传染系统重点2013.doc

病毒性肝炎：一、定义：简称肝炎，是由多种肝炎病毒引起的以肝脏病变为主的一组传染性疾病。二、类型：甲乙丙丁戊型（HAV HBV HCV HDV HEV)三、病原学：（1） 肝炎病毒分型： 甲型肝炎病毒（HAV)：RNA病毒引起 乙型肝炎病毒（HBV）：DNA病毒引起 丙型肝炎病毒(HCV)：RNA病毒，输血或静脉药瘾传播 丁型肝炎病毒(HDV）：缺陷病毒 戊型肝炎病毒（HEV):RNA病毒抵抗力：HAV体外抵抗力较强，低温下可长期存活 HAV传染性高于HEV，发病有家庭聚集现象 100度加热5分钟可使病毒灭活病毒分型和抗原抗体系统HAV仅有一个血清型和一个抗原抗体系统抗HAVIgM:是诊断HAV急性感染的指标抗HAVIgG:是保护性抗体，是产生免疫力的标志HBeAg是病毒复制和传染性的标志乙型肝炎病毒的三对抗原抗体系统1、 乙型肝炎表面抗原抗体HBsAg、抗HBs（抗HBcAb）2、 乙型肝炎e抗原抗体HBeAg、抗HBe3、 乙型肝炎核心抗原抗体HBcAg、抗HBcHBV血清标志物及其临床意义（1） HBsAg 出现时间：HBV感染后112周 持续时间：急性自限性肝炎：6个月内可消失 慢性肝炎或慢性HBsAg携带者：可持续阳性HBsAg有抗原性而无传染性(2)抗HBs出现时间：急性感染后期或HBsAg消失后（空白期或窗口期） 抗HBs为保护性抗体（中和抗体） 其出现标志者HBV感染进入恢复期 对相同HBsAg进入恢复期抗HBs对相同HBsAg亚型的HBV再感染有免疫力，但对不同亚型的HBV保护力不完全（3）HBeAg是病毒复制和传染性的标志 ，是HBcAg的降解产物（4） 抗HBe出现时间：随着HBsAg的消失而出现抗HBe的出现标志者病毒复制减少、传染性降低（在抗HBe阳性中，有部分HBV DNA仍阳性，可能与前C基因变异有关）（5） HBcAg主要存在于HBV感染的肝细胞内或Dane颗粒核心中，到血液中即被降解为HBeAg(一般血清学方法检测不到HBeAg，而只能检测到抗HBc）只能检查到两对半的原因（6） 抗HBc抗HAVIgM：是HBV近期感染或慢性感染者病毒活动的标志抗HAVIgC：凡“有过”HBV感染者均可阳性（可终身阳性，HBcAg的免疫原性最强）三个概念：1、 两对半2、 血清抗原抗体转换率：HBeAg抗HBe3、 转阴：常用指标：四、流行病学：1、 传染源：患者、病毒携带者（1） 甲型和戊型肝炎：传染源为急性肝炎病人和隐性感染者（2） 乙丙丁型肝炎：急、慢性病人和病毒携带者2、 传播途径：（1） 甲型和戊型肝炎粪口传播（2） 乙、丁型肝炎母婴传播、血液体液传播（3） 丙型肝炎输血及血制品传播、社区获得性接触和母婴传播 乙肝传播途径：A水平传播：最主要途径是注射或黏膜接触含HBV的血液及分泌物性传播：不多见密切接触：有可能饮食传播：可能性较小B垂直传播：（我国HBV感染的主要模式）主要途径：围产期（新生儿皮肤、黏膜有破损而接触母血）和产后密切接触经胎盘及生殖细胞传播：有可能医源性传播：输血或注射器、血透机、内窥镜等消毒不严格慢性HBsAg携带者：无临床症状，亦可阳性。大部分肝组织有病理变化预后：婴幼儿期感染：近90%转为慢性成年人感染：85%以上可痊愈，10%左右转为慢性3、 易感性和免疫力（1） 乙型肝炎：新生儿普遍易感（2） 丙丁戊型肝炎：普遍易感 有免疫力标志：甲肝：抗HAVIgG 乙肝：抗HBs 丙肝：抗HEVIgG4、 流行特征：（1） 散发性：甲肝、乙肝、丙肝、丁肝、戊肝（2） 流行爆发：主要是甲肝和戊肝（3） 季节性：主要是甲肝和戊肝（4） 地理分布：我国是乙型肝炎高发区5、 发病机制1、 甲肝：非病毒直接损害，主要通过免疫导致损害2、 乙肝：肝细胞病变主要取决于机体的免疫应答，慢性化的主要原因：免疫耐受3、 丙肝：HCV有直接杀伤作用4、 丁肝、戊肝：不清六、病理生理：（1） 黄疸：以肝细胞黄疸为主（2） 肝性脑病：多见于重症肝炎和晚期肝硬化（诱发因素：大量利尿、消化道大出血、感染、高蛋白饮食、镇静剂、大量放腹水（3） 出血：原因：凝血因子合成减少、DIC导致凝血因子减少和血小板消耗（4） 腹水：见于重症和失代偿期肝硬化病人（5） 急性肾功能不全 多见于重症肝炎和晚期肝硬化7、 临床表现：1、 急性病毒性肝炎的临床表现：（一）病原体：HAV和HEV多见（发热、黄疸亦多见） HBV、HCV较少见 急性病毒性肝炎多为自限性，自然病程23个月 1、急性黄疸性肝炎：特征：发热、乏力、纳差、厌油、黄疸及肝功能异常临床分三期：（1）黄疸前期：发热及上感样症状：热程多大于1周平均一周 乏力：全身疲乏、四肢无力 消化道症状：纳差、厌油、恶心、呕吐、 少数可有关节痛、皮疹等血清病样表现 体征多不明显 后期ALT开始升高（2）黄疸期： 发热好转，出现黄疸：尿黄、眼黄(巩膜黄）、皮肤黄染 2-3周 黄疸加深：消化道症状减轻 平均3周 肝脏炎性表现达顶峰：ALT升高，黄疸，部分有肝脾肿大、肝区叩痛（3）恢复期：平均一个月2、慢性肝炎：（甲型、戊型无慢性）慢性迁延性肝炎：（慢性肝炎轻度）慢性活动性肝炎：慢性肝炎中、重度A慢性（活动性）肝炎中、重度临床特点：（1） 病程大于6个月（2） 肝炎症状明显如乏力、纳差、厌油、肝痛（3） 慢性体征（4） 肝功能损害明显（5） 肝外损害（6） 自身抗体（7） 易发展成肝硬化B慢性（迁延性）肝炎（轻度）3重型肝炎：（1） 诱因：感染、休息不好、服用肝损害药物、妊娠、合并感染、营养不良（2） 重症肝炎的6个诊断标准：黄疸迅速加深精神神经症状（最重要）消化道症状重/中毒性鼓肠 腹水肝脏缩小，肝臭出血倾向肝肾综合征（3） 分型：急性重型、亚急性重型、慢性重型肝炎（4） 三种重型肝炎的特征5淤胆型肝炎：病初似急性黄疸性肝炎，应注意：1、 黄疸梗阻型：持续大于3周，皮肤瘙痒、大便颜色变浅2、 黄疸深度与症状不平行：消化道症状不明显3、 黄疸深度与肝损害不平行：ALT升高不明显，PTA下降不明显4、 排除其他原因所致的肝内外梗阻性黄疸八、乙肝临床特点：临床类型：九、实验室检查：1、 血象：2、 肝功能检查：1、 血清酶测定（1） 、丙氨酸转氨酶（ALT/GPT)血清ALT升高程度与肝损害程度不平行（2） 、门冬氨酸转氨酶（AST/GOT)AST明显升高者提示肝细胞损伤较严重2、 胆红素测定（1） 血清胆红素血清总胆红素升高水平可反应肝细胞损伤程度结合胆红素占总胆红素的比例对判断黄疸性质有一定帮助（2） 尿二胆：尿胆红素：均为结合胆红素尿胆红素原：急性黄疸性肝炎高峰期或淤胆性肝炎及胆道梗阻时，尿胆原可阴性3、 白蛋白、球蛋白白蛋白下降，球蛋白升高4、 凝血酶原时间（PT)和凝血酶原活动度（PTA)PT和PTA可以敏感地反应肝脏损害的严重程度3、 病毒感染血清标志物的临床检测及意义（1） 甲肝ELISA法检测法抗HAVIgM是目前诊断急性甲肝最可靠、最敏感、应用最广的方法抗HAVIgG检测：主要用于人群感染率的调查（2） 乙肝1、 两对半的意义判定：有无传染性？HBsAg：绝大部分HBV现症感染为阳性，但阳性并不能肯定有传染性HBeAg：病毒复制指标，阳性者肯定有传染性，但阴性者不能否定有病毒复制抗HBe：单看其阳性与否意义不大，应结合HBVDNA检测抗HBcIgM（+）：提示近期有急性HBV感染或慢性感染者病毒复制活跃抗HBcIgG（+）：凡有过HBV感染者均可阳性，单凭此不能判断目前HBV的感染状态2、 HBV DNA (+)是病毒感染的直接证据（）提示病毒复制水平低或已清除诊断格式举例：病毒性肝炎，甲型（或甲型和乙型同时感染），急性无黄疸型（或急性黄疸型）病毒性肝炎，乙型（或乙型和丁型重叠感染），慢性（中度）病毒性肝炎的治疗考试重点1、 传染性疾病与感染性疾病的区别后者无传染性2、 感染过程的5种表现（带有最字的）A病原体被清除B隐性感染：亚临床感染最常见的表现形式C显性感染：感染过程中最容易被识别D病源携带状态：E潜伏性感染：3、 甲乙丙丁戊的肝炎（区分急慢性表现）4、 机体具有防乙肝（HBV）的血清标志（免疫学标志）是：表面抗体阳性5、 乙肝的e抗原阳性代表：感染性强6、 艾滋病预防的最重要预防：切断传播途径7、 普通型菌痢（急性菌痢的一种）的临床表现：（1） 起病急，毒血症状明显：高热、寒战（2） 典型的肠道症状：腹痛：右下腹明显腹泻：初为稀烂便，后转为粘液脓血便，里急后重8、 流脑炎最常见的临床类型是：普通型及其临床表现（1） （前驱期）上呼吸道感染期：低热、咽痛、咳嗽及鼻炎等（2） 败血症期：突发高热寒战、头痛呕吐、瘀点瘀斑、唇疱疹（3） 脑膜炎期：败血症期表现：仍在，高热不退颅内高压症状 ：剧烈头痛、喷射性呕吐、烦躁不安脑膜刺激征：克氏征布氏征阳性其他（4） 恢复期：体温正常，瘀点瘀斑消失9、 乙肝慢性病原携带者是指带病源的时间：超过6个月10、 在感染过程中哪种感染过程最容易被识别：显性感染11、 意外被乙肝病人的针头扎伤自己应接种（乙肝被动免疫制剂）：高效价的免疫球蛋白12、 肾综合征出血热少尿期的最重要的护理诊断：体液过多13、 急性黄疸型甲型肝炎传染性最强的期：黄疸期14、 流脑最重要的临床分型（暴发型）及其临床表现（1） 休克型：A严重中毒症状：突发寒战、高热，严重者体温不升，伴呕吐、头痛及严重的全身中毒症状B休克:循环衰竭为本病突出特征，如面色苍白、四肢厥冷、口周发绀、皮肤呈花斑状、尿量减少、血压下降、脉搏细速、精神萎靡或烦躁不安、DIC注意：中枢性神经症状多缺如（2） 脑膜脑炎型：A败血症表现：高热、全身毒血症状B脑实质损害表现C脑膜刺激征：剧烈头痛、喷射状呕吐、反复或持续晕厥，迅速进入昏迷D颅内高压:本型突出症状E血压升高、锥体束征阳性、脑疝、呼吸衰竭（3）混合型：上述两型兼有，最严重15、 急性细菌性痢疾最重要治疗：抗菌治疗16、 伤寒临床表现（四期）极期的临床表现（病程23周）（1） 高热：持续高热，稽留热，持续