5、肠疾病 Microsoft Word 文档.doc

一、克罗恩病（Crohn病） 本病是一种病原不清的胃肠道慢性“全层性炎症肉芽肿” 性疾病。 【考点必读】 1、病理所见最常见部位：肛周1）病变多见于末段回肠和邻近结肠。 2）本病分期：急性炎症期、溃疡形成期、狭窄期、瘘管形成期。 3）病变呈节段性或跳跃性。全壁性肠炎。 4）急性期，以肠壁水肿（以黏膜下层最明显）、炎症为主；慢性期，肠壁增厚、僵硬、外形呈管状。 5）黏膜面典型病变有：溃疡、卵石状结节、非干酪坏死性肉芽肿、瘘管、脓肿。 溃疡早期呈鹅口疮样，随后增大形成“纵行溃疡”和“裂隙溃疡” 有时可见散在的炎性息肉，黏膜隆起呈铺路石状。 2、临床表现 （1）起病隐匿、病程慢性 （2）消化系统表现1）三大症状腹痛、腹泻、消瘦 腹痛，最常见。右下腹或脐周，间歇性，餐后加重，排便/气缓解 腹泻，由间歇性变为持续性，便为糊状物脓血 2）腹部包块20%出现右下腹或脐周腹部包块。粘连所致，提示内瘘形成。 3）瘘管形成特异临床表现。内瘘向其他器官瘘；外瘘与体外相通。 肛门直肠周围病变，可为本病的首发表现。如肛周瘘管、脓肿形成、肛裂等。 （3）全身表现 1）发热 间歇性低热或中等度热。 2）营养不良 慢性失血、低清蛋白血症。 （4）肠外表现口腔内膜溃疡、皮肤结节性红斑、关节炎、杵状指、眼病（虹膜睫状体炎、葡萄膜炎） 3、临床分型 分型依据可癌变 分型疾病行为狭窄型、穿透型、炎症型病变部位小肠型、结肠型、回结肠型严重程度轻型、中型、重型 3、并发症肠梗阻最常见！腹腔脓肿、肠穿孔、出血、癌变。 4、辅助检查 （1）实验室 贫血（与病情平行），血清白蛋白降低，血沉快， C反应蛋白升高，白细胞增高（活动期或感染），便隐血（） （2）影像 小肠-胃肠钡餐造影 黏膜皱襞粗乱，纵行性溃疡或裂沟，鹅卵石征 结肠-钡剂灌肠 多发性狭窄或肠壁僵硬 （3）结肠镜 全结肠及回肠末段检查。病变呈节段性。 钡剂造影与结肠镜互补应用； 胶囊内镜、双气囊小肠镜检查 （4）活组织 对诊断和鉴别诊断有重要价值。 5、治疗 （1）一般治疗 高营养低渣饮食，给予叶酸、维生素B12，必要时胃肠外营养。 （2）药物治疗 1）活动期 氨基水杨酸制剂 轻度-柳氮磺吡啶、中度-美沙拉嗪 糖皮质激素 适用于中、重度，病情活动最有效 免疫抑制剂 适用于激素治疗无效者-硫唑嘌呤 抗菌药物 硝基咪唑类、喹诺酮类、甲硝唑。 生物制剂 英夫利昔。近年逐步推广应用。 2）缓解期 有效药物是症状缓解后，继续维持缓解治疗用药时间可至3年以上。 （3）手术治疗 1）紧急手术指证：梗阻、并发中毒性巨结肠、不能排除急性阑尾炎、严重肠出血。 2）择期手术指证：内科治疗无效、合并瘘管、疑有癌变者。二、溃疡性结肠炎（UC） 原因不清的直肠和结肠慢性非特异性炎症性疾病。 临床表现：腹泻、粘液脓血便、腹痛。发病因素主要与免疫和遗传有关。【考点必读】1、病理所见1）病变位于大肠，呈连续性弥漫性（非节段性）分布。自肛端直肠开始逆行向近端累及全结肠甚至达回肠末端（又称“倒灌性回肠炎”），多在直肠、乙状结肠。 2）活动期，黏膜呈弥漫性炎症反应。固有膜内淋巴、浆、单核细胞浸润为疾病病变，肠腺隐窝底部集聚大量中性粒细胞，形成隐窝脓肿。如隐窝脓肿融合，出现广泛、浅小不规则的溃疡。因病变限于黏膜及黏膜下层，所以较少发生穿孔。暴发型或重症可出现急性穿孔。 3）慢性期，形成息肉、瘢痕；结肠变形短缩，肠腔狭窄。少数癌变。 2、临床表现 起病缓慢，发作期与缓解期交替（1）消化系统表现 1）腹泻和黏液脓血便：为活动期的重要表现。 2）腹痛：规律为腹痛-便意-便后缓解 3）体征 左下腹部压痛。如果出现腹膜刺激征，应警惕中毒性巨结肠、肠穿孔。（2）全身表现低度至中度热、贫血、消瘦、低蛋白血症。（3）肠外表现关节炎、结节红斑、坏疽性脓皮病、巩膜外层炎、前葡萄膜炎、口腔复发性溃疡等。3、临床分型 （1）根据病程经过分型1）初发型（慢性复发性） 最常见 2）慢性持续型 3）急性暴发型（2）根据病情程度分型 1）轻型：腹泻每日4次以下，便血轻或无，无发热、无贫血 2）中型：介于轻型与重型之间 3）重型：腹泻每日6次以上，粘液血便，发热（体温37.7），血沉30mm/1h , 血红蛋白75g/L，血清清蛋白30g/L ,消瘦。（3）根据病期分型 1）活动期 2）缓解期（4）根据病变范围分型 1）直肠炎 2）直肠乙状结肠炎 3）左半结肠炎 4）广泛性或全结肠炎4、主要并发症 （1）中毒性巨结肠 多发生在暴发型或重症患者，是最严重的并发症之一。表现为：病情恶化、毒血症明显、脱水及电解质紊乱、腹部压痛、肠鸣音消失。预后差，易引起肠穿孔。 （2）直肠、结肠癌变 发生在病程长重型患者 （3）其他 大出血、肠穿孔、肠梗阻、肛门直肠周围病。（发生率远低于Crohn病）5、辅助检查 （1）血液检查 血红蛋白下降、活动期标志：白细胞增高、血沉加快、 C反应蛋白增高；严重标志：血清清蛋白下降，凝血酶原时间延长。 （2）粪便检查 可见红细胞和脓细胞。 （3）结肠镜检查 是本病诊断与鉴别诊断的最重要手段。 病变从肛端直肠开始逆行向上扩散，呈连续性分布。1）内镜所见特征性病变： 黏膜上有多发性浅溃疡 黏膜粗糙呈细颗粒状，黏膜血管模糊，质脆易出现 假息肉（炎性息肉）形成 2）黏膜活检所见病变特征： 炎症反应、糜烂、溃疡、隐窝脓肿、腺体排列异常、杯状细胞减少。（4）钡剂灌肠检查 （重症或暴发型病例一般不宜行此项检查！） 所见：多发性浅溃疡；黏膜紊乱或有细颗粒改变；结肠袋消失，肠壁变硬，肠管短缩，变细，可呈“铅管状”。溃疡性结肠炎与结肠Crohn病鉴别项目 结肠Crohn病 溃疡性结肠炎症状脓血便少见脓血便多见病变分布节段性连续性末段回肠受累多见少见瘘管形成多见罕见病理改变肠壁全层黏膜层5、治疗（1）一般治疗 休息、饮食、营养（2）药物治疗 1）氨基水杨酸制剂，如柳氮磺胺吡啶（SAPS）； 2）糖皮质激素 对急性发作期疗效较好 3）免疫抑制剂，如硫唑嘌呤；用于激素治疗效果不佳者（3）手术治疗1）紧急手术：并发大出血、肠穿孔2）择期手术：癌变或内科治疗效果不良三、 肠易激综合征（IBS） 肠易激综合征是一种以腹痛或腹部不适伴排便习惯改变为特征的功能性肠病。 是最常见的功能性肠道疾病【考点必读】 1、临床表现： （1）腹痛 疼痛程度不一，部位不定，排便或排气后缓解（2）排便 腹泻、便秘、腹泻与便秘交替。排便不尽感、排便窘迫感（3）粪便 不成形或稀水样，或干燥、量少，腹泻大便多呈稀水状或稀糊状，表面附有粘液，绝无脓血。（4）其他 1）腹部表现 腹胀感 2）全身表现 失眠、头晕、头痛、焦虑、抑郁等 肠易激综合征的症状特点是精神紧张可使症状加重2、临床分型： （1）腹泻型 （2）便秘型 （3）腹泻便秘交替型 （4）混合型3、诊断： 诊断的关键是除外器质性疾病。 诊断标准：（1）反复发作的腹痛不适，至少6个月（2）近3个月满足以下标准（至少2项）：症状在排便后缓解；症状发生伴有排便次数改变；症状发生伴有大便形状改变。（3）以下症状不是诊断所必备，但属常见症状，越多越支持诊断 1）排便频率异常（每天排便3次或每周3次） 2）粪便性状异常（块状/硬便或稀水样便） 3）粪便排出过程异常（费力、急迫感、不尽感） 4）黏液便 5）胃肠胀气或腹部膨胀感（4）缺乏可解释症状的形态学改变和生化异常4、治疗 （1）一般治疗 做好病情解释，解脱思想顾虑是治疗的重要环节。 减少产气食物的摄取。 失眠、焦虑者可适当镇静。（2）针对主要症状的药物治疗 胃肠解痉 匹维溴胺 止泻 洛哌丁胺、地芬诺酯 缓泻 聚乙二醇、乳果糖、山梨醇 纠正肠道菌群失调 双歧杆菌、乳酸杆菌、酪酸菌等制剂（3）心理行为疗法 心理治疗、认知疗法、催眠疗法、生物反馈疗法四、 肠结核 是结核分枝杆菌引起的肠道慢性特异性感染。【考点必读】 【病理】1、肠结核多由人型结核杆菌引起。多因吞下含结核杆菌的痰液引起（空洞性结核）。肠结核也可由血行播散引起（粟粒性结核）2、好发部位回盲部（淋巴组织丰富）3、病理改变分：溃疡型溃疡呈带状，与肠长轴垂直。引发出血和穿孔机会较少， 增生型病变多局限在盲肠，易形成肠管腔狭窄、梗阻。最常见的并发症混合型兼有两种病变【临床表现】 本病一般见于中青年，女性稍多与男性。1、腹痛 多位于右下腹部隐痛或钝痛，便后有不同程度缓解，间歇性发作；增生型并发梗阻，绞痛。2、腹泻与便秘 腹泻是溃疡型主要流程表现粪便呈糊状，无粘液或脓血。便秘是增生型主要流程表现多表现为羊粪状大便3、腹部肿块 主要见于增生型。右下腹部，比较固定，质地中等，轻度压痛。4、全身症状 溃疡型有结核毒血症。可同时有肠外结核。有低热。 增生型病情长，全身情况较好。多不伴有肠外结核，无低热。 晚期并发症：肠梗阻、肠穿孔、肠出血少见。 【辅助检查】1、常规检查 溃疡型肠结核可有：贫血、血沉加快，结核菌素试验呈强阳性有助于本病诊断。粪便多为糊状，镜下可见少量脓细胞和红细胞，隐血试验阳性。找到结核杆菌（痰阴性，而粪便阳性才有意义）。2、X线检查 钡剂灌肠有重要诊断意义。 溃疡型可见排空快，充盈不佳，出现“跳跃征象”，有时呈锯齿状。增生型可见充盈缺损、肠腔变窄，肠管短缩变形。3、结肠镜检查 可见病变常黏膜充血、水肿、溃疡形成。大小及形态各异的炎症息肉，肠腔变窄等。 【诊断】有下列情况者，应考虑本病：1、 中青年，有肠外结核，主要是肺结核2、 临床表现有肠结核症状及结核毒血症状3、 X线检查见阳性表现4、 结肠镜检查见干酪样坏死性肉芽肿5、 PPD（结核菌素）试验强阳性 【治疗】 1、一般治疗 休息、饮食、营养 2、抗结核药物治疗，为治疗的关键环节。 3、对症治疗 4、手术治疗 适应证完全性肠梗阻；急性或慢性肠穿孔；肠道大出血；诊断困难需剖腹探查者。肠梗阻 【考点必读】 1、 肠梗阻的分类（1）病因分类 1）机械性（肠腔阻塞、肠管受压、肠壁病变）在肠梗阻中最常见的是机械性肠梗阻。 在机械性肠梗阻中最常见的是粘连性肠梗阻 在粘连性肠梗阻中最常见的原因是腹腔手术后或炎症 2）动力性 肠运动功能紊乱动力性肠梗阻中最常见的是麻痹性肠梗阻 3）血运性 血运供应障碍继发肠麻痹（2）肠壁血运状态分类 1）绞窄性指肠梗阻并伴有肠壁血运障碍，肠扭转时最常见，其次为肠套叠、嵌顿疝等 肠套叠属于绞窄性肠梗阻，病情缓和 单纯性肠梗阻晚期，转入麻痹性肠梗阻，也会出现肠壁血运障碍，归属绞窄性肠梗阻绞窄性肠梗阻的诊断 发病急，病情重；早期出现休克；腹膜刺激征（）腹胀不对称；呕吐、排泄物带血；X线检查见到孤立、巨大肠袢；非手术治疗不见缓解。2）单纯性 （3）梗阻部位分类 1）高位 空肠上段梗阻 2）低位 回肠末段和结肠梗阻 高、低位肠梗阻的鉴别 高位：呕吐早而频，腹胀不明显； 低位：呕吐晚而少（吐粪），腹胀明显。 （4）梗阻程度 1）完全性 2）不完全性 二者的区别在于：不完全肠梗阻呕吐可有可无，少量排气排便。 （5）梗阻的速度 1）急性 肠管膨胀，变薄；易致血运障碍，甚至绞窄、穿孔； 2）慢性 肠壁可发生代偿性肥厚。（6）闭袢性肠梗阻：一段肠袢两端完全堵塞。最常见的是：肠扭转、结肠肿瘤。 2、肠梗阻的临床表现1）特异表现4大症状：痛、胀、吐、闭 2）全身变化大量体液丢失、感染、中毒、休克 3）体征肠套叠及肠系膜血管栓塞：可出现粘液血便 机械性肠梗阻：可见肠型 绞窄性肠梗阻：有腹膜炎、触及肿块； 麻痹性肠梗阻：全腹膨隆，肠鸣音消失。 4）X线检查梗阻发生后46小时，立位X线腹部透视可见液气面。 3、治疗原则：纠正全身生理紊乱，解除梗阻。 （1）基础治疗：胃肠减压、纠正水电失衡、防治感染。 （2）解除梗阻：手术治疗 粘连松解、肠切除肠吻合、短路、肠造口或肠外置 非手术治疗 口服或灌注植物油、针刺、空气或钡剂灌肠等【各论】 1、肠扭转特点 多见的是小肠扭转。青壮年，饱餐后剧烈活动，突然发生。脐周绞痛，不敢平卧（喜胸膝位或蜷曲侧位），呕吐频繁，腹胀不对称。乙状结肠扭转。多见老年男性，素有便秘习惯。腹部绞痛，腹胀、呕吐不明显，低压灌肠不足500ml。X线检查显示马蹄状巨大的双腔充气肠袢，立位可见两个液平面。钡剂灌肠呈“鸟嘴”样。2、肠套叠特点 最多见的是回盲部（回肠末端套入结肠）套叠，其次是小肠、结肠。 2岁以下儿童多见。 三大典型症状：腹痛、便血（苹果酱样）、腹部包块（腊肠状，多位于脐右上方）。钡剂灌肠呈“杯口状”，甚至呈“弹簧状”。 早期空气（或氧气、钡剂）灌肠复位，疗效达90%以上。 开始空气压力为60mmHg，明确诊断后，加大到80mmHg。 复位后出现腹膜刺激征或复位失败则手术。 附 肠蛔虫症（7版教材改为“肠蛔虫堵塞”）临床特点 肠蛔虫症可以引发蛔虫性肠梗阻，多为不完全性，单纯性肠梗阻。表现：脐周阵发性疼痛，可伴有恶心、呕吐。局部压痛不显著，无腹膜刺激征。肠鸣音亢进。局部可触及索条状可变形的肿块（蛔虫团）。X线检查：偶见小肠充气或有液气面，甚至可见肠腔内成团的蛔虫阴影。 治疗 以非手术治疗为主。口服植物油，也可口服枸橼酸哌嗪等驱虫。同时解痉。 非手术治疗后，病情加重，手术。取虫要取净，防避复发。 肠息肉及肠息肉病 【考点必读】 一、肠息肉 1、可发生在肠道的任何部位。 2、可单个或多个；可有蒂或无蒂 3、小肠息肉症状不明显，可表现为反复的腹痛和肠道出血 4、大肠息肉多见于乙状结肠及直肠，多为腺瘤。直径2cm者，1/2癌变。 症状不明显，发生并发症是出现症状： （1）腹泻，排便次数增多 （2）便血 （3）套叠与梗