机械取栓术治疗脑卒中更新版.pptx

缺血性卒中的机械血栓清除术及欧洲卒中组织 Karolinska专家共识 2014 2015更新版 随着人口老龄化进程急性缺血性卒中已经成为当前我国国民的第一死因是影响国计民生的重大疾病存活患者不同程度残疾遗留率高达75 2012年 卫生部调査结果显示 我国40岁以上脑卒中人口超过1000万 并呈现年轻化趋势其中缺血性卒中占80 我国急性缺血性卒中现状 脑动脉供血减少或中断局部脑组织缺血或梗死 缺血性脑卒中本质 对急性缺血性脑卒中的首要治疗即再灌注治疗急性缺血性卒中在恢复脑灌注之前每1分钟将会死亡190万个神经元 140亿个神经突触以及7 5英里长有髓神经纤维 血管再通与再灌注 血管再通使闭塞的血管重新开放 恢复血液供应再灌注处于缺血状态的组织部分或全部恢复血液供应血管再通后 处于缺血半暗带的脑组织获得再灌注 避免坏死发生 从而改善临床结局 血管再通与再灌注 机体反应的复杂性大动脉的再通并不一定产生有效的组织再灌注其原因多发性的微栓塞无复流现象导致微循环障碍 血管再通与再灌注 时间窗太晚的血管再通不会产生有效的组织再灌注甚至发生再灌注损伤 加重脑水肿引起出血性转化近段血管完全再通而远端组织灌注不良时特别容易发生脑出血 血管再通与再灌注 缺血性卒中治疗的中心环节尽早尽快恢复血液循环尽量减少缺血所致神经细胞病变程度和范围 血管再通与再灌注 时间就是大脑争取时间挽救大脑 静脉溶栓动脉溶栓机械取栓 血管再通及再灌注策略 1995年美国神经疾病及卒中研究院 NINDS rt PA静脉溶栓试验为急性缺血性脑卒中发作3小时内静脉tPA溶栓治疗奠定了证据基础标志急性缺血性卒中的治疗进入了再灌注治疗时代 静脉溶栓 1996年美国食品和药物管理局 FDA 批准使用rt PA静脉溶栓治疗急性缺血性脑卒中 是到目前为止唯一得到国际认可的溶栓疗法 12 3小时时间窗3小时内溶栓是有效 安全的但能够从此项治疗获益的患者不到3 静脉溶栓 2004年 Hacke对当时已有的6项rtPA静脉溶栓试验进行汇总分析 发现发病3 4 5小时的患者亦可能从溶栓获益 Lancet 2004 363 768 2008年 欧洲合作组急性脑卒中研究 ECASS 将溶栓时间窗扩展到4 5小时脑卒中静脉溶栓治疗又一大里程碑 NEngJMed2008 359 1317 静脉溶栓 AHA ASA 美国 美国急性缺血性脑卒中治疗指南2013 静脉溶栓 急性缺血性卒中患者允许在发病3 4 5小时内使用rt PA治疗 静脉溶栓有其局限性 治疗时间窗窄 效率低静脉溶栓时间窗为4 5小时 事实上能在时间窗内到达医院并具备溶栓条件的患者非常有限研究显示即使应用r tPA治疗 前循环大血管近端闭塞脑卒中患者 90天内残死率仍达60 80 NEnglJMed2013 368 893 903NEnglJMed2015 372 11 20 静脉溶栓 静脉溶栓动脉溶栓机械取栓 血管再通及再灌注策略 动脉溶栓 动脉溶栓有几方面的优势可以通过微导管直接在血栓内部注射溶栓药物局部溶栓药物浓度更高减少了溶栓药物剂量 理论上可以降低全身或颅内出血并发症同时导丝操作有一定的碎栓作用动脉溶栓时间窗超过静脉 6小时 动脉溶栓 动脉溶栓 其不足之处对设备和人员的要求高启动时间延迟耗费时向长有些栓子药物难以溶解 静脉溶栓动脉溶栓机械取栓 血管再通及再灌注策略 采用机械手段开通血管比单纯动脉溶栓具有优势再通时间更快 可在器材到达病变部位后数分钟取得血管再通 而动脉溶栓可能要长达120分钟再通率更高 对于大血管闭塞及心源性栓塞性卒中具有更髙再通率无需使用溶栓药物 减低了出血风险进一步延长了治疗时间窗 6 8小时 对于溶栓禁忌的病例 如近期手术或凝血功能异常者血管内机械性方法可能是唯一选择 机械取栓 TheImpactofRecanalizationonIschemicStrokeOutcome AMeta Analysis 53个研究中纳入了2066名再通患者 根据干预方式不同 再通率分别为 自发性 24 1 静脉溶栓46 2 动脉内溶栓 63 2 动静脉联合溶栓 67 5 机械取栓 83 6 Stroke2007 38 967 973 23 前循环大动脉 24 机械血栓清除术治疗缺血性卒中的欧洲卒中组织 Karolinska专家共识 2014 2015更新版 治疗推荐1 对于发病6h内且伴有前循环大动脉闭塞的患者 可在4 5h内静脉溶栓的基础上 联合机械血栓清除术 A级 1a类推荐 KSUA级 新推荐 治疗推荐2 不能因为机械血栓清除术延误原本符合适应证的静脉溶栓患者 也不能因为静脉溶栓延误机械血栓清除术 A级 1a类推荐 KSUA级 新修改 治疗推荐3 符合适应证的患者应尽早进行机械血栓清除术 A级 1a类推荐 KSUA级 治疗推荐4 就机械血栓清除术而言 应该首先考虑使用当地卫生部门批准使用的可回收支架 A级 Ia类推荐 KSUA级 新推荐 治疗推荐5 如果能够快速 完全且安全地完成目标血管再通 神经介入医师可以自主使用当地卫生部门批准的其他机械血栓清除装置或抽吸装置 C级 2a类推荐 KSUC级 新推荐 如果患者存在静脉溶栓禁忌证 例如华法林治疗已经达到治疗国际标准化比值范围 则机械血栓清除是大血管闭塞的一线治疗方案 A级 1a类推荐 KSUA级 新修改并升级 治疗推荐6 急性基底动脉闭塞患者需通过多模式影像学评估 可在静脉溶栓的基础上进行机械血栓清除治疗 C级 4类推荐 KSUC级 或由当地伦理委员会批准 进行随机对照研究 新推荐 治疗推荐7 评价血栓清除术的随机对照研究均应用了无创动脉血管成像 脑血管和颈部血管CT或MRI成像 来选择颈内动脉远端和 或 MCA或M2段主干闭塞的患者 对患者进行机械血栓清除术应该由多学科共同决定 至少应该包括一名卒中医师 一名神经介入医师 治疗应该在有丰富卒中护理经验和神经麻醉经验的中心进行 C级 5类推荐 GCP KSUC级 治疗推荐8 机械血栓清除术应该由经过培训符合国家或国际要求 且有经验的神经介入医师完成 B级 2b类推荐 KSUB级 修改原循证级别 治疗推荐9 应该根据患者个体情况选择麻醉方式 无论选择何种方式 均不应延误机械血栓清除术 C级 2b类推荐 KSUC级 修改 治疗推荐10 患者选择1 进行机械血栓清除术前 应该尽可能通过无创性影像学检查确诊颅内血管闭塞 A级 1a类推荐 KSUA级 新推荐 如果在基线期无法获取血管影像 发病3h内NIHSS 9分 或6h内NIHSS 7分可能提示大血管闭塞 B级 2a类推荐 KSUB级 新推荐 患者选择2 NIHSS评分 影像上提示大面积脑梗死 应用ASPECTS评分 的患者可能不适用血栓清除术 B级 2类证据 KSUB级 新推荐 患者选择3 10个区域 皮层下结构区域 1 尾状核 C 2 豆状核 L 3 内囊 IC 大脑中动脉皮层 4 大脑中动脉前皮质区 M1 5 岛叶皮质 I 6 大脑中动脉岛叶外侧皮质区 M2 7 大脑中动脉后皮层区 M3 8 M1上方的大脑中动脉皮层 M4 9 M2上方的大脑中动脉皮层 M5 10 M3上方的大脑中动脉皮层 M6 ASPECTS的应用 1 ASPECTS 10分的患者发生血管闭塞的可能性较小 神经功能缺损很可能会自然恢复 没有必要进行溶栓治疗 2 ASPECTS 7 9分的患者发生血管闭塞的可能性很大 溶栓后出血的风险较小 是溶栓治疗的最佳对象