发症；防治 输卵管结扎术因其安全、简便、长效、创伤小、痛苦少等优点而被广大育龄妇女所接受，从而成为我国广大农村地区主要的节育措施，但在施术过程中，忽视手术适应症或违反手术操作规程，均可发生手术并发症或后遗症，特别是近年来B超的普及，早期发现卵巢肿瘤和盆腔占位性病变增加和剖宫产率的快速增长，导致盆腔手术后经腹输卵管结扎对象明显增加，同时受剖宫产术的普遍开展和新术式的普遍推广，尤其是剖宫产不缝合腹膜与膀胱反折，因腹壁创面与子宫切口密切接触，加之术后子宫复旧相对缓慢或缩复不良，与纤维蛋白粘连完全成熟同步，网膜、子宫与切口瘢痕粘连十分常见，造成盆腔脏器位置异常，且常规经腹输卵管结扎术切口小，易导致粘连脏器损伤，从而增加手术并发症的发生率，给受术妇女带来不应有的身心痛苦。为进一步降低手术并发症发生率，规避风险、减少医患纠纷、促进政府推动计划生育工作顺利开展，提高妇女劳动生产力和生活质量，有必要对经腹输卵管结扎术的近期和远期并发症防治进行探讨，本文就我站2004年10月以来施行的2697例输卵管结扎术患者资料作一回顾性总结，分析其成因，提出相应的防治措施和处理，现概述如下。 一、 资料与方法 （一） 一般资料 我站自2004年10月2012年10月共施行输卵管结扎术2697例；其中盆腔手术史91例。发生近期和远期并发症17例，占0.63。受术者年龄平均28.6岁（1743岁），受术时间绝大多数在产后3个月内（最短产后几天，最长产后5年）。 （二） 手术方式 全部采用经腹小横切口入路，剖宫产病例选用原皮肤切口上1-2公分，提管方式：指板法。术式：输卵管抽芯近端包埋法。探查顺利，无异常发现者，提取输卵管进行结扎;腹壁存在黏连者，常见为大网膜与原手术切口处，程度不严重者可将黏连松解，否则，不能强行松解，子宫活动度差，不能复位及附件区有黏连，提管困难者不强行手术。（三）并发症及后遗症情况 并发症17例，其中膀胱损伤3例（均系横切口剖宫产），肠管损伤1例（含大网膜损伤l例），输卵管断1例，结扎未遂5例（无法进入腹腔1例，单侧无法提取4例），切口感染4例。大网膜粘连1例，慢性盆腔炎1例。再孕1例。后遗症、并发症发生率7，二 结 果（一）近期并发症（1）膀胱损伤3例病例经膀胱修补术，术后留置导尿管5天，每日常规膀胱冲洗，常规使用广谱抗生素全愈出院。（2）肠管损伤1例病例术中当即行肠修补术，术中因受术者凝血功能障碍，术后转上级医疗机构诊治痊愈。损伤的大网膜予以丝线结扎后还腹。（3）输卵管断裂4例，经重新找寻近子宫端输卵管，予以结扎并止血。（5）结扎未遂 术后改用上环避孕。（6）再孕1例，术后再孕时间最短13个月，改为上环避孕。（7）切口感染和延期愈合4例，1例腹壁脂肪液化，彻底清除脓液及增厚的脓腔壁层组织，消灭死腔，局部和全身使用广谱抗生素治疗3周后痊愈。（二）远期并发症 （1）慢性盆腔炎1例，输卵管结扎术半年后经随访发现，经积极抗炎治疗后缓解。 （2）大网膜粘连综合征1例，因输卵管结扎术后下腹在县计妇中心鉴定确诊。 三 讨 论（一）原因分析及预防措施1 膀胱损伤（1）原因分析 A、盆腔手术后粘连。B膀胱充盈状况。C、切口过低。D、术者或助手辨认能力差。E、粗心大意或马虎而为之。 (2) 预防措施 A、有盆腔手术使者应常规做双合诊、盆腔B超和下腹部扪诊，了解子宫位置和盆腔脏器粘连情况。B、应常规让受术者于上台前510 min内再次排空膀胱。排空过早，易伤膀胱，C、在钳夹腹膜前需再次准确定位，不宜过低。D、腹膜前仅为一层结缔组织薄膜或脂肪组织，应仔细辨认。探查腹膜时发现有非脂肪组织切勿向深部分离切开。有的腹膜外脂肪较厚极易与膀胱反折相混淆，应特别注意区别。有时局麻药注入腹膜后，腹膜形成水肿反而易于辨认。 2 肠管损伤(1) 原因分析 A、盆腔手术史。B、肠腔积气较多。C、施术者或助手粗心大意。D辨认腹膜与肠管的能力差。E、受术者过于肥胖或合作欠佳。F、切口过小，暴露不充分。(2) 预防措施 A、钳夹腹膜时很易将肠管与大网膜一并提起，术中提起腹膜倒换钳夹时应清楚见到肠管大网膜下滑。如不很满意，可适时松开提起的组织，使其还原，重新探查钳夹，可避免切开腹膜时误伤肠管。B、正确辨认腹膜与肠管也很重要。误伤肠管往往是当腹膜被切开而未曾发现，故将提起肠管之浆膜层误认为腹膜而切开。C、另外，色泽上也有明显区别，肠管多呈肉红色，而腹膜为灰白色，肥胖者多因为脂肪性腹膜而呈浅黄色。D、内切口（前鞘）不宜过小，拉钩钝性分离腹直肌应到位，腹膜暴露应充分，层次要清楚。E、术晨应禁食或少食，以防吞气过多而致肠管充气；农村习俗术晨进食糖水荷包蛋，易产气，应劝告勿食。 3 输卵管断裂 (1) 原因分析 A、提取位置在峡部，如遇体形肥胖、或切口较小、暴露不充分，欲强行提到切口外则张力较大，易断裂。B、输卵管过度纤细，术者特别是助手提管或固定时用力不当。C、附件有炎症或粘连时，未充分估计到其脆性增加、稍有不慎即易断裂。(2) 预防措施 A、提管时如遇张力较大，切不可机械僵化地将结扎点选择在峡部，可将结扎部位外移，滑向输卵管壶腹部；也可重新提管，充分暴露顺势轻提，理顺扭曲之输卵管，再行下一步操作。B、若视输卵管纤细脆弱粘连等病理状态下，应当遵循轻、巧、细的原则处理输卵管。4 结扎未遂 (1) 原因分析 A、盆腔手术或附件炎症导致输卵管与相邻盆腔宫旁组织粘连，引起输卵管一侧或双侧粘连。不能提管结扎。B、因盆腔内炎症、肿瘤、包块或不明原因造成宫体倾斜、盆腔结缔组织局部增厚变硬，子宫固定不动。或被牵向患侧、阻碍子宫复位或提管，致使单侧输卵管无法提取。C、剖宫产或腹部其他手术可造成医源性子宫形态或位置异常，子宫与腹膜、子宫与前或侧腹壁粘连，也是剖宫产手术后无法结扎的常见原因。D、其他诸如体形肥胖者、子宫后位且输卵管较短者、解剖变异（如先天性单侧输卵管缺如），均可致提管困难而无法结扎。 (2) 预防措施 盆腔炎原则上是输卵管结扎术的禁忌证。但由于手术前妇检时受术者对疼痛的可信度、检查者的熟练度、无明显盆腔炎病史等原因均可造成误诊。术前妇检时对高度怀疑盆腔炎或盆腔包块、肿瘤及剖宫产术后建议节育对象选择其它节育措施或行男性输精管结扎术。二胎剖宫产时如胎儿情况良好，可考虑同时行输卵结扎术。 5 再孕 (1) 原因分析 A、抽芯包埋不到位或结扎丝线过紧，丝线嵌入输卵管腔的切割作用形成输卵管瘘孔。B、误扎其他组织（如圆韧带等）。C、解剖变异、输卵管副伞或副输卵管未结扎。D、大多数结扎对象基本上正值生育旺盛期，输卵管再生能力强，产后哺乳期生殖器官尚未恢复正常，输卵管如充血增加、变脆，抽芯包埋时抽取管芯不完全。(2) 预防措施 A、严格按照输卵管抽芯包埋术式操作，结扎时线结的松紧度应适度。B、仔细辨认输卵管，提管时应追索到伞端，再由伞端按顺序返到结扎部位结扎，以防误扎其他组织。C、避免将输卵管扭曲，误将血管或重叠之阔韧带当输卵管结扎。 6 切口感染 (1) 原因分析 本文病例切口感染并不多见。所有病例均在站内手术室开展，具有较好的无菌环境，手术器械均经过严格消毒。除1例较重的感染外（体型肥胖脂肪液化），其他均为线结的排异反应。造成切口延期愈合，拆除线结后均能很快愈合。其原因主要还是有的妇女缺乏无菌观念，手指伸入敷料内搔痒，个人卫生观念差，汗渍、尿液、奶渍等不慎污染伤口敷料等。 (2) 预防措施 严格器械、手术室消毒措施，严格术前常规检查，加强医护人员无菌观念，指导患者提高自我保护意识和无菌观念，对有排异反应的个体可考虑使用可吸收丝线。术后常规、合理使用抗生素。 7 慢性盆腔炎 (1) 原因分析 A、多次盆腔手术史。B、盆腔慢性炎症如盆腔炎、附件炎等。C、自身抵抗力差如贫血、营养不良等。D、医护人员无菌观念不强。(2) 预防措施 A、术前常规妇科检查排除盆腔炎症，B术中严格无菌操作，C、围术期应用抗生素预防感染，术后感染及8 大网膜粘连(1) 原因分析 A、手术适应证掌握不严，有潜在性感染而术后未及时控制；B、手术不熟练、操作粗暴，术中对周围组织未予保护，尤其结扎术中提夹输卵管时损伤了输卵管、卵巢、阔韧带或大网膜而未及时发现与处理，C、关腹时用荷包缝合腹膜留有空隙或将大网膜缝于腹壁上。D、输卵管结扎术时片面追求小切口、未按规定行输卵管抽芯包埋术式而是采用折叠法使输卵管残端暴露也是本病发生的原因之一。E、术后长期卧床也促使粘连发生。(2) A、严格掌握手术指征，提高手术技巧，重视无菌操作，操作力求稳、准、轻，B、术中提取输卵管时避免多次夹取肠管浆膜、大网膜及子宫输卵管浆膜，以减少损伤创面及发生粘连的机会；C、缝合腹膜时要注意腹腔组织，以免误缝大网膜，尽量不用荷包缝合腹膜；D、术后鼓励受术者早期下床活动。（一）盆腔手术史对经腹输卵管结扎的影响盆腔手术以剖宫产术多见，剖宫产增加了再次手术进入腹腔的难度 剖宫产分为腹膜外纵切口剖宫产、腹膜内纵切口剖宫产、腹膜外横切口剖宫产、腹膜内横切口剖宫产等4种方式。无论哪一种手术方式，手术后在下腹部都会有手术切口瘢痕，由于瘢痕组织增生，再次手术入口弹性差，造成入腹困难。1例无法进入腹腔者，术中见肠管、大网膜与腹膜广泛黏连，无法避开肠管切开腹膜。为了避免剖宫产史对输卵管术的影响，切口选择宜与原切口平行相距2 cm为宜，以避开原切口瘢痕。横切口宜高于原切口12 cm，必要时使用硬膜外麻醉。 （二） 剖宫产术后腹腔黏连，造成取管困难 腹膜与腹腔组织在原切口处黏连或者存在盆腔慢性炎症，术中见输卵管与宫旁组织黏连。造成取管困难和无法施术，剖宫产可造成医源性子宫形态或位置异常，子宫与腹膜、子宫与前或侧腹壁黏连，也是剖宫产后无法结扎的原因。结扎未遂5例(输卵管黏连未取出)，对于此类的预防措施，主要是预防腹腔内脏器损伤。术前应仔细检查剖宫产瘢痕周围及下方，发现有黏连情况者，应尽量避免选择输卵管结扎避孕。另外也应注意盆腔检查，对有急慢性盆腔炎史，子宫活动度差，附件区增厚有包块者，建议作输精管结扎或选用其他方法避孕。（二） 腹腔内脏器损伤几率增大 切开腹膜，要特别小心。因剖宫产史腹膜弹性差，提取困难者，可再次在腹膜上做局部浸润麻醉，待腹膜稍松弛后提取。提取应在切口上端远离原切口处，反复交替钳夹腹膜，避开膀胱、肠管、网膜。刀柄反复对比，钳夹如不满意，可放开重夹，确认一点，切开一点，不可一次切开太多，避免损伤腹膜下方可能黏连的组织。（三） 术后出血及切口下硬结较多 主要原因为操作草率，组织损伤较多，术中止血不彻底，体质差，凝血功能差，贫血等。另外，结扎切口位于剖宫产切口瘢痕周围血运丰富区，手术时更应小心。操作注意稳、准、轻、细，术前应注意凝血功能、出凝血时间、血红蛋白等检查。术中应严密止血，避免该并发症发生。 （四）近年来，剖宫产率逐年提高，而且二胎或二次剖宫产后仍未行输卵管结扎术者也越来越多。一方面胎儿营养过剩，致巨大儿增多，剖宫产率提高，另一方面妇女怕痛、爱美等原因剖宫产率提高，而且院方及妇产科医师顾及新生儿安全和承担医疗风险，即使在二次剖宫产后不做输卵管结扎术者也逐渐增多。为此，笔者建议，二