偏头痛诊断与防治共识解读.ppt

偏头痛诊断与防治共识解读 第四军医大学西京医院神经内科赵钢 偏头痛是常见病 偏头痛是一种常见的慢性神经血管疾患 人群患病率约为5 10 偏头痛多在儿童期或青春期起病 中年期达患病高峰 女性比男性多见 近半数患者可有家族史 偏头痛患者体验严重的疼痛和残疾 LiptonRBetal Headache 2001 41 638 645 LiptonRBetal Headache 2001 41 646 657 偏头痛是致残性疾病 WHO将严重的偏头痛定为最致残的慢性疾病 类同于痴呆 四肢瘫痪和严重精神病 WHOGlobalBurdenofDisease2000study 举例 患者12岁起病 预期寿命78岁 每月发作2次 每次持续2天 影响工作和学习 相当于每年丧失48天 如果到62岁基本停止发作 则DALY为6 7年 如终身发作 则DALY为8 8年 一般AD患者的病程也就8年 发病率和患病率高发作频繁 平均每月发作1 5次50 患者超过2次持续时间长 平均持续24小时25 患者持续超过2天发作影响大 1 3患者因发作而不能上学 上班 2 3因发作而使学习 工作效率下降一半以上 偏头痛危害很大 LoderE BiondiD Headache 2003 43 135 143 偏头痛是进展性疾病 人群的4 5 为慢性每日头痛其中75 的原因是由偏头痛转化而来30 50 的慢性每日头痛与药物滥用有关50 70 的病因不明 偏头痛还可伴随多种疾病 偏头痛增加缺血性卒中的危险偏头痛导致亚临床的脑的结构病变偏头痛与多种心脑血管疾病的危险因素相关偏头痛与多种精神障碍相关其他 我国偏头痛的诊断治疗现状不容乐观 诊断混乱 仍然使用国际上1988年后已不再使用的诊断概念 如血管性头痛 神经性头痛或血管神经性头痛治疗混乱 未按照循证医学的要求进行正规的治疗宣教混乱 缺乏科学的大众宣教 伪科学泛滥研究混乱 许多临床研究不正规 偏头痛临床诊治状况调查 偏头痛性头痛的特点 发作性 持续4 72小时头痛部位 偏侧性 60 以上 但非每次均为偏侧 疼痛程度 中 重度 VAS5 10分 疼痛性质 搏动样 也可为炸裂样等剧烈痛 伴随症状 恶心 呕吐 畏光 畏声 畏嗅 畏活动缓解因素 休息 儿童偏头痛的头痛特点 发作持续时间短 1 72小时部位 双侧多见疼痛性质 不能准确描述伴随症状 不易发现 可由行为改变判断非头痛表现 可表现为周期性呕吐或腹痛其他 容易有晕动症 偏头痛的先兆 定义 头痛之前或与之伴随的可逆的局灶性神经系统症状机制 扩散性抑制 SD 临床表现 主要是视觉 体感 运动或言语的异常 视觉多见 为模糊 暗点 闪光 亮点亮线等 感觉异常为面 手分布持续时间 5 20分钟 不超过60分钟 常见偏头痛症状 100806040200 头痛视觉症状嗅觉敏感 恶心呕吐光敏感 偏头痛的分类和分型 1988年首次提出分型 使用了16年 证明是正确和有效的 发现新的头痛类型 2004年ICHD 2 基本保持原来的分类 仅做了较少修订 是临床和研究的指南 是学术杂志发表的要求 ICHD II偏头痛分型 1 3常为偏头痛前驱的儿童周期性综合征1 3 1周期性呕吐1 3 2腹型偏头痛1 3 3儿童良性发作性眩晕1 4视网膜性偏头痛 1 5偏头痛并发症1 5 1慢性偏头痛1 5 2偏头痛持续状态1 5 3无梗死的持续先兆1 5 4偏头痛性梗死1 5 5偏头痛诱发的癇样发作 ICHD II的分级编码法 类 1偏头痛 2紧张型头痛 型1 2 伴先兆偏头痛 亚型1 2 4 偏瘫偏头痛 多种形式者 按照轻重联合诊断和编码偏瘫型偏头痛患者有滥用药物和发作性紧张型头痛 1 2 4 8 2 2 2 按照需要分级 普通诊断 专科诊断 研究 如何使用ICHD II 分类和诊断标准病因 继发性临床表现 原发性日记重要诊断标准明晰可操作性工具 病史最重要 原发性头痛没有诊断检查主要依据临床表现 注意头痛的部位 性质 程度 持续时间 伴随症状 先兆表现和活动的影响EEG TCD不推荐为常规诊断检查收集病史的关键 时间 起病 频率 持续时间特点 部位 程度 性质原因 易感 促发 加重 缓解及家族史反应 发作时的活动及其限制 药物发作间期 感觉 担心患者日记有助于了解发作规律 帮助诊断儿童的偏头痛与紧张型头痛的差别没有成人明显 病史是诊断偏头痛的关键 头痛患者的体检 体检对患者的保证注意查眼底推荐查血压注意查头颈肌压痛查下颌和咀嚼活动查脑膜刺激征 偏头痛的神经影像学检查 指征 异常的神经系统检查发现头痛频率或程度的急剧加重头痛的性质发生变化50岁后新发的头痛或突然发生的剧烈头痛多种治疗无效的头痛有头晕或麻木等其他症状 头痛诊断流程 详细的病史和体检 警示表现 考虑原发性表现不典型 原发性头痛 排除继发头痛 再排除继发头痛 偏头痛的名称 无先兆偏头痛 普通型偏头痛 MO 先兆型偏头痛 经典型偏头痛 MA 1988年IHS 1和2003年IHS 2均不再将偏头痛称之为 血管性头痛 血管神经性头痛 2004年IHS要求不得再以这些概念进行临床诊断和临床研究 偏头痛的诊断 1 原发性头痛的特点 反复发作发作间期无症状临床综合征 IHS标准 体格检查正常无器质性原因除外 药物滥用头痛 偏头痛的诊断 2 1 1无先兆偏头痛符合B D项特征的发作至少5次头痛发作 未经治疗或治疗无效 持续4 72小时有下列头痛特征中的至少2项单侧性搏动性中或重度疼痛日常活动会加重头痛或头痛时避免活动头痛过程中至少伴随下列1项恶心和 或 呕吐畏光和畏声不能归因于其它疾病 偏头痛的诊断 3 伴偏头痛性头痛的典型先兆符合B D特征的发作至少2次先兆至少有下列的1项表现 没有运动无力症状 完全可逆的视觉症状 包括阳性症状和 或 阴性症状完全可逆的感觉异常 包括阳性表现和阴性表现完全可逆的言语功能障碍C 至少满足下列的2项 同向视觉症状和 或 单侧感觉症状至少1个先兆的发展过程超过5分钟和 或 不同先兆症状连续发生 过程超过5分钟症状持续5 60分钟在先兆发生的同时或60分钟内出现符合1 1标准的头痛不能归因于其他疾病 偏头痛的诊断 4 典型先兆伴非偏头痛头痛 1 2 2 有典型先兆 头痛不符合1 1标准典型先兆不伴头痛 1 2 3 需与TIA 癫痫区别家族性偏瘫性偏头痛 1 2 4 一级亲属有散发性偏瘫性偏头痛 1 2 5 一级亲属无 偏头痛的诊断 5 基底型偏头痛 1 2 6 原为基底动脉偏头痛有下列两种可完全恢复的先兆 构音障碍 眩晕 耳鸣 听力下降 复视 双鼻侧或颞侧视野同时出现的视觉症状 共济失调 意识丧失 双侧感觉异常等 但非肢体无力头痛表现同1 1标准 偏头痛的诊断 6 儿童周期性综合征 1 3 周期性呕吐 1 3 1 持续1小时至5天 发作性且程度刻板 发作间期无任何异常 1小时内呕吐至少4次 没有其他胃肠道体征腹型偏头痛 1 3 2 为反复发作腹痛伴恶心 呕吐和厌食 腹痛完全具备以下特点 中线部位 脐周或难以定位 性质为胀痛 程度中重度 发作中至少有两次恶心 呕吐或面色苍白取消交替性偏瘫良性阵发性眩晕 1 3 3 偏头痛的诊断 7 网膜型偏头痛 1 4 偏头痛并发症 1 5 慢性偏头痛 1 5 1 15天 月 3月以上 无滥用药偏头痛持续状态 1 5 2 超过72小时 性质严重 衰弱无梗死的持续先兆 1 5 3 超过1周1小时至1周为很可能的有先兆偏头痛 1 6 2 偏头痛的诊断 8 偏头痛性梗死 1 5 4 影像学证据偏头痛触发的痫性发作 1 5 5 儿童先兆1小时内典型的癫痫发作很可能的偏头痛 1 6 仅一条不符合标准 偏头痛障碍评估测量调查表 HIT 6 当你头痛时 症状非常严重的次数怎样 从不很少有时经常总是头痛限制你的活动包括家务 工作 上学等类似活动的次数怎样 从不很少有时经常总是当你头痛时 你想躺下休息的次数怎样 从不很少有时经常总是在过去4周里 你因为头痛而感到乏力以至于不能工作或日常活动的次数怎样 从不很少有时经常总是在过去4周里 你因为头痛而感到乏力或易激惹的次数怎样 从不很少有时经常总是在过去4周里 你因为头痛而在工作或日常活动方面的注意力下降的次数怎样 从不很少有时经常总是 小计 每项6分 小计 每项8分 小计 每项10分 小计 每项11分 小计 每项13分 依据每项得分相加 分数越高 头痛对生活影响越大 评分 56分 采用中度到重度疾病治疗方案评分50 55分 采用轻度疾病治疗方案 偏头痛障碍评估测量调查表 MIDAS 请回答下列关于你3个月内所患所有头痛的问题 将答案写在每个问题后面的方框内 如果3个月内你未曾做过请填0 3个月内因为头痛你有几天没能工作或去学校 天3个月内因为头痛有几天你的工作或学习能力下降了一半或更多 不包括第1个问题中你没能工作或学习的天数 天3个月内因为头痛你有几天没能做家务 天3个月内因为头痛有几天你做家务能力下降了一半或更多 不包括第3个问题中你没能做家务的天数 天3个月内因为头痛你有几天没能参加家庭 社交或休闲活动 天A 3个月内你患头痛有几天 如果一次头痛持续时间超过了1天 则每天都计 天B 在0 10的疼痛程度评分中 这些头痛的平均水平是多少 0为根本不痛 10为痛到了极点 天 偏头痛的治疗是整合的治疗处置 偏头痛的治疗原则 确立科学的正确的防治观念和目标保持健康的生活方式寻找并避免各种诱因充分利用非药物干预手段 按摩 理疗 生物反馈 认知行为治疗和针灸等 药物干预包括急性期治疗和预防治疗 完全止痛和不复发是绝大多数患者的期望 偏头痛患者的治疗期望 偏头痛急性期治疗 目的 缓解疼痛 消除伴随症状 恢复功能药物 非特异性治疗 NSAIDs 巴比妥类 阿片类特异性治疗 麦角类 曲坦类选用方法 分层法阶梯法使用时机 尽早止吐和促进胃动力药使用频率 不宜多 避免药物滥用 预防性治疗可减少医疗资源的利用及相关费用 减少门减少急减少CT减少MRI诊次数诊次数检查检查 预防性治疗并未得到充分认识 不足5 的偏头痛患者接受了预防性治疗 LiptonRBetal Headache 2001 41 648 657 LiptonRBetal Neurology 2002 58 885 894 偏头痛预防性治疗的适应症 近3月内 平均每月发作2次或头痛日超过4天急性期治疗无效或有禁忌症无法治疗每周至少使用止痛药物2次以上特殊类型的偏头痛患者的倾向月经性偏头痛 偏头痛预防性治疗的原则 排除止痛药物的滥用循证地选择疗效确切且不良反应少的药物从小剂量开始 逐渐加量4 8周评估疗效坚持3 6月的疗程确立正确的预防期望 AnnInternMed2002 偏头痛预防性治疗的药物研究证据 AnnInternMed2002 偏头痛预防性治疗的药物研究证据 AnnInternMed2002 偏头痛预防性治疗的药物研究证据 AnnInternMed2002 偏头痛预防性治疗的药物研究证据 偏头痛预防性治疗的药物疗效 长效心得安与安慰剂对照预防性治疗偏头痛3个月间头痛发作发作次数的变化 ITT N 55 PradalierAetal Cephalalgia 1989 9 247 253 Day0 Day84 Day0 Day84 安慰剂n 24 心得安n 31 长效心得安预防性治疗偏头痛的研究结果 6 0 6 1 6 41 3 15 阿米替林与安慰剂对照预防性治疗4周后有效者 评分下降50 的比例 完成者N 100 CouchJR HassaneinRS ArchNeurol 1979 36 695 699 阿米替林预防治疗偏头痛的研究结果 34 55 安慰剂组 n 53 阿米替林组 n 47 氟桂利嗪与安慰剂对照预防性治疗偏头痛3个月间平均头痛发作减少 ITT N 58 LouisP Headache 1981 21 235 239 氟桂利嗪预防治疗偏头痛的研究结果 双丙戊酸钠缓释片预防性治疗偏头痛的随机研究 F G Freitag DO etal RamadanNMetal Cephalalgia1997 17 73 80 偏头痛预防治疗的效果 不同药物预防性治疗偏头痛与安慰剂的效果差别 德国神经科学会和德国偏头痛和头痛学会对治疗头痛发作和预防偏头痛的建议 重要建议综述5 HT1B 1D拮抗剂 按英文字母顺序 阿莫曲坦 依来曲普坦 夫罗曲坦 诺拉替坦 利扎曲坦 舒马曲坦和佐米曲普坦治疗偏头痛急性发作疗效最佳 A Ergotamne对偏头痛有效 但其疗效并未经前瞻性研究完全证实 B 非鸦片类止痛剂和非甾体抗炎药 NSAIDs 可有效治疗偏头痛 A 非药物治疗方法很少经对照研究验证 C 如果偏头痛发作频率高应进行预防治疗 A 偏头痛预防治疗首选包括 受体阻滞剂 A 美托洛尔和普萘洛尔 钙离子拮抗剂氟桂利嗪 A 和抗惊厥药丙戊酸 A 及托吡酯 A 偏头痛预防治疗的二线选择包括 受体阻滞剂比索洛尔 B 萘普生 B 乙酰水杨酸 C 镁剂 C 艾菊 B 和阿米替林 B 药物治疗还需配合非药物治疗方法包括行为治疗 A 和有氧锻炼 B 偏头痛发作频率非常高 3次 月 及生活质量下降明显的患者应接受心理治疗 A 附 参考文献 BreslauN RasmussenBK Theimpactofmigraine Epidemiology riskfactors andco morbiditiesNeurology 2001 56 Suppl1 S4 S12 LiptonRB BigalME Migraine epidemiology impactandriskfactorsforprogression Headache 2005 45 suppl1 s3 s13 HeadacheClassificationCommitteeoftheInternationalHeadacheSociety TheInternationalClassificationofHeadacheDisorders Cephalalgia 2004 24 1 160 GoadsbyPJ LiptonRB FerrariMD Migraine Currentunderstandingandtreatment NEJM 2004 346 257 270 SilbersteinSD Practiceparameter evidence basedguidelinesformigraineheadache anevidence basedreview reportoftheQualityStandardsSubcommitteeoftheAmericanAcademyofNeurologyfortheUnitedStatesHeadacheConsortium Neurology 2000 55 754 762 LiptonRB DiamondS ReedM etal Migrainediagnosisandtreatment resultsfromtheAmericanMigraineStudyII Headache 2001 41 638 645 LawrenceEC Diagn