检验科质量管理.doc

检验科管理制度检验科是医院进行医学检验，为临床诊治疾病提供可靠信息和科学依据的医技科室。由于社会进步、科学的发展、医院间的竞争，又向检验科的检验工作提出了快速、微量、优质、高效的新要求。在这样的形势下，进一步加强检验科的管理显得十分重要。 检验科的管理制度 保证检验科的检验质量，必须有一个全面的、完善的管理制度，我院有以下规章制度。 （一）检验工作制度 1.全科人员应自觉遵守劳动纪律，上班后充分做好实验前的准备工作。 2.检验单由医师逐项填写，要求字迹清楚，目的明确。急诊检验单上注明“急”字。 3.收到标本时严格执行查对制度。标本不符合要求的应重新采集。对不能立即检验的标本，要妥善保管。普通检验，一般应于当天下班前发出报告。急诊检验标本随时做完随时发出报告。 4.遵守全国临床检验操作规程，进行规范化操作，认真做好每项检验工作。 5.要认真核对检验结果，填写检验报告单，作好登记，签名后发出报告。检验结果与临床不符合或可疑时，主动与临床科联系，重新检查。发现检验目的以外的阳性结果应主动报告。院外检验报告，应由主任审签。 6.特殊检验标本发出报告后保留24小时，一般标本检测后和用具一样立即消毒。 7.为保证检测质量，应定期检查试剂和校对仪器的灵敏度。定期抽查检验质量。耐心听取医师和病人的意见，妥善处理。 8.建立实验室内质量控制制度，开展室内质控，并积极参加室间的质量评价活动。 9.积极开展教学、科研和体检工作，配合临床，引进新技术，开展新的检验项目和技术更新。 10.做好菌种、毒种、剧毒试剂、易燃、安全保卫、清洁卫生、试剂管理、仪器管理、输血管理、信息反馈、经济核算等制度，保持检验工作的正常运转和良好的工作环境。 （二）技术质量管理制度 1.必须把检验质量放在首位，普及质量管理和质量控制知识，使之成为每个检验人员的自觉行动。 2.建立健全科组二级管理组织，并配有兼职人员负责管理。管理内容包括：目标、计划、指标、方法、措施、检查、总结、效果评价及反馈，定期向上级书面报告。 3.各专业实验室应按照省检中心的有关规定开展室内质控，制订相应的措施，做到日有记录、月有小结、年有总结。有原始记录及质控图。对失控情况应及时纠正，未纠正前停发报告。 4.各专业实验室应必须参加临检中心规定的室间质量评价活动，努力提高质评成绩。 5.加强人员培训及仪器、试剂管理，建立仪器档案。 （三）急诊检验 1.急诊检验的要求 检验人员接到急诊检验单后，要迅速及时地采集标本，及时进行检验，准确地报告检验结果。检验科可根据急诊工作的实际需要，配备专职急诊检验人员，从事急诊检验工作。 （1）急诊检验由各科临床医师根据急诊病情需要，填写急诊检验单，由护士、工人或病人家属急送化验室，也可用电话或传呼告知急诊检验值班人员。 （2）急诊检验人员接到急诊检验单后，必须在5分钟内将标本采集完毕。血常规标本由检验人员采集，难以行动的病人，由检验人员到床边采集。静脉血由护士采集，脑脊液及各种穿刺液、胃液由医师采集。粪便、尿液等由护士、工人或病人家属连同检验单一起送至急诊检验室。 （3）急诊检验值班人员接到标本后，必须先检查检验标本是否符合要求，而后进行检验并及时报告检验结果。 （4）急诊检验值班人员将急诊检验结果报告单及时送检医师，或电话告知送检病区，由送检病区的护士或医师记录结果，其检验报告单应于当日或次日早上交给送检病区。 2.急诊检验的范围 （1）急诊病人。 （2）门诊中的急、危、重病人。 （3）急诊室观察病人病情突然变化者。 （4）住院病人中病情突变者。 3.急诊检验项目 （1）血液常规检验：白细胞计数及分类计数，血色素测定，出、凝血时间测定，血型鉴定，血交叉配合试验，疟原虫等，以及临床特需的检验项目。 （2）尿液常规检验：尿蛋白定性试验、尿糖定性试验、酮体测定、尿沉渣镜检、尿胆红素定性试验、尿胆元试验等，以及临床特需的检验项目。 （3）大便常规检验：粪便理学检验、涂片镜检、潜血试验等，以及临床特需的检验项目。 （4）脑脊液及各种穿刺液检验：理学检验、细胞计数及分类计数、蛋白定性、糖定性或半定量，涂片法作细菌检查等，以及临床特需的检验项目。 （5）生化检验：钾、钠、氯、糖、肌酐、尿素氮测定，淀粉酶测定，胆碱脂酶测定，血氯分析，脑脊液蛋白、糖、氯化物定量测定，以及临床特需的检验项目。 （6）胃液的毒物分析：如巴比妥类，有机磷类的毒物测定，以及临床特需的检验项目。 （7）其他，根据临床需要，由临床科室与检验科商定。 （四）安全管理制度 1.医院检验科必须定期检查安全制度的执行情况，并经常进行安全教育。 2.专人保管易燃、易爆和剧毒化学药品，建立易燃、易爆、剧毒化学药品的使用登记制度。 3. 易燃、易爆药品的贮存，要求有专用的危险品库，并符合危险品仓库的管理要求。 4.普通化学试剂库设在检验科内，要专人负责，并建立试剂使用登记制度。 5.各种电器设备，如电炉、干燥箱、保温箱等仪器，以实验室为单位，由专人保管，并建立仪器卡片。 6.使用煤气的实验室，要防止中毒或失火事件的发生。 7.上班时检查科室有无异常，下班前关闭好门窗。有不安全现象应立即报告医院保卫科。 （五）感染管理制度 1.各种检验标本的收集、送检，必须有统一的容器留好，不得外溢和污染。 2.静脉采血、指尖采血，必须使用一次性注射器和采血针，做到一人一针一管。便、尿标本一律用一次性便盒、尿杯。 3.已检验的标本，必须先经消毒、灭菌或相应措施处理后，方可弃去或焚烧。细菌培养用的废弃标本（含各种培养基和培养物）必须经消毒或高压灭菌后弃去。 4.检验科用过的一次性用品，必须经消毒处理后集中，按规定处置。 5.工作台上、放有检验标本或其他传染物品的冰箱、冰柜内不得存放食物。 6.工作人员下班前必须用肥皂水清水洗手。 7.工作台面、被污染的地板应用过氧乙酸或漂白粉消毒液擦洗。实验室定期用紫外线消毒。 （六）值班制度 1.值班人员必须坚守岗位，不得擅离职守，因工作需要等暂离值班室时，应标明去向。 2.认真做好值班室的检验工作，急诊优先，做到快速、准确、服务优良。 3.值班期间遇有特殊情况，应及时向医院总值班汇报，以求妥善处理。 4.下班前做好签收标本的工作及交班记录，办好交接班手续，搞好清洁卫生。 5.值班人员如有擅离岗位或失职行为应严肃处理；如做好事应表扬或奖励。 （七）仪器管理制度 1.操作人员必须具有高度责任心和事业心，熟练掌握有关仪器的性能，严格遵守仪器的操作规程，熟练地进行操作。 2.仪器实行专人专机，使用前应检查是否完好、功能是否正常，操作中若发现异常或故障，应立即向科主任汇报，不能擅自乱动乱修，按照正常渠道进行检修。使用后须检查仪器并恢复原位，清理好试剂、操作台，做好使用、维修记录。 3.仪器与仪器资料不分离，便于随时查阅。仪器室内应有简明操作规程。 4.进修实习人员原则上不能独立使用本仪器，必要时，应在指导老师严格指导、监督下进行操作，并由指导老师负全部责任。 5.做好仪器室的安全、清洁工作、严禁在仪器室内吸烟、进食或接待客人。外来参观人员须经医院或科领导同意方可接待。 6.保管人员应定期检查及纠正各种仪器的指标，每天了解仪器的运转情况、试剂的使用情况；检查仪器的整洁、安全、水源、电源情况，努力延长仪器的使用寿命。 7.检验得意忘形任应经常了解、检验仪器室的情况，发现问题及时解决。 8.选购仪器由专业人员、检验科主任会同医院分管领导，经多方考察了解后，按正常渠道进货，并建立仪器档案，检查、登记入帐。仪器报损也应按医院规定手续办理。 （八）试剂管理制度 1.各专业实验室应根据工作的实际需要，从节约的原则出发，每日向科主任早报所需试剂，列入请购单内，由科主任负责处理。 2.科内确定由专人负责试剂管理，协助科主任做好请购、登记入库、领发、保管、清点盘存、报废等工作。 3.所有试剂的请购、进货均由科统一管理，做到来源渠道正规，货物正常，有批准文号，有生产日期和供货单位的营业执照复印件。 4.各专业实验室应做好本室试剂的请购、使用、保存、检查工作。防止浪费、变质、过期，如有发现应及时处理。 5.剧毒试剂必须由科室统一保管，存放于保险箱内或双门双锁，由科主任和负责保卫的人员负责，使用时，应有两人在场并做好使用记录。易燃、易爆试剂远离水源、火源，存放于沙堆内。强酸、强碱试剂也须妥善保存。 （九）差错事故登记制度 1.建立检验工作查对制度，包括：采集，收集标本、化验单的科别、床号、姓名、检验目的、检验标本的质量和量；检验时的项目、所用的试剂、编号；检验结束时的检验结果、登记；发报告时的科别、病房。 2. 要做过细的工作，严防检验标本丢失或损坏，尤其是脑脊液、心包液、骨髓、胸腹水液等重要标本，收到后应立即登记并检验，防止漏检、错检；生化、免疫检验标本验后应保留24小时，输血标本应保留三天以上；防止在工作中，特别是离心沉淀时损坏标本；防止仪器错用、试剂错配、错用及计算错误；防止定错或错报血型及交叉配合试验等等。 3.建立检验标本难收制度。病区送检验的检验标本和化验单应经检验科有关人员验收、签名，发现有不合要求的标本或与化验单不符的标本应当即退回，并要求重送。 4.发现差错应及时向专业组长及科主任报告，力求妥善处理，并登记入册。发现严重差错或医疗事故后，立即组织抢救，并报告医务科、院领导，对重大事故，应做好善后工作。 5.对已发生的差错事故，科主任应视不同情况对有关人员进行批评教育或行政处分，情节严重的严肃处理。 6.科主任及专业组长加强对差错事故的防范管理及对检验人员的安全医疗教育，经常检查、分析，发现隐患及时解决。 （十）信息反馈制度 1.建立检验差错事故及检验信息把握意见登记制度、分发检验科信息反馈卡。凡有反馈意见或差错事故应及时登记。 2.检验人员应虚心听取病人及家属的意见，做到热心、耐心。 3.科主任及全科人员应冷静对待病人和家属的意见、临床科室的反馈信息，分析情况，作出妥善处理，必要时，应进行复查。 （十一）输血管理制度 1.严格执行卫生部采供血机构和血液管理办法及有关规定，输血工作应纳入本地区血液三统一管理。不得自找血源、自采、自供血源。 2.临床需要输血、配血、应由医师逐项填写好申请单，由护士或工人连同受血者之血2毫升，提前一天送交全血室或血库。需要新鲜血或成分