左旋氨氯地平和苯那普利联合治疗慢性肾脏病轻中度蛋白尿的临床观察.doc

左旋氨氯地平和苯那普利联合治疗慢性肾脏病轻中度蛋白尿的临床观察摘要：目的：探讨长效钙离子拮抗剂(左旋氨氯地平)和血管紧张素转换酶抑制剂(苯那普利)对轻中度蛋白尿的慢性肾脏病患者尿蛋白的影响。方法：将97例轻中度蛋白尿的慢性肾脏病患者(男51例，女46例)随机分为3组：左旋氨氯地平组(33例)、苯那普利组(30例)及两药联合治疗组(34例)。在24周的观察期内，患者根据接受的药物剂量分为3个阶段进行。前8周，苯那普利组10 mg；左旋氨氯地平组2.5 mg；联合组苯那普利10 mg+左旋氨氯地平2.5 mg，若尿蛋白能控制，则维持治疗，不能控制者进入第2阶段治疗。在第2个8周内，给予患者加倍剂量：苯那普利组20 mg；左旋氨氯地平组5 mg；联合组苯那普利20 mg+左旋氨氯地平2.5 mg或苯那普利10 mg+左旋氨氯地平5 mg，尿蛋白仍不能控制者进入第3阶段治疗。最后8周内，给予再次加倍至每日苯那普利组40 mg；左旋氨氯地平组10 mg；联合组苯那普利20 mg+左旋氨氯地平5 mg。结果：两药单独治疗均可明显降低慢性肾脏病患者高血压(P均0.01)，并可减少24 h尿蛋白排出(P0.05)。两药联合治疗降低血压和降低尿蛋白的幅度明显优于单独治疗(P0.05)。结论：左旋氨氯地平和苯那普利治疗慢性肾脏病患者均有较好的降低血压和减少24 h尿蛋白的排泄作用。两药联合起协同效应，并能减少副作用的发生。关键词：氨氯地平；苯那普利；慢性肾脏病；尿蛋白；高血压资料表明，蛋白尿持续大于每1g /24h是提示肾功能不全快速进展的标志之一1，2，因此，减少患者的蛋白尿是延缓慢性肾脏疾病肾功能下降和减少并发症的重要措施。血管紧张素转换酶抑制剂或二氢吡啶类钙离子拮抗剂可以减少多种慢性肾脏疾病患者的蛋白尿，并延缓慢性肾脏病的进展，苯那普利或左旋氨氯地平单独使用降低肾性蛋白尿报道较多，但两者联合应用对于慢性肾脏病尿蛋白的影响报道较少。我们单独或联合使用苯那普利和左旋氨氯地平治疗慢性肾脏病97例，将其对蛋白尿的作用情况报告如下。1对象与方法1.1对象1)患者纳入条件：年龄2070岁，临床或病理诊断为2型糖尿病肾病、原发性肾小球肾炎、良性小动脉性肾硬化症患者，尿蛋白定量每24 h 13.5g，Scr442mol/L、血钾5.6 mmol/L、妊娠期妇女、肾动脉狭窄、多囊肾、肝功能异常、药物相关的肾脏疾病、恶性肿瘤、严重心脑血管并发症、严重心衰、急性心肌梗死等。3)患者退出标准：妊娠、加用皮质激素或免疫抑制剂、血钾5.6 mmol/L、Scr442mol/L或观察过程中Scr升高30%、持续血压0.05)，具有可比性。2.1各组治疗前后尿蛋白的减少情况(表1)表1各组治疗前后尿蛋白的减少情况(n)分组完全缓解部分缓解部分有效无效苯那普利组15942左旋氨氯地平组141173联合组1910322.2血压的变化情况(表2)表2各治疗组血压变化情况(mmHg)分组血压(收缩压/舒张压)治疗前治疗后苯那普利组141.64.2/85.35.1127.28.5/76.44.9左旋氨氯地平组139.95.7/87.14.7125.89.1/77.14.4联合组143.34.5/88.25.7122.97.4/肾功能肾功能正常患者治疗前后的Scr值分别为(88.311.7)mol/L和(80.117.5)mol/L，差异无统计学意义(P0.05)。在12例肾功能不全患者中，9例的Scr值没有显著的改变，余3例的Scr值分别由治疗前的287mol/L、276mol/L、259mol/L降至232mol/L、217mol/L、201mol/L。2.4不良反应患者的血钾和肝功能在治疗前后差异无统计学意义(P0.05)。苯那普利组中有8例出现干咳，其中4例因加大药物剂量时无法耐受而退出治疗；左旋氨氯地平组中有3例出现头疼，2例出现踝部水肿，其中2例在加大药物剂量时无法耐受头疼而退出治疗；联合组中有1例出现头晕、头疼，1例出现干咳，经调整两种药物剂量的相对比例后，均症状缓解。3讨论ACEI可以降低肾脏病患者的尿蛋白和保护肾脏功能3，4，近年来，很多研究表明，随着ACEI类药物剂量的加大，降低尿蛋白的作用明显加强，但同时资料还表明ACEI药物减少尿蛋白与降血压的有效剂量并不完全吻合5，6。在我们的观察中亦发现在苯那普利治疗组中使用2倍常规剂量苯那普利时，可取得相当好的控制血压和减少尿蛋白的作用，且无明显副作用。在使用4倍常规剂量苯那普利(40mg)时，尽管降尿蛋白的作用显著加强，但有不少患者出现不良反应，与报道相符。研究认为钙离子拮抗剂尽管有轻微的扩张入球小动脉作用，但因它明显降低全身血压的作用，使未受累或仅部分受累的肾小球高血液动力学状况得到改善，高代谢状况得到改善。此外，钙离子拮抗剂减少氧消耗，抗血小板聚集，通过细胞膜效应减少钙离子在间质沉积和减少细胞膜过度氧化，从而达到减轻肾脏损伤及稳定肾功能作用。已有资料证明二氢吡啶类长效钙离子拮抗剂能有效地抑制肾小球基底膜的增生与肥大7，减少蛋白尿，增加降低的肾小球滤过率。我们的观察证实氨氯地平可降低24 h尿蛋白定量及血、尿2-MG，而BUN、内生肌酐清除率、血肌酐无明显变化，与报道相符8，且与使用药物剂量不呈正相关。两药联合应用，苯那普利可缓解钙离子拮抗剂对交感神经和肾素-血管紧张素系统的活化作用，而左旋氨氯地平的负钠平衡作用能减少体内钠水潴留，并且对肾小球系膜及肾脏线粒体有保护作用，从而降低蛋白尿。我们发现，轻中度蛋白尿肾病患者用转换酶抑制剂苯那普利或(和)长效二氢吡啶类长效钙离子通道阻滞剂施慧达治疗24周以后，血压均降至正常，且蛋白尿明显减少。提示两药均有较好的降低血压和尿白蛋白的作用。两药联合治疗时所用剂量较单用药物的剂量小，但降低血压及24 h尿蛋白排泄的效果明显优于单独治疗组(P0.05)。说明联合治疗轻中度蛋白尿肾病患者对减少尿蛋白的排泄及肾脏的保护功能具有一定的协同作用9。同时我们还发现长效二氢吡啶类钙拮抗剂与ACEI所致的副作用是剂量依赖性的。但由于ACEI有扩静脉作用，因此可抵消二氢吡啶类钙拮抗剂常见的踝部水肿作用。而且联合用药亦可使咳嗽发生率降低，其可能与二氢吡啶类钙拮抗剂抑制前列腺素的生成有关。观察结果表明长效二氢吡啶类钙拮抗剂与ACEI联合用药不仅可增加降压效果和降低尿蛋白的作用，而且可减少两种药物单独使用时副作用的发生。参考文献：1REMUZZI G，BERTANI T.The Pathophysiology of Progres-sive NephropathiesJ. N Engl J Med， 1998， 339： 1 448 -1 456.2WILLIAM J D，COLES G A.Proteinuria-a direct Cause of Re-nal Morbidity? J.Kidney Int，1994，45：443-450.3RUGGENENTI P，PERNA A，GHERARDI G，et al.Renopro-tective Properties of ACE-inhibition in Non-diabetic Nephropa-thies with Non-nephrotic ProteinuriaJ.Lancet，1999，354：359-364.4RUGGENENTI P，PERNA A，MOSCONI L，et al.Random-ised Placebo-controlled Trial of Effect of Ramipril on Declinein Glomerular Filtration Rate and Risk of Terminal Renal Fail-ure in Proteinurine， Non-diabeticnephropathy J. Lancet，1997， 394： 1 857-1 863.5LUFFT V，KLIEM V，HAMKENS A，et al.AntiproteinuricEfficacy of Fosinopril after Renal Transplantation is Deter-mined by the Extent of Vascular and Tubulointerstitial Dam-ageJ.Clin Transplant，1998，12：409-415.6RUDBERG S，APERIA A，FREYSCHUSS U，et al.EnalaprilReduces Microalbuminuria in Young Normotensive Type 1 (in-sulin-dependent) Diabetic Patients Irrespective of its Hypoten-sive EffectJ.Diabetologia，1990，33：470-476.7SHULTZ P J，RAIJ L.Effect of a Mlodipine on Mesangial Cell