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高血压的个体化治疗 一、高血压个体化治疗的历史进展： 1随机治疗：依靠个人的经验，缺乏科学的治疗依据，从而无法达到满意的治疗效果 2肾素水平分型治疗： （1）高肾素型（血管收缩依赖型）：受体阻滞剂和血管转化酶抑制剂有效，对利尿剂不敏感。 （2）低肾素型（容量依赖性）：对利尿剂，阻断剂、钙拮抗剂有效。 （3）正常肾素型（混合型）：容量和血管紧张素都参与作用。 缺点：肾素分型方法具有很大的局限性，临床工作中，高血压患者存在肾素分型互变不定的情况，很难固定用药。所以根据肾素剖析图的个体化药物治疗没有得到推广。当时有人测定患者血浆儿茶酚胺水平来选择用药，或者测定血流动力学，根据心排出量和外周阻力的测定数据进行血流动力学分型，例如，高动力型给予受体阻滞剂等，试图进行所谓个体化疗法，都没有成功，可以说，就这样大约经历了十多年以后，当年的个体化疗法也就被人淡忘了。 3阶梯治疗 主张轻或中度的原发性高血压给予一种降压药，如噻嗪类利尿剂或受体阻滞剂普奈洛尔（即第一阶梯），或者两种药联合使用（即第二阶梯）。如果无效，可加第三种或第四种药物（第三或第四阶梯）。 主要缺点是有严重的药物副作用，忽视了高血压的异源性和障碍选择性药物治疗。阶梯治疗不是根据患者的具体情况选择治疗药物，而是千篇一律地选用利尿剂或受体阻滞剂作为首选药物，治疗方法呆板机械，不能算是科学完备的治疗方案。 4个体治疗： A必须做到两个前提： (1)对病因、发病机制、病理生理、靶器官损害和合并症及其危险因素有明确的认识。 (2)有一批作用机制不同的、安全有效的降压和防治靶器官损害的药物可供选择。 B不同的个体，不同的降压靶目标： （1）一般人群降压目标必须是SBP140mmHg和DBP90mmHg； （2）有糖尿病的要130/85mmHg； （3）在有肾脏损害或尿蛋白1g/24h者,推荐更低的降压目标200/120mmHg,国内主张血压180/95mmHg，或高血压伴脑出血的转化、心肌梗死、继发性肾衰竭的，则需紧急降压治疗。在24小时内使平均血压降低约20，老年者因脑血管自动调节功能差，对急骤的血压变化不能适应，故最初24小时平均血压下降以1020为宜。研究证明，舒张压仅降低56mmHg，脑卒中的危险性可减少3350。在脑梗死的情况下，血压增高可以通过损伤组织导致灌注不适当的增加，因此造成水肿和正常脑组织受压，因此，谨慎的降压是必要的。与此相反，由于局部的血管收缩作用，需要有较高的动脉血压来灌注梗死区周围的损伤脑组织，这是反对降低血压的证据。因此，又有人认为除非血压大于180/105mmHg才考虑降压，但降压不能过快、过低，其降压幅度24小时内不能超过基础血压的20。因正常脑血管在收缩压160180mmHg时，能自动调节脑的血供，一旦有脑动脉硬化和卒中，生理调节功能减弱或丧失，此时主要靠全身血压维持脑部供血，因此一般认为急性脑梗塞发生在一周以内血压应维持在160180/90-105mmHg的水平，才能保持有病变血管区的脑的血供。出血性脑卒中降压更为复杂，血压过高可导致再次出血或活动性出血，血压过底又会加重脑缺血。一般2小时之内血压降低不超过25，急性脑出血时血压维持在150160/90-100mmHg为宜。无论脑出血还是脑梗塞一旦病情恢复稳定应逐步恢复降压治疗，并将血压控制在140/90mmHg以下。 7。高血压伴冠心病 舒张压不能降至过低，因冠状动脉供血主要在舒张期，如果舒张压过低，冠状动脉供血减少，加重心绞痛的发作。如短效硝苯地平可使血压骤降；周围血管扩张引起窃流现象；反射性心动过速，过多的儿茶酚胺分泌。尤其对老年高血压病人有血管器质性病变，靶器官器质性损害者容易导致心、脑血管缺血性疾病发生的危险性。阻滞剂对冠心病，尤其是心肌梗死后病人可以减少心脏意外的发生。可以使心肌梗死、再梗死和血管性死亡的发生率降低约1/4。 8。高血压合并充血性心衰 心力衰竭患者中有91有高血压，此类患者首选ACEI，并且在左室舒张功能减退阶段，ACEI最有助于逆转左室肥厚或防止肥厚加重。在全心衰阶段，使用利尿剂可有效的改善症状。在常规治疗心衰的基础上加小剂量受体阻滞剂，逐渐加到治疗剂量，可降低心衰病人的死亡率及再住院率。钙拮抗剂对心衰的病人没有有益的证据。如必须使用二氢吡啶类钙拮抗剂，可用氨氯地平或非洛地平。高血压所致的心衰往往以舒张功能不全为主，大剂量的洋地黄可导致心肌浆网中钙离子超负荷，反而损害心肌，降低心肌顺应性，加重舒张功能障碍，因此这时应用洋地黄的量约为常规剂量的1/2，总量以不超过0.6mg为宜。现在认为，心力衰竭是因为心肌能量不足，造成基因表达异常而引起的一种超负荷心肌病。现在主张改善心肌细胞生物学功能，改善心衰时的心肌代谢，改善心室重构。受体阻滞剂用于心衰是近年来治疗心衰的一大进展。B阻滞剂减慢并稳定心率, 减少氧耗,改善能量需求，减低儿茶酚胺对心肌的毒性作用，降低心室厚度，增加舒张充盈时间。除此之外，有人观察卡维地洛和倍他乐克具有较强的抗氧化作用。特别是卡维地洛，是一种同时作用于1、2、和1受体的药物，抗氧化作用比维生素E强10倍，其一些代谢产物比维生素E大1000倍，可使心衰患者病死率下降65，住院率降低29。 9高血压合并糖尿病 首选药物为：ACEI，钙拮抗剂，必要时可用受体阻滞剂。 10高血压合并肾脏损害 首选ACEI类药物和钙拮抗剂。因CCB可以扩张入球小动脉，ACEI可以扩张出球小动脉。研究提示ACEI类药物除降压外，可以使肾小球滤过率减低的肾脏病人蛋白尿减少并延缓肾脏病的发展进程。已有报道长期ACEI治疗可增加肾小球滤过率及肾血浆流量。ACEI也能减缓糖尿病病人肌酐清除率的下降和减缓慢性肾功能衰竭的进展。并可减轻血压正常的I型糖尿病病人的透析危险性。但是对原因不明的肾功能衰竭的病人使用ACEI要特别小心，因为若双侧肾动脉狭窄，ACEI可促使肾功能衰竭。小剂量氢氯噻嗪可通过利尿保持肾功 能。 11。高血压合并青光眼 首选利尿剂。该类药物除降低血压外，又能防止眼压升高，在合理应用利尿剂的情况下，可以适当加用其他类抗高血压药物。避免使用扩血管药物。 12。高血压伴有支气管哮喘和阻塞性肺疾病 首选钙拮抗剂和ACE抑制剂，因为这两类药物有降低肺动脉高压的作用。钙拮抗剂可防止运动后哮喘发作。也可选ACEI和利尿剂，禁用阻滞剂。非选择性受体阻滞剂可加重这类疾病的发作，因此，一定要避免使用。 13。高血压合并血脂异常 选用抗高血压药物时一定要注意对血脂的影响。1受体阻滞剂可以降低胆固醇、增加高密度脂蛋白；高度选择性1受体阻滞剂，对血脂无明显不良影响，而且是预防与治疗冠心病的有效药物之一；ACEI、血管紧张素II受体阻滞剂、钙拮抗剂、小剂量氢氯噻嗪对血脂影响不大也可以考虑使用，国内报道，抑平舒可以显著增加血浆高密度脂蛋白水平，不但没有表现出不良反应，反而可以改善血脂代谢。只有大剂量的氢氯噻嗪和非选择性受体阻滞剂的长期应用，对血脂有不利影响，应用时应小心谨慎。 14。高血压合并痛风和高尿酸血症 宜选用氯沙坦，因为该药能够降低血尿酸；避免使用利尿剂，因为该药有升高尿酸的作用。慎用阿司匹林。 15。高血压合并性功能减退 宜选血管扩张剂如硝酸甘油、肼苯达嗪或缬沙坦；不宜选用大剂量利尿剂、利血平、甲基多巴等。有雷诺现象者宜选用ACEI、二氢吡啶类钙拮抗剂、受体阻滞剂；不宜使用受体阻滞剂。 16。高血压合并前列腺肥大 宜选用受体阻滞剂，如哌唑嗪、可乐定及ACEI制剂，不宜选用强效利尿剂。 17高血压合并骨质疏松 小剂量氯噻双嗪为首选。是目前唯一可增加骨骼矿物质密度的降压药，特别是55岁以上妇女尤为适用。 18合并偏头痛： 宜用阻滞剂，CCB银杏叶片。 19合并甲亢: 选用阻滞剂,如心得安、倍他乐克。 20合并忧郁症: 用钙拮抗剂，ACEI，阻滞剂，避免使用利血平、甲基多巴、可乐宁。 21高血压伴急性主动脉夹层动脉瘤 不论是否手术均应在1530分钟内将收缩压降至100120mmHg。降压药物最好具有负变力性作用抑制心肌收缩力及收缩速度，可减弱血流对血管壁的冲击力和撕裂力。首选阻滞剂加硝普钠。 22。高血压伴睡眠呼吸暂停综合征 高血压患者30伴有伴睡眠呼吸暂停。由于睡眠呼吸暂停使病人不能进入深度睡眠和快速动眼睡眠，从而中枢性持续交感神经激活，夜间血压升高呈“非勺型”的顽固性高血压。首选和受体阻滞剂药阿罗洛尔（阿尔马尔1015mg/d）能减轻睡眠呼吸暂停患者的睡眠呼吸障碍。或入睡前服短、中效降压药如：依那普利、非洛地平等，或在黄昏时服用中长效的降压药物。受体阻滞剂对REM期血压升高没有作用，不能作为睡眠呼吸暂停综合征合并高血压患者的降压药物，而应该使用ACEI类药物。减肥大于10是最好的非药物治疗，同时避免使用有中枢抑制作用的药物，如降压“0”号（或复降片）及可乐定等应避免使用，镇静安眠药物及饮酒也应避免。 23。肥胖伴高血压 肥胖伴高血压的特点是心输出量高、外周阻力低及血容量增加，而且多有胰岛素抵抗。宜选择脂溶性好的抗高血压药如美托洛尔、普萘洛尔、福辛普利、雷米普利等。有胰岛素抵抗者首选ACEI、AIIRA、受体阻滞剂等，利尿剂对血脂和胰岛素敏感性均有影响故尽量不用或小剂量联用。受体阻滞剂可降低交感神经的兴奋性，故也可以应用，钙拮抗剂很少应用，因这类药物扩张外周血管，使肥胖患者本来就很高的心输出量进一步升高。 24应激状态高血压 对应激状态高血压（即有明显的昼夜节律者）适用于受体阻滞剂、受体阻滞剂受体阻滞剂、二氢吡啶类非二氢吡啶类钙拮抗剂。对无明显昼夜节律者宜选择二氢吡啶类钙拮抗剂、ACEI及利尿剂。 25肾实质性高血压 病因为急性、慢性肾小球肾炎、间质性肾炎、肾盂肾炎、红斑狼疮性肾炎、糖尿病性肾病和多囊肾等。药物治疗首选ACEI类制剂或钙拮抗剂，但对于血浆肌酐水平256umol/L者ACEI类慎用或禁用，因可导致高钾血症和加重肾功能损害。 25。嗜铬细胞瘤所致高血压 首选手术切除，对不能手术的病人，药物治疗首选酚妥拉明510mg静注，必要时数分钟后可以重复使用。如伴有心律失常，可加用受体阻滞剂，但必须在酚妥拉明使用后使用，否则可加剧周围血管的收缩作用。也可使用拉贝洛尔或硝普钠。对酚苄明无效的病人，可用 -Methylmeta-fyrasine(一种酪氨酸羟化酶抑制剂)能控制血压减轻和相关症状。 26肾血管性高血压 首选手术或介入治疗，对单侧肾动脉狭窄者（肾素依赖型）可选用ACEI制剂，可降低狭窄侧肾血流量来适应肾功能。但对双侧严重肾动脉狭窄者，或单功能肾（自然或人工移植）所致容量依赖型有可能使肾小球滤过率进一步降低,使肾功能不全恶化,应慎用。受体阻滞剂、CCB可有降压作用，并不明显影响肾功能。 27原发性醛固酮增多症 是由于肾上腺皮质球状带增生或肿瘤，分泌醛固酮增多引起的综合征。腺瘤、肾上腺癌无转移则手术治疗，术前使用安体舒通治疗，待用药后血压有显著下降或恢复正常，血钾也恢复正常时再行手术；无腺瘤及主要表现为双侧肾上腺增生者，倾向于内科保守治疗，通常可用安体舒通、阿米洛利、氨本喋啶等药物治疗，赛庚啶是5-羟色胺拮抗剂，能抑制特发性醛固酮增多症患者的醛固酮分泌。但部分病人血压降低不明显，可合并使用钙拮抗剂、ACEI等降压药物和类固醇合成抑制剂。 28皮质醇增多症 是因肾上腺束状带过度分泌糖皮质激素引起的向心性肥胖、高血压、糖耐量异常、多毛痤疮、闭经及性功能异常的临床综合征。治疗首选手术治疗，术前用螺内酯进行术前准备，使血钾恢复和降压，若不能手术，可使用抗肾上腺药物皮质类固醇合成抑制剂如赛庚啶12-24mg/d、氨基导眠能0.75-1.5g/d治疗，降低皮质醇水平从而缓解临床症状。 29药物性高血压 常见导致高血压的药物包括非甾体类消炎药、肾上腺皮质激素、口服避孕药、口服避孕药，免疫抑制剂如环孢菌素等。环孢菌素所致高血压首选钙拮抗剂，可加用受体阻滞剂，禁用利尿剂尤其是保钾利尿剂。 四、降压治疗须注意的事项： 1.按照60-90的原则，即一般常规的降压药物有60的可能将收缩压控制在140mmHg以下，有90的可能将舒张压治疗到90mmHg以下，从而提示：收缩压的控制相对较为困难一些，而收缩期血压（SBP）及脉压（PP）的增加是与预后发生心脑血管事件关系最为密切的因素。PP65mmHg的患者预后心脑血管事件的发生率显著增加。50岁以上的病人，收缩压大于等于140mmHg是比舒张压更重要的心脑血管疾病危险因素。治疗重点应放在收缩压达标上。 美国JNC7提出，如患者血压160/110mmHg或血压在目标值以上20/10mmHg就应联合用药，小剂量联合用药能减少副作用，增加疗效。 2.降压治疗应循序渐进，在几周的时间内逐渐使患者的血压达目标值。 3.30-40的高血压病人属于盐敏感性高血压，常见于老年人、糖尿病、肾衰及交感神经激活的高血压病人，首选限盐加用保钾利尿剂，其中双氢克尿塞及安体舒通疗效较好，但有糖尿病时，可考虑使用吲哒帕胺，该药还有降白蛋白尿的作用，当肌酐清除率30或有大量蛋白尿时则首选襻利尿剂。高血压知识 高血压知识 字体：大中小发布于：2007-12-1818:00:17|分类：我的日志 0顶到首页抗高血压药物的联合应用（上） 图1 按照1991年全国高血压抽样调查的资料，我国高血压人群血压水平分布大约为：1级、2级和3级高血压患病率分别为8.47%、3.1%和1.62%，1级高血压中的亚组（140149/9094mmHg）患病率是7.48%；单纯收缩压性高血压（ISH）的患病率是5.17%，其中的亚组（140149/90mmHg）患病率为2.69%。由此可见，在高血压患者中，血压水平处于中、重度（2级、3级）高血压的占高血压患者总人数的1/3以上（35.78%）。根据美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告(JNC-7)的治疗要求，对这些高血压患者一开始就应该给予2种以上的降压药物。如果再加上1级高血压患者中约有10%靠单一的抗高血压药物难以将血压控制在理想水平，实际上，应用2种以上抗高血压药物治疗的高血压患者将近占50%。2004年6月14日在法国巴黎召开的第14届欧洲高血压学会年会上公布的VALUE（theValsartanAntihypertensiveLong-termUseEvaluation）试验给予人们最大的提示是：对高血压伴有心血管高危险因素的患者，血压尽早达标最重要。也就是说高血压防治越早越好，血压控制越接近理想水平越好。因此，合理地联合应用抗高血压药物在高血压的治疗中极其重要。 1联合用药的基本原则 联合用药是高血压治疗中常用的一种方法。合理的联合用药可以增强降压的疗效，减轻药物的不良反应，使患者容易接受长期的药物治疗方案。而不合理的联合用药方法，往往会增加药物的不良反应，使患者无法长期治疗。在临床应用中，联合用药应遵循以下原则： 1.1增加降压疗效：两种以上的降压药合用应能够增加降压疗效。血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）与利尿剂、钙拮抗剂（CCB）、-受体阻滞剂合用均有良好的降压效果，必要时也可与-受体阻滞剂、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）合用；利尿剂是一种很好的联合用药的选择，与各类抗高血压药物合用，都能更有效地增强降压疗效；CCB与ACEI，-受体阻滞剂与CCB也都是临床上最常用的搭配。 1.2抵消不良反应：两种以上的降压药合用时要考虑到既能增加疗效，又能消除药物可能出现的不良反应。如CCB与ACEI合用，可明显减少单用CCB引起的周围水肿；-受体阻滞剂与CCB合用，可以抑制CCB可能出现的反射性交感兴奋的现象；ACEI和-受体阻滞剂抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的活性，而CCB和利尿剂可激发RAAS的活性，这两类药物的联合应用就比较合理。利尿剂使血钾减少，而ACEI和ARB具有轻度的潴钾作用，是临床上最常用的一种搭配。 1.3同类的药物不合用：一般不主张同类药物的联合使用，如必要时可选择双氢吡啶类钙拮抗剂与非双氢吡啶类钙拮抗剂合用，以增加协同降压作用。选择药物还应注意药物的化学成分，避免使用药名不同，但化学成分相同的药物。 1.4相同作用的药物不合用：有些药物虽然其化学结构不相同，但产生的药理作用却相仿，这样的药不要联合应用。最常见的是-受体阻滞剂与某些钙离子拮抗剂如“缓释维拉帕米”、“缓释硫氮酮”，它们不是同类的降压药，但是都会抑制心脏的传导；-受体阻滞剂与中枢激动剂“可乐定”同时应用会造成心跳减慢，应予注意。 2联合用药的药物选择 抗高血压药物联合应用中，应用最广泛的是利尿剂（图1）。JNC-7推荐噻嗪类利尿剂为基础的联合用药，该类利尿剂与ACEI和ARB都有良好的协同作用，如果3种以上降压药联合应用，应包括一种利尿剂，否则很难达到理想的降压效果。 ACEI可与任何一种抗高血压药物合用，与利尿剂、CCB、-受体阻滞剂合用有良好的降压效果，也可与-受体阻滞剂、ARB合用。 CCB的降压作用确切，尤其适合老年高血压患者。大规模的临床试验已经证实，CCB能显著减少脑卒中的发生率和死亡率。 临床上常用以下几种药物搭配： 2.1利尿剂与ACEI合用：利尿剂能激活RAAS，从而使作用于RAAS的ACEI作用更明显。ACEI能逆转左心室肥厚，对心肾有保护作用，利尿剂能减少血容量，减轻心脏负担，二者合用特别适用于伴有充血性心衰、左室肥厚和伴有糖尿病的患者。 2.2利尿剂与-受体阻滞剂合用：利尿剂增加肾素分泌、升高血浆肾素活性的作用可被-受体阻滞剂拮抗。利尿剂促进钠排泄、减少血容量的作用可抵消-受体阻滞剂缩血管及促肾潴钠的作用，增加降压疗效。由于这两类药物对血脂和血糖代谢均有一定的不良影响，还可引起性功能的障碍，所以不宜长期联合应用。 2.3利尿剂与ARB合用：这两类药物互为补充，在降压疗效和不良反应的减少上都显示出良好的作用。利尿剂降低血钾、升高尿酸水平，而ARB能防止血钾流失、降低尿酸水平，小剂量利尿剂与ARB合用是很好的配伍方法。 2.4利尿剂与CCB合用：CCB降压疗效主要体现在扩张血管方面，这种作用与患者的肾素-血管紧张素系统（RAS）状态也有一定的关系，在对这种状态反应低的患者（如老年人）中可能疗效更好。CCB与利尿剂在药理上虽无显著的协同降压作用，但利尿剂可减轻CCB引起的水钠潴留而造成水肿的现象。 2.5CCB与ACEI合用：这两类药尽管作用机制不同，但都能降低心血管细胞内的钙水平，除了降压作用以外，具有保护靶器官、逆转心血管重构、不影响糖和脂质代谢的特点，再加上其降压的有效性和安全性，使这两类药物联合应用非常广泛。 2.6CCB与ARB合用：近年来，ARB的发展很快，新型的制剂不断出现，大大增加了临床应用的选择，CCB与ARB的联合应用也得到了更多的机会。 2.7CCB与-受体阻滞剂合用：双氢吡啶类CCB扩血管及轻度增加心输出量的作用，不仅对降低血压有直接的效果，而且能抵消-受体阻滞剂的缩血管作用和降低心输出量的影响，同时-受体阻滞剂减慢心率的作用对某些CCB引起的心率加快有良好的拮抗作用。 2.8-受体阻滞剂与-受体阻滞剂合用：-受体阻滞剂与-受体阻滞剂合用可使扩张血管作用加强，是临床上常用的一组搭配。 12: