鼻及鼻窦炎诊断治疗进展.doc

急性鼻炎及鼻窦炎的治疗进展1 鼻及鼻窦的定义、分类和诊断鼻及鼻窦炎多被分为急性和慢性两种，急性鼻及鼻窦炎（acute rhinosinusitis, ARS）病程少于4周，同时有鼻塞伴脓性涕，伴有面部疼痛及面部压迫感，并继发于急性病毒性上呼吸道感染之后。ARS可继发分为急性病毒性鼻及鼻窦炎（acute viral rhinosinusitis, AVRS）他急性细菌性鼻及鼻窦炎（acute bacterial rhinosinusitis, ABRS），由于两者的临床表现相近，单纯依靠症状及体征难以鉴别。由于AVRS多不需要抗生素治疗，而ABRS多需进行抗菌治疗，因而两者间的区别是十分重要的。ARS多属于自限性疾病，绝大多数经过对症治疗均可痊愈，而只有0.5%2.0%的AVRS可能转化成ABRS。一般情况下AVRS发生后的4天内无细菌感染存在，而到第5天时，可能出现早期的细菌感染。如果ARS的症状持续10天以上，或上呼吸道感染后10天内症状改善后又加剧，应考虑AVRS继发细菌感染。ABRS最主要的临床表现为脓性分泌物，鼻塞及面部压迫感/疼痛，其次还包括嗅觉减退、发热、耳部胀满感、咳嗽及头痛等。过去曾将上述表现分为主要症状及次要症状，现不再使用。2 ARS的诊断及治疗指南临床工作中对包括ARS在内的鼻窦炎的治疗，不同医师间差别大。因此，建立一个临床治疗指南对提高疗效、减少不必要的副作用具有一定价值。2007年美国耳鼻咽喉头颈外科学会（American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery Foundation）根据循证医学证据，并充分考虑对患者的利与弊，提出了相应的治疗指南。这对我国医师有一定的指导价值。治疗指南中的条款按强度分为4级：强力推荐（strong recommendation），包括强力建议或反对，循证医学的证据多源于随机对照临床研究，建议从业人员认真遵守，遵守执行所带来的利明显大于弊；一般推荐（recommendation），包括建议或反对，循证证据多源于观察研究及专家的观点，从业人员应该遵守执行；可选推荐（option），指目前的证据尚存在疑问；无推荐（no recommendation），目前对该条款的利与弊尚无证据。对ARS治疗指南主要包括：强力推荐鉴别AVRS与ABRS，当ARS病史超过10天，或在10天内症状好转后又加重者都提示有细菌性鼻窦炎可能；遵守此指南可减少抗生素的滥用；对于ARS的诊断，CT及MRI检查并非必需，但若疑有并发症及新生物时，CT、MRI等影像学检查是必需的。3 ARS的治疗ABRS最主要致病菌是肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡地莫拉菌等，此外，厌氧菌及金黄色葡萄球菌也起一定作用，这些细菌对抗生素的耐药情况世界各地不同，有研究证明抗生素的滥用与耐药菌株增加有关。抗生素治疗是ARS治疗中的重要部分。一般认为AVRS不需抗生素治疗，只需一般对症治疗，而ABRS是抗生素治疗的适应症。由于地区间常见致病菌的耐药情况差异很大，并且细菌耐药呈不断上升趋势，因此，各个地区选择抗生素不尽相同。近年来随着国内抗生素的广泛应用，ABRS常见致病菌对青霉素耐药的菌株不断增加。对于部分难以治愈的患者应选用更有效的药物进行治疗，如莫西沙星等氟喹诺酮类药物，这类药物对于ABRS致病菌耐药较少，因此，对ABRS有很好的疗效。今年的研究表明局部激素治疗是一种有效的ARS辅助治疗方法，有研究认为足量局部激素类药物治疗与抗生素治疗的效果相当。做为抗生素的辅助治疗，口服激素类与药物可更有效的改善ARS的症状，但对最后结果无影响，临床应用时应充分考虑口服激素类药物可能带来的副作用。抗生素和激素治疗是ARS最主要的治疗方法，其他治疗包括鼻部减充血药、鼻腔冲洗、抗组胺药物治疗、黏液促排剂、免疫调节剂、细菌溶解剂及中医中药等。鼻腔减充血药物的应用可以减轻下鼻甲、中鼻甲及筛漏斗区的充血状况，从而可以改善通气，改善患者的自觉症状及生活治疗。黏液促排作用于抗生素、鼻用激素的辅助治疗、以期降低鼻腔分泌物的黏性。若患者同时患有变应性鼻炎，应用抗组胺药将有助于症状的改善。溶菌酶的应用也有主要急性鼻及鼻窦炎的恢复，并有助于减少抗生素应用。在正常人体实验中，发现高渗盐水鼻腔冲洗可以加强黏膜黏液毯的功能，但在ARS的治疗中，并未发现鼻腔冲洗有助于症状的改善。中医中药治疗ARS的历史很久，但仍缺少有力的证据，未来需要更多的双盲对照研究以证明其有效性。抗生素在鼻窦炎治疗中的作用鼻窦炎分为急性鼻窦炎（acute sinusitis, AS）和慢性鼻窦炎(chronic sinusitis, CS)。其中AS分为急性细菌性鼻窦炎（acute bacteria sinusitis, ABS）、急性病毒性鼻窦炎（acute viral sinusitis）和急性复发性鼻窦炎（acute recurrent sinusitis）；CS依据临床特点分为慢性卡他性鼻窦炎(chronic catarrhal sinusitis)和慢性化脓性鼻窦炎(chronic purulent sinusitis)。AS常见的致病菌主要为球菌属，包括肺炎双球菌、溶血链球菌、葡萄球菌、卡塔球菌及双球菌；其次为杆菌属，包括流感杆菌、肺炎杆菌、变形杆菌、假喉白杆菌、大肠杆菌及绿脓杆菌等。由于抗生素的滥用等，真菌感染日渐趋多。对于AS的治疗以非手术治疗为主，包括抗生素治疗、局部用药促进鼻窦的通气引流、上颌窦穿刺冲洗、负压置换及物理治疗等。Rosenfeld回顾了19732005年13篇文献后认为对于单纯的轻度的鼻窦炎在发病712天内可考虑进行观察其自然病程或进行适度的抗生素治疗。研究表明不论是抗生素组还是安慰剂组35天治疗疗效均不明显，1415天两组中50%的患者会获得临床治愈；712天安慰剂组有73%胡患者病情好转，但是在抗生素治疗组好转率可达到87%，说明抗生素治疗有效。抗生素的治疗也的确存在着一些副作用，但与颅内、眶内严重并发症相比抗生素治疗的益处是毋庸置疑的。对于CS的治疗，除了抗生素治疗、局部用药促进鼻窦的通气引流、上颌窦穿刺冲洗、负压置换及物理治疗等以外，主要为手术治疗。近年来的临床研究发现细菌感染，尤其是需氧菌感染为CS的首要致病原因，主要包括流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌和肺炎链球菌等；其他还包括细菌外毒素的超抗原作用、鼻病毒、流感病毒和副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒和真菌等。因此，对CS的药物治疗主要包括抗炎、抗过敏、促进黏膜纤毛传输以及改变机体免疫缺陷等，其目的是为了控制感染、改善通气和恢复鼻及鼻窦生理功能。CS对阿莫西林-克拉维酸及第2、3代头孢抗生素的耐药性为10%以下。Gwaltney等推荐甲氧苄啶（trimethoprim，TMP），磺胺甲基异噁唑（sulfamethoxazole ，SMZ）、罗拉碳头孢和阿莫西林-克拉维酸等抗生素为治疗CS的一线药物。对于鼻用激素和抗生素短期治疗无效的患者，采用大环内酯类药物低剂量长期疗法会取得良好疗效。国内、外学者对CS患者及上颌窦根治手术后症状无改善的CS患者每日给予低剂量红霉素治疗后，患者的各种CS症状均获得全面改善。在总结了大量学者对CS治疗的研究成果基础上，欧洲鼻-鼻窦炎鼻息肉诊疗意见书00（European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2007, EPOS-2007）将该疾病的诊断与治疗作了系统的归纳与总结，将慢性鼻及鼻窦炎（chronic rhinosinusitis, CRS）临床定义为持续12周以上的鼻及鼻窦炎的黏液炎症，并推荐将疗程12周的抗生素长期疗法作为成人CRS（不伴鼻息肉）的治疗措施之一（证据水平Ib，推荐力度A），尤其是用于中-重度患者。大环内酯类抗生素是临床常用抗菌药物之一，除对革兰阳性菌、革兰阴性菌以及部分厌氧菌具有抑菌作用外，还具有免疫调节等功能。因此，将其用于治疗CS的针对性是很强的。小剂量、长期（12周）应用大环内酯类药物治疗CS，已经被EPOS-2007正式作为一线首选（药物）推荐。大环内酯类药物中能够长期给予治疗（12周）证据比较明确的是十四元环，其代表药物即克拉霉素。克拉霉素相对于其他大环内酯类抗生素，具有生物利用度好、半衰期适中、对胃肠刺激小以及肝脏解毒量小、耐受性好等特点，且能够降低机体的局部免疫反应和降低定植细胞的毒力有关，具有所谓的“抗炎”作用，而非单纯的“抗菌”作用，因此被国内外专家推荐为治疗CS长期用药的首选。不管是AS还是CS的治疗，我们不得不提的还有真菌性鼻窦炎(fugal sinusitis，FS)的治疗 。在糖尿病未控制的患者或有免疫功能缺陷者，以及长期滥用抗生素的患者中，可罹患严重的、甚至是致命的FS，包括毛霉菌鼻窦炎和曲霉菌鼻窦炎。毛霉菌又称藻菌病，是由毛霉菌属的真菌包括白霉菌、犁头霉菌和根霉菌等导致的真菌病，可在糖尿病未控制的患者中发生。其特征为鼻腔、鼻窦内有黑色的坏死组织，以及由于颈动脉系统内的逆行性栓塞性动脉炎所致的继发性神经症状。组织病理学的角度讲，在无血管组织内发现菌丝体者即可确诊为FS，治疗必须控制糖尿病和静脉注射两性霉素B。曲霉菌病和念珠菌常发生在罹患免疫性疾病的患者中，常为用细胞毒药物治疗的结果，或由于原来的白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、艾滋病和其他免疫抑制疾病的疾病过程所致。曲霉菌病特点是在鼻和鼻窦有息肉样组织，病理检查可以明确诊断。治疗包括积极的鼻窦手术和静脉注射两性霉素B，可以控制这些致命的感染。抗生素在AS和CS的治疗中具有十分重要的作用，而对于CS的规范化治疗，仍需进一步的研究和完善。急慢性鼻及鼻窦炎的抗生素选择1 ARS的抗生素选择 ARS的抗生素选择应该持续至少2周，如果症状未能彻底消除，用药可以长达1个月。理想的抗生素选择最好能进行鼻窦病理性分泌物的微生物培养及药敏试验。以往常采用上颌窦穿刺获得窦内分泌物进行直接的分泌物培养，现在在鼻内镜下直接拭取脓性分泌物作培养更为准确，且可用于合并或不合并上颌窦病变的筛窦炎。此外，选择抗生素时还应考虑药物的穿透能力、副反应、已知的药物过敏反应、使用费用以及是否方便。ARS的抗生素选择可参考美国鼻窦变态反应健康协会推荐的急性细菌性鼻及鼻窦炎抗生素治疗指南。1.1 莫西沙星。薄膜衣片，400 mg/片；注射液，400 mg250 ml/瓶。适用于对-内酰胺过敏或最近使用其他药物治疗失败的患者。使用方法：成人400 mg/次，每日1次，ARS治疗时间为7天。禁用于儿童和处于生长发育阶段的青少年。注意事项：避免用于QT间期延长的患者，患有无法纠正的低钾血症及心律失常患者。有诱发癫痫发作的风险。1.2 阿莫西林-克拉维酸钾。片剂，625 mg/片；糖浆，457 mg/5 ml35 ml。抗菌谱包括革兰阳性需氧菌：金黄色葡萄球菌、葡萄球菌、链球菌、肺炎链球菌、粪链球菌、绿色链球菌、利斯特氏菌、棒状杆菌属和酿脓链球菌；革兰阳性厌氧菌：梭状芽孢相菌属、消化球菌属和消化链球菌属。革兰阴性需氧菌：大肠杆菌、奇异变形菌、普通变形菌和流感嗜血杆；革兰阴性厌氧菌：拟杆菌属包括脆弱杆菌和梭形杆菌属。使用方法：成人及12岁以上儿童空腹口服375 mg，每日3次；712岁儿童糖浆10 ml/次，每日3次；2岁儿童 ml/次，每日3次；个月岁儿童2.5 ml/次，每日3次。注意事项：妊娠B类、青霉素过敏者禁用。1.3 头孢呋辛酯。片剂，250 mg/片。能充分均一的穿透呈慢性炎症状态的鼻窦黏膜而不受炎症严重程度的影响。抗菌谱包括大部分革兰阳性和阴性病原菌。革兰阴性需氧菌，如流感嗜血杆菌、副流感嗜血杆菌、大肠杆菌和克雷白氏杆菌属；革兰阳性需氧菌，如金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌，包括产青霉素的菌株（但少数耐二甲基氧苯青霉素的菌株除外）、化脓性链球菌、肺炎链球菌和乙型链球菌。革兰阳性和阴性厌氧菌、肠杆菌属和丙酸杆菌。使用方法：500 mg，2次/日。注意事项：对青霉素过敏者、妊娠及哺乳妇女慎用；同时接受强利尿剂（如速尿）者，可使肾功能损害；片剂不可压碎后服用。1.4 头孢丙烯。片剂，250 mg/片。抗菌谱包括革兰阳性需氧菌：金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌和化脓性链球菌；革兰阴性需氧菌，如流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌；厌氧菌：黑色素杆菌、梭杆菌属、消化链球菌和痤疮丙酸杆菌属。使用方法：成人500 mg，每日1次；212岁儿童，每次7.5 mg/Kg体重，每日2次。注意事项：对头孢菌素类过敏者禁用，对青霉素过敏者慎用。1.5 罗拉碳头孢。胶囊，每粒200 mg/400 mg。抗菌谱：对绝大多数革兰阳性球菌，包括A族链球菌、肺炎链球菌和甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌（但MRSA除外）均有活性。对流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌包括大多数产生-内酰胺酶的菌株和大多数大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、奇异变形杆菌、沙门菌属和痢疾志贺菌也均有活性。但肠杆菌属、沙雷菌属、假单胞菌属、普通变形杆菌和脆弱类杆菌一般均耐药。使用方法：口服，成人200400 mg, 每日2次；儿童7.515 mg/Kg体重，每日2次，于饭前1小时或饭后2小时服用。注意事项：对肾功能损害患者要降低剂量。常见的不良反应有腹泻、头痛。1.6 阿莫西林。胶囊，250 mg/粒和500 mg/粒；混悬剂，125 mg/袋。适用于不产-内酰胺酶的敏感菌。对鼻息肉穿透性很差，且对存在病变的前组筛窦黏膜的穿透能力减弱。使用方法：成人500 mg，每日3次；儿童7.713.3 mg/Kg/次，每日3次。注意事项：本品可致过敏性休克，皮疹发生率较其他青霉素为高，可达10%或更多。用前需做青霉素皮肤试验，有哮喘、枯草热等过敏性疾病史者慎用。有时也发生药热。2 CRS的抗生素选择CRS急性发作时的抗生素选择同ARS用药。对于迁延不愈的患者，目前多选择应用大环内酯类药物。大环内酯类抗生素除具有抗菌作用外，还具有抗炎作用，可抑制鼻窦黏膜中炎性因子的产生和释放。此外，大环内酯类抗生素还可通过抑制细菌多糖蛋白复合物的合成抑制细菌生物膜的形成，但不能清除已形成的细菌生物膜。慢性鼻-鼻窦炎诊断和治疗指南（2008年，南昌）将大环内酯类药物作为抗炎药物治疗CRS。Cervin建议对CRS/鼻息肉若经规范的抗生素或手术治疗无效者，可采取长期（12周以上）、小剂量（常规剂量的一半）大环内酯类抗生素治疗。大环内酯类抗生素治疗CRS起效是缓慢的疗效与疗程的长短成正相关，疗程在12周以上者疗效更好，且无明显副作用。在血清IgE 水平正常或血液、分泌物和黏液中嗜酸性粒细胞数目减少的患者中应用效果更好。主要用药有红霉素、罗红霉素及克拉霉素等。耳鼻咽喉头颈外科常见感染疾病的抗生素选择鼻及鼻窦炎是耳鼻咽喉科最常见的感染性疾病之一。这种疾病的机制被认为是由于鼻道窦口复合体的阻塞导致鼻及鼻窦炎的分泌物潴留和细菌感染。对单纯鼻及鼻窦炎其常见的致病菌类与中耳炎相似，多为肺炎链球菌，流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌，用于一线治疗的抗生素为阿莫西林/复方磺胺增效剂。二线抗菌素包括阿莫西林克拉维酸钾、克拉霉素及头孢呋辛。辅助的治疗能包括鼻的盥洗，鼻喷类固醇激素，以及减充血剂。慢性鼻及鼻窦炎以包含厌氧菌在内多种微生物的混合感染为特点，治疗最好用克林霉素和阿莫西林克拉维酸钾。鼻息肉经培养后确定有铜绿假单胞菌感染，通常用环丙沙星或其他抗假胞菌的抗生素。FESS术后复发鼻及鼻窦炎经培养最常见的致病菌：革兰阳性球菌37.9%，革兰阴性杆菌占14.8%和真菌占1.7%，假单胞菌占7.2%，其中有12%对环丙沙星耐药。G-感染的患者90%为多重反复感染，故在鼻内镜手术前后应予以广谱的抗生素预防感染。窦口开放的患者以高渗盐水盥洗具有明显的疗效。鼻及鼻窦炎的诊断标准介绍鼻及鼻窦炎是影响人类健康的常见疾病之一，其概念、诊断、分型、治疗方案等相关问题备受各国学者的关注。由于对鼻及鼻窦炎病因和发病机制尚未完全阐明，因此对其命名和分型国内外尚有争议。目前，没有被广为接受的鼻及鼻窦炎分型系统，不同地区、不同学术组织和不同专家，根据临床和科研的要求，制定了多个分型标准。1 美国标准1.1 1997年成人鼻及鼻窦炎定义（Adult Rhinosinusitis Defined）。1997年美国耳鼻咽喉头颈外科学会组织专家成立慢性鼻及鼻窦炎专责小组，纲领性的成人鼻及鼻窦炎定义一文发表，其分型标准（以下简称“1997年诊断标准”）在近年文献中官方采用。由于鼻窦炎经常继发于鼻炎，很少有不伴发鼻炎的情况，因此该文中正式应用“鼻及鼻窦炎”这一概念取代为“鼻窦炎”。鼻及鼻窦炎相关症状包括面部充血/涨满感、面部疼痛/压胀、鼻堵、前/后鼻孔流涕/脓（病史或查体所见）、嗅觉减退/丧失，发热（仅用于急性鼻及鼻窦炎）。其中面部疼痛/压胀或发热（急性鼻窦炎时症状），不伴有其他主要症状时，不具有临床意义。次要症状包括头痛、发热(急性鼻及鼻窦炎除外)、口臭、疲乏、牙痛、咳嗽、儿耳痛/耳胀。2个以上主要症状/体征，或1个主要症状和2个次要症状/体征，或查体见脓性分泌物，构成以症状为基础的鼻及鼻窦炎诊断。该标准将成人鼻及鼻窦炎分为急性鼻及鼻窦炎、亚急性鼻及鼻窦炎、急性复发性鼻及鼻窦炎、慢性鼻及鼻窦炎和慢性鼻及鼻窦炎急性发作5个亚型。急性鼻及鼻窦炎病程4周，症状可完全缓解。大多数急性鼻及鼻窦炎由病毒感染引起，患者不需药物干预，症状可在57天内自行缓解。5天后脓性分泌物增多，或10天后仍持续存在，和/或症状与典型病毒性呼吸道感染不符时，应考虑急性细菌性鼻及鼻窦炎的诊断。急性细菌性鼻及鼻窦炎可能迁延为慢性鼻及鼻窦炎，或向窦外的眶内、脑膜侵犯。急性复发性鼻及鼻窦炎指急性鼻及鼻窦炎发作4次/年，每次发作时间7天，发作间歇期症状完全缓解。亚急性鼻及鼻窦炎指轻度急性感染症状持续时间超过4周不足12周。慢性鼻及鼻窦炎病程12周。慢性鼻及鼻窦炎急性发作指慢性鼻及鼻窦炎患者症状突然加重，但在治疗后缓解至平时状态。这一分型标准主要以症状及病程为基础，忽略了炎症的病因（病理、细菌、真菌或其他致病因素）及发病机制。1.2 2003年成人慢性鼻及鼻窦炎：定义、诊断、流行病学和病理生理学（Adult chronic rhinosinusitis：definitions, diagnosis, epidemiology and pathophisiology）。尽管上述定义及分型是建立在大量文献回顾和专家一致认同的基础上，但其诊断的准确性仍受到质疑。同时因为缺少被广泛接受鼻及鼻窦炎定义，影响了流行病学调查的准确性，阻碍了对其病理生理机制的研究，延缓了鼻及鼻窦炎的治疗方案的进展。越来越多的学者关注到建立规范的鼻及鼻窦炎诊断标准的重要性。2003年美国耳鼻咽喉头颈外科学会、美国耳喉变态反应学会、美国鼻科学会、鼻窦和变态反应健康合作组织临床工作者和研究者为修改了鼻及鼻窦炎的定义和诊断标准，发表了成人慢性鼻及鼻窦炎：定义、诊断、流行病学和病理生理学一文（以下简称ACRDDEP）。该文将鼻及鼻窦炎定义为以鼻和鼻窦黏膜炎症为特征的一组疾病。慢性鼻及鼻窦炎为至少持续12周的鼻及鼻窦炎。诊断的临床标准中除了在1997年诊断标准中提到的持续12周的症状外，还强调了在诊断前需要明确的阳性体征。前鼻镜检查发现脓性分泌物、鼻息肉或黏膜息肉样变，并且时间持续12周以上，可以明确诊断。中鼻道或筛泡黏膜异常也支持鼻及鼻窦炎的诊断，但前鼻镜检查不能发现，这时需要行鼻內镜检查。广泛/局部黏膜水肿，充血或结节样改变可有其他鼻部疾病（如变应性鼻炎）引起，因此在上述情况下需结合影像学检查以确诊。目前影像学中最好的评价标准为鼻窦CT，可以清晰显示孤立的或弥漫性的黏膜增厚、骨质改变及气液平等，但是在某些医疗条件下不能实现。鼻窦X线片的敏感性和特异性都较低，只有黏膜增厚5 mm时才可显现出来。X线片中见到气液平提示急性鼻及鼻窦炎，但有时在慢性鼻及鼻窦炎中也可见。在没有持续12周以上的症状和体征时，鼻窦X线片不作为诊断依据。由于MRI过高的敏感性及缺少特异性，常规诊断慢性鼻及鼻窦炎时并不推荐使用。ACRDDEP诊断标准中，强调了通过鼻内镜检查或CT所得到的客观依据。但是CT并不是所有诊断的必要条件，在某些情况下，明确的病史及相一致的体征（如鼻息肉）就可以确诊。1.3 2004年鼻及鼻窦炎：为临床研究和患者保健建立的概念（Rhinosinusitis：establishing definitions for clinical research and patient care）。 2004年美国30位涉及变态反应-免疫学、耳鼻喉科学、感染性疾病、影像学等不同领域的专家聚集在一起，于12月发表了鼻及鼻窦炎：为临床研究和患者保健建立的概念（以下简称Rhinosinusitis），建立了新的鼻及鼻窦炎指南。该指南也认为鼻及鼻窦炎是一组疾病，并采用了ACRDDEP的定义，但同时指出使用鼻及鼻窦炎的概念并未取代鼻炎的概念，后者主要指局限于鼻腔的炎症。从目前一些研究结果来看在慢性鼻及鼻窦炎的发病中也有黏膜周围骨质类似于慢性骨髓炎的改变，其中突出的是骨吸收、新骨形成和纤维化，因此目前国内外的定义并未全面体现鼻及鼻窦炎的病理改变。Rhinosinusitis从临床研究和患者一般诊治的角度，分别给出了相应的分型方案和诊断标准。在80%以上专家的统一意见下，将鼻及鼻窦炎分为4型：急性（假定是细菌性）鼻及鼻窦炎，慢性鼻及鼻窦炎不伴鼻息肉（CRSsNP），慢性鼻及鼻窦炎伴鼻息肉（CRSwNR）和典型的变应性真菌性鼻窦炎。虽然未列入普通感冒，但是指出普通感冒时鼻腔和鼻窦都有急性炎症的影像学和病理学表现。急性鼻及鼻窦炎持续时间4周，通常由于病毒引起，在最初1014天没有并发症出现时不需要应用抗生素。当出现头痛，面部疼痛，高热，即将发生或已经出现眶内、肺部及颅内并发症时，提示可能以细菌感染为主，需要应用抗生素治疗。因此急性（假定是细菌性）鼻及鼻窦炎症状持续最少10天，最长28天。患者脓性分泌物持续3天伴有高热，视为严重的疾病，包括颅内侵犯、眶内蜂窝组织炎、或者需要住院。这些患者应该从没有并发症的急性（细菌性）鼻及鼻窦炎的临床试验中排除，疾病加重的含义是指症状起初缓解但是在最初的10天内加重。诊断需要的必要症状包括：前和/或后鼻脓性分泌物，鼻堵和/或面部疼痛、压迫感。诊断所需的客观证据包括鼻腔检查见脓性分泌物或急性鼻及鼻窦炎的放射学证据，有其一即可。鼻腔脓性分泌物可经前鼻镜或鼻内镜检查发现超过鼻前庭或者检查咽部见后鼻孔流涕。慢性鼻及鼻窦炎持续时间12周。慢性鼻及鼻窦炎不伴息肉的诊断需要2条以上的下述症状：前和/或后鼻黏脓性分泌物鼻及鼻窦炎；鼻堵；面部疼痛、压迫感。其所需的客观证据包括以下两点：内镜检查以排除中鼻道有息肉和炎症表现，如颜色异常的黏液或中鼻道/筛区水肿；CT下鼻及鼻窦炎影像学表现。慢性鼻及鼻窦炎伴息肉的诊断需要2条以上的下述症状：前和/或后鼻黏脓性分泌物鼻及鼻窦炎；鼻堵；嗅觉减退。其所需的客观证据包括以下两点：内镜检查以证实双侧中鼻道息肉；CT影像学证实双侧黏膜疾病。典型的变应性真菌性鼻窦炎症状持续时间12周。诊断需要至少满足1条以上的下述症状：前和/或后鼻黏脓性分泌物鼻及鼻窦炎；鼻堵；嗅觉减退；面部疼痛、压迫感。其所需的客观证据巴包括：内镜检查以证实变应性黏蛋白（病理学证实真菌菌丝伴有嗜酸性粒细胞脱颗粒）和炎症（如中鼻道/筛窦区域黏膜水肿或息肉）；CT或MRI显示鼻及鼻窦炎证据；真菌特异性IgE的证据（皮肤试验或体外血清学证据）；没有侵袭性真菌疾病的组织学证据。变应性真菌性鼻窦炎的其他可能但非必须的指标包括：真菌培养、血清总IgE水平、高度提示变应性真菌性鼻窦炎的一项以上影像学检查（CT或MRI）。Rhinosinusitis同时推荐了用于一般临床的鼻及鼻窦炎患者的诊断标准。与临床研究的标准相比，只是在客观证据方面，影像学检查对于慢性鼻及鼻窦炎伴/不伴鼻息肉患者的诊断中并不是必须的，如果有的话更支持诊断。如果症状和体征较为可疑，加上鼻窦CT可以进一步确诊。但是仅有影像学检查不能确定是否伴有鼻息肉。典型的变应性真菌性鼻窦炎的诊断中鼻窦CT不是必须的，但是推荐使用。因为从CT中可以观察到骨质破坏及疾病相毗邻结构膨胀的特点。急性（假定是细菌性）鼻及鼻窦炎的诊断与研究诊断标准相同。对于慢性鼻及鼻窦炎，Rhinosinusitis提出了更详细的分型方法。该方案从以下几个方面进行分型：伴/不伴鼻息肉；伴/不伴嗜酸性粒细胞或其他炎性特征；鼻窦黏膜中是否存在真菌菌丝。这样分类是鉴于嗜酸性粒细胞性炎症为慢性鼻及鼻窦炎的重要发病机制，变应性和非变应性因素都与嗜酸性粒细胞炎症相关。但该分型要求对鼻窦组织和粘膜下病理学检查，否则分型只能细化到伴/不伴息肉的水平。细菌感染对于慢性鼻及鼻窦炎的作用虽有争议，但也是重要因素，其他原因如黏液循环、体液免疫缺陷、黏液纤毛功能异常，变应性鼻炎等也是非常重要的因素，解剖异常的作用目前不支持。1.4 2005年鼻窦炎诊疗的临床指标现状（The diagnosis and management of sinusitis:：a practice parameter updata）。2005年美国哮喘和免疫学会指导下的专责小组联合其他学艺团体发表鼻窦炎诊疗的临床指标现状，该文将鼻窦炎分为4型：急性鼻窦炎：病程4周，包含部分以下症状：上呼吸道感染、脓涕、涕倒流、失嗅、鼻充血、面部疼痛、头痛、发热、咳嗽和脓性分泌物。亚急性鼻窦炎（急性症状未彻底缓解）：病程4周。慢性鼻窦炎：病程周，出现程度不同的急性鼻窦炎症状，同时CT或MRI证实有病变存在。复发性鼻窦炎：急性鼻窦炎发作3次/年。1.5 2007年成人鼻窦炎临床实践指南（Clinical Practice Guideline：Adult sinusitis）。2007年美国耳鼻咽喉头颈外科基金会遴选了20位专家，共同编纂了成人鼻窦炎临床实践指南，将鼻及鼻窦炎分为急性鼻及鼻窦炎、亚急性鼻及鼻窦炎、慢性鼻及鼻窦炎和复发性鼻及鼻窦炎4型，作为临床医师的实践指南。该负责小组强烈推荐将急性细菌性鼻窦炎和急性病毒性鼻窦炎区分开来。急性鼻及鼻窦炎主要依靠临床症状即可诊断，除非考虑出现并发症或诊断不明确，否则不进行放射学检查。而对于慢性鼻及鼻窦炎和复发性急性鼻及鼻窦炎患者，需要作鼻内镜检查、影像学检查和免疫学相关检查，以明确病因。2 欧洲标准为了适应流行病学研究和临床研究的不同需要，2005年欧洲变态反应和临床免疫学会发表了关于鼻及鼻窦炎的指导性文件鼻及鼻窦炎和鼻息肉的欧洲意见书（European Position Paper on Rhinosinusitis and nasal polyps），并于2007年再版（简称EPOS），提出了临床定义、流行病学/全科医学定义以及为研究用的定义。EPOS中鼻及鼻窦炎/鼻息肉的临床定义：细菌性鼻及鼻窦炎（包括鼻息肉）的定义包括症状、鼻内镜检查和CT特征3项内容，其中症状和鼻内镜检查必须有一项符合。鼻和鼻窦的炎症有以下2个以上症状：鼻堵，前/后鼻孔流涕，面部疼痛/压迫感，嗅觉减退或丧失，其中必有其一；或鼻内镜检查可见鼻息肉，和/或中鼻道脓性分泌物或者以中鼻道为主的水肿/黏膜阻塞；和/或CT改变：窦口鼻道复合体和/或鼻窦内的黏膜改变。为了方便后面的治疗，EPOS根据症状的视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）对疾病的严重程度进行分度。让患者根据自身对症状轻重的感受在010分之间选出与症状程度相匹配的分值，分值越高代表症状越重。轻度症状VAS 03，中度症状37，重度症状710。VAS5时会影响患者的生活质量。同时将疾病的病程分为急性和慢性。急性指病程少于12周，症状完全消退；慢性指病程超过12周，症状未完全消。慢性鼻及鼻窦炎可以加重。EPOS中流行病学/全科医学定义是为了流行病学研究之用，依据症状而不参照耳鼻咽喉查体或放射学检查。急性鼻及鼻窦炎是指突然发生以下两个或更多的症状：鼻堵，前/后鼻孔流涕，面部疼痛/压迫感，嗅觉减退或丧失，其中必有其一；病程少于12周；在间歇期没有症状；通过电话或者访问填写调查问卷完成。问题中应包括喷嚏、水样涕、鼻痒、眼痒及流泪等问题。急性鼻及鼻窦炎可能在12周内发作1次，但两次发作之间症状完全缓解，这种情况称作复发性急性鼻及鼻窦炎。普通感冒/急性病毒性鼻及鼻窦炎症状持续少于10天。急性非病毒性鼻及鼻窦炎5天后症状加重或者10天后症状持续，时间不超过12周。慢性鼻及鼻窦炎伴/不伴鼻息肉包含两个或更多的症状：鼻堵，前/后鼻孔流涕，面部疼痛/压迫感，嗅觉减退或丧失，其中必有其一；病程12周；通过电话或者访问填写调查问卷完成。问题中应包括喷嚏、水样涕、鼻痒、眼痒及流泪等问题。EPOS中用于研究的定义如下：急性鼻及鼻窦炎定义同上，推荐细菌学而和/或放射学检查，但并非必要条件。从研究的角度讲，慢性鼻及鼻窦炎主要是检查所见，同时将鼻息肉看作是慢性鼻及鼻窦炎的亚型。区别慢性鼻及鼻窦炎和鼻息肉主要依据门诊鼻内镜检查。用于研究的定义建立在有无鼻息肉和前期手术史上。没有前期手术史的定义：慢性鼻及鼻窦炎伴鼻息肉：鼻内镜下可见中鼻道内双侧鼻息肉；慢性鼻及鼻窦炎不伴鼻息肉；中鼻道内未见鼻息肉，必要时收缩鼻黏膜以便观察。鼻窦和/或中鼻道呈息肉样变的慢性鼻及鼻窦炎包括在这一定义中，但是要排除那些鼻腔内的息肉样变病变以免混淆。有前期手术史的定义：由于手术改变了鼻腔外侧壁的解剖，息肉被定义为术后超过6个月之后在鼻内镜检查发现双侧带蒂的病变，以区别于鹅卵石样的黏膜。任何没有明显的息肉的黏膜病变都认为是慢性鼻及鼻窦炎。以下情况需要进一步分析：通过口服、支气管和鼻激发试验结果阳性或者有明显的病史证明阿司匹林敏感；通过症状、肺功能检查证明是哮喘/支气管高反应/慢性阻塞性肺病/支气管扩张症；通过血清特异性IgE检查或皮肤点刺试验证明是变态反应。以下情况需要从一般研究中排除：通过汗液试验阳性或等位基因分析确诊为囊性纤维化；