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评两个“老年高血压中国专家共识” 苏镇培 近来我国对老年人患高血压特别重视。中华老年心脑血管病杂志 年第 卷第 期才发表了“中国老年高血压治疗专家共识”（以下简称“共识”）； 中华内科杂志年第卷第期又登载了“老年高血压的诊断与治疗 中国专家共识”（以下简称“共识”）。同年发布两个共识说明中国专家们对老年高血压并无统一共识。老年高血压与老年单纯收缩期高血压（）定义和诊断标准“共识” 认为“老年高血压是指在年龄 岁的老年人群中，血压持续或 次非同日血压测量收缩压 和（或）舒张压 ；若收缩压及舒张压 ，则诊断为老年。”“共识” 则在老年高血压的定义前加上：“根据年世界卫生组织国际高血压学会高血压防治指南，年龄岁（以下与共识 基本相同）”。其实包括年世界卫生组织国际高血压联盟关于高血压防治意见在内的 年以后发表的欧美各国高血压指南、中国高血压防治指南（年修订版）中， 都没有老年高血压定义和分类，除美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第 次报告（） 外，却都有 的定义与分类。老年人患高血压包括种类型：、单纯舒张期高血压（）和收缩舒张期高血压（）。故按两“共识”的老年高血压定义或诊断标准，它只包括 和 而并不包括老年！“共识” 与 中详细介绍的“老年高血压的临床特点”，其实都是老年 临床特点。“与混合的收缩舒张期高血压不同， 是老年人的主要类型。据估计影响到超过岁的老人，成为英国和美国最常见的高血压类型。并经常对治疗抵抗，许多患者几乎不可能降压达标”。在 和 年新格兰医学杂志文章都引用的一项资料分析发现，在总体人群所见到的未控制的高血压患者中， 占，在岁以上患者中占。“共识” 引用的一篇文章也指出，“老年人有较高的高血压发病率和流行率，其中绝大部分是。老人罕有能逃脱高血压：即使岁时没有高血压的人，其余下生命发生高血压的风险大约”。可见， 不单占老年人高血压的大多数，更可能占所有高血压和未控制的高血压患者中的大多数。老年新发的 可再分为：新发的 和原 老年时转变的。前者占大多数， 研究 岁非高血压者 年后 的人得高血压，几乎全都是新发的。“共识” 把“老年收缩期高血压的治疗”列入“老年高血压治疗中特殊问题的处理”项下。而“共识”， 则把老年高血压看成为“高血压的一种特殊类型”，只有对老年高血压而没有专门针对 的治疗处理意见。可见，两“共识”是用笼统的“老年高血压”，涵盖或代替占老年人高血压大多数的。而老年 才是当前临床最需要深入研究、取得共识的难题。老年产生的原因和机制“共识”说，“应重视老年高血压的病理生理特点及特殊机制”，但并无具体文字论述。近年来各国指南、共识，往往只综述一系列大规模临床试验的结果， 而忽略多年来病理生理学对 的病因、发病机制的研究。病理生理学认为，随着年龄增大，大动脉管壁上压力负荷的主要承担部分弹性纤维转为非弹性胶原， 发生弥漫性纤维性硬化，引起大动脉管腔增大，管壁增厚；流速减慢，管壁顺应性降低，主动脉收缩期接纳心室射血动能转化为舒张期释放的势能下降，导致舒张压下降。这一大动脉硬化过程随年龄增大和血压升高而加速。加上管壁硬化使脉搏波传导速度增快，折返的脉搏压力波与收缩期压力波相重叠，更升高收缩压。这是目前公认的老年 产生的原因和机制。另外少数新发的，岁前已有高血压者，认为是大动脉硬化叠加在先前高外周阻力高血压小动脉硬化的基础上，而“烧掉（）高舒张压”而引起。其实老年 产生还有更重要原因：为维持平均动脉压（），以保证脑、肾血流供应。在多数情况下，心血管系统的调节机制通过调节心输出量和局部血管口径（狉）使各重要器官的血流 维持在最适当的水平。正常人当动脉压（犘）和心输出量明显改变时， 脑、肾循环通过自动调节功能使 保持恒定，这证明了循环调节的有效性和脑、肾血流稳定的重要性。长期高血压小动脉硬化和老年脑小动脉硬化都可致缩小，舒张功能差，要保持脑血流量（）稳定，就要保持较高的。但老年大动脉硬化，弹性和顺应性降低，舒张压随年龄增大而下降，收缩压只有相应升高，才能保持较高，保证脑、肾血流稳定。这是老人 产生的主要病理生理学原因，。老年高血压和老年的治疗目标值“共识” 认为“老年高血压的目标值 和指南指出，所有年龄的患者，血压目标值都；指南还指出，如果患者能耐受，血压还可降得更低。糖尿病、高危极高危以及脑卒中、冠心病、肾损害等血压应 。”“共识”说：“中国高血压防治指南（） 中对老年高血压治疗目标为收缩压 ，如能耐受还可以进一步降低。”故两“共识”与各国指南建议的收缩压的最终目标值都是 ，不同的是对舒张压的目标值。“共识” 指出“对收缩压升高而舒张压过低的处理是困难的。处理时应考虑到以下因素：收缩压、舒张压、脉压变化均是心血管病发生的危险因素，但收缩压的危险性更大；舒张压过低可能影响冠状动脉灌注，增加缺血性心血管事件发生的危险。因此，在处理老年收缩期高血压患者其舒张压过低的情况时，既要考虑到降低收缩压，使血压达标，又不能使舒张压过低。”而提出了老年收缩期高血压患者“舒张压过低的定义是舒张压 ”，并提供了不同舒张压时的降压参考建议。与“共识” 不同， 指南是把舒张压 列为高危或甚高危的。 认为“没有明确证据证明，强化降压会增加危险，除非治疗使舒张压降到 或”。说明这是其舒张压过低的定义。“共识”则提出超越所有指南的建议：“老年人降压治疗应强调收缩压达标，不应过分关注或强调舒张压变化的意义。”这无疑主张只要收缩压达标，可以不管舒张压有多低。“共识” 通信作者胡大一说：“老年人高血压治疗最大的误区就是不敢降血压。现在很多老年患者，因为担心舒张压降得过低而在治疗上缩手缩脚，这是错误的”。指南、共识间的矛盾，不单是目标值的差异，更反映专家们忘记了循环系统病理生理学的基本常识：收缩压和舒张压通过而相互关联，又通过 与脑、肾的血流自动调节功能相互关联。不难理解，当机体循环调控机制仍有效时，一旦舒张压过低而致 也降低时，为保证脑、肾的血流供应，是不容许收缩压降至达标的低水平的，这是过分降压可能致部分 老人发生脑梗死、血管性痴呆或正常血压肾功能衰竭的主要原因。脑卒中二级预防的降压目标值“共识”建议：“有脑卒中、 病史者，应评估脑血管病变的情况，如无禁忌证，在保障脑供血的前提下，初始治疗可选择一种降压药或联合应用降压药，逐步将血压控制在较理想水平（ ）。伴有双侧颈动脉 狭窄时降压治疗应慎重（收缩压一般不应低于 ）。”这建议与 和指南基本相同。但年美国“缺血性卒中或短暂性脑缺血发作患者的卒中预防指南”中说：“推荐抗高血压治疗以预防复发性卒中和其他血管事件，但未确定绝对的目标血压水平和降低值”。该指南还附加说明：“在 或卒中患者二级预防中，直接涉及降压治疗作用的资料却很有限。有关具体的抗高血压方案对卒中二级预防相对有益处的资料极其匮乏。推荐对已有过一次缺血性卒中或 的患者在超早期之后进行抗高血压治疗以预防复发性卒中和其他血管事件（ 级推荐， 级证据）。尚未确定绝对的目标血压水平和降低值，应个体化，但血压平均下降约是有益的”。同样， 欧洲卒中和 处理指南推荐：卒中或 后应降低和长期监测血压，但没有绝对的降压的目标值，而应个体化，平均降低 是有益的。如怀疑患者属血流动力学性卒中或双侧颈动脉狭窄就不应过低降血压。可见， 和 指南和“共识” 的建议的脑卒中、 病史者降压的理想水平（ ）与上述欧美卒中预防指南精神不一致。已造成了我国心脑血管病医生和广大患者的混乱和困惑。谁更可信？ 正如上述，脑血流量主要取决于。在 的范围变动时，正常的脑血流自动调节功能可维持脑血流量的稳定。但长期高血压老年患者，其脑血流自动调节功能上下限均提高（右移）。由于大动脉硬化，舒张压随着年龄的增加而下降，就要求收缩压有较高水平，才能使 高于已经升高了的自动调节下限（可能需）， 保证脑的有效灌注，成为。收缩压通常在甚至。用降压药物降低收缩压，只有短时效果，机体血压调控机制很快使收缩压升至对脑灌注有利的原水平，这是老年 机体对高血压利害权衡选择的结果，是血压波动和顽固的主要原因。如果按指南、共识的建议用多种降压药同时阻断多个血压调控系统，可能真正使收缩压稳定在 “正常”达标水平，但使长期低于自动调节下限，就可引起脑缺血性白质疏松和认知障碍，甚至脑梗死和血管性痴呆（头颅 是可靠的客观证据）。因此，对老年 如何降压，主要是难以确定其自动调节的下限升至什么水平，维持多高的 才能保证基本脑、肾灌注。目前，只能根据个体高血压发病年龄、持续时间、严重程度、年龄和临床表现来推测，或如上述欧美卒中预防指南建议，只从原血压水平降低，是有道理的。正确看待大组临床试验和指南目前国内外的指南、共识都按循证医学的要求，均以大组随机对照的临床试验结果为最隹证据。但大组随机对照的临床试验结果就一定可信？临床高血压（已出第九版）的主编诺曼 卡普兰，最近在犎狔狆犲狉 狋犲狀狊犻狅狀杂志以“近来的临床试验好的、坏的和误导性的”为题发表评论，认为“大组的临床试验是很难实施和昂贵的，因此，除一些里程碑式的试验由美国国立卫生研究院赞助外，其他只有制药公司愿意支付费用 英国医学杂志前任编辑理查德史密斯认为，实际上存在大量的偏倚是临床试验的固有特性，故杂志只应发表针对临床试验的评论性文章，这样一旦刊登的临床试验结果有利于某公司产品时，就可以防止期刊成为制药公司扩充市场的工具。史密斯博士不是第一个提请注意蓄意设计和报道临床试验危险的人。”卡普兰还指出，即使属好的 试验（两“共识”也引用），如同所有的临床试验一样，都有一些方法学的问题。这提醒我们不能盲目接受所有临床随机对照试验的结果。现有高血压的指南、共识提出收缩压的降压目标值都是，但有文献指出：“没有任何干预研究已评估了降收缩压治疗至 的益处”。也不能机械理解指南、共识推荐的降压的目标值，正如题为“为了最佳治疗高血压的老年病人， 需要更好的指南”的犎狔狆犲狉狋犲狀狊犻狅狀社论指出：“药物治疗高血压的好处不在于是否达到指南规定的降压目标，而在于治疗能否有效降压并足以预防未来的疾病。因此，降低治疗前收缩压 至 （达标）的效益应远低于减少从至（不达标）”。目前部分国内专家过分宣传“降血压达标是预防和减少脑卒中及心肌梗死的关键”，使很多临床医师只记住高血压的危害，对老年 患者也不惜用多种降压药，务求降压达标，却忘记低血压对一些人可能危害更大。近来，国内外很多专家提出疑问，呼吁慎重降压，个体化降压，尤其对老年人。参考文献中国老年高血压治疗共识专家委员会中国老年高血压治疗专家共识中华老年心脑血管