重症肺炎患儿凝血指标与危重症评分的相关性分析.pdf

3 8 0 生圄丛 L 急煎医堂2 Q 生 旦筮 Q 鲞筮 塑垦 垫壁生璺堕曼塑堡丛盟 垒监 i Q 塑殳 兰 重症肺炎患儿凝血指标与危重症评分的相关性分析 陈鲁闽王程毅宋朝敏郑启安 摘要 目的探讨重症肺炎患儿凝血指标与危重症评分的相关性 方法选取2 0 1 0 年1 月 至2 0 1 1 年7 月我院儿童重症监护病房收治的1 5 2 例重症肺炎患儿作为病例组 进行危重病例评分 选 择同期2 0 例健康儿童作为对照组 检测两组儿童的凝血指标 分析重症肺炎患儿凝血指标与疾病严重 程度的关系 以及凝血指标在不同危重评分患儿问的差异 结果病例组和对照组儿童的血小板计数 1 8 5 7 4 1 1 6 2 6 1 0 9 LV S 2 8 7 1 0 9 0 0 1 1 0 9 L 纤维蛋白原 3 5 1 0 5 0 LV S 3 1 5 0 1 5 g L D 二聚体 1 3 9 2 1 8 p m lV S 0 3 6 0 0 7 斗 可溶性P 选择素 1 1 0 0 7 8 3 4 7 n g m lV S 3 3 7 4 9 4 7 n g m 1 差异有统计学意义 P 0 0 5 重症肺炎患儿可溶性P 选择素 和D 一二聚体水平与疾病危重程度呈正相关 血小板计数与疾病危重程度呈负相关 回归方程为1 1 5 4 0 0 0 3 可溶性P 选择素 0 0 8 9 D 二聚体一0 0 0 1 血小板 P 0 0 5 随着病情的加重 重症肺炎 患儿D 二聚体 可溶性P 选择素水平升高 差异有统计学意义 P 0 0 5 而分别与非危重组比较 血小板计数明显降低 差异有统计学意 义 P 0 0 5 结论可溶性P 选择素 D 一二聚体 血小板计数和儿童重症肺炎的严重程度相关 儿童 重症肺炎易伴发凝血功能障碍 关键词 凝血功能障碍 儿童重症监护病房 肺炎 危重病例评分 C o r r e l a t i o n sb e t w e e nc o a g u l a t i o nf u n c t i o na n dp e d i a t r i cc r i t i c a li l l n e s ss c o r ei nc h i l d r e nw i t hs e v e r e p n e u m o n i a C H E NL u r a i n W A N GC h e n g y i S O N GC h a o m i n Z H E N Ga i a n D e p a r t m e n to fP e d i a t r i c s F u j h mP r o v i n c i a lM a t e r n i t ya n dC h i l d r e nH e a l t hH o s p i t a l F u j i a n P r o v i n c i a lM a t e r n a la n dC h i l d r e n H o s p i t a l F u z h o u3 5 0 0 0 1 C h i n a C o r r e s p o n d i n ga u t h o r W A N GC h e n g y i E m a i l w a n g c h e n g y i 7 9 1 2 6 c o m A b s t r a c t 0 b j e c t i v eT oi n v e s t i g a t et h er e l a t i o n s h i pb e t w e e nc o a g u l a t i o nf u n c t i o na n dp e d i a t r i cc r i b i c a li l l n e s ss c o r e s P C I S i nc h i l d r e nw i t hs e v e r ep n e u m o n i a M e t h o d sn eP C I Sw e r ec o l l e c t e di n1 5 2 c h i l d r e nw i t hs e v e r ep n e u m o n i a p n e u m o n i ag r o u p a d m i t t e di no u rp e d i a t r i ci n t e n s i v ec a r eu n i tf r o mJ a n 2 0 1 0t oJ u l2 0 11 a n d2 0h e a l t h yc h i l d r e ni nt h es a m ep e r i o dw e r es e l e c t e da st h eh e a l t h yc o n t r o lg r o u p T h e c o a g u l a t i o ni n d i c a t o r so fc h i l d r e ni nb o t hg r o u p sw e r ed e t e c t e da n dt h er e l a t i o n s h i pb e t w e e nc o a g u l a t i o n m a r k e r sa n ds e v e r i t yo fp n e u m o n i aW a sa n a l y z e d R e s u l t s T h e r ew e r es i g n i f i c a n td i f f e r e n c e si np l a t e l e t c o u n t f i b r i n o g e n D D i m e r s o l u b l eP s e l e c t i nb e t w e e np n e u m o n i ag r o u pa n dh e a l t h yc o n t r o lg o u p 1 8 5 7 4 1 1 6 2 6 1 0 9 LV S 2 8 7 1 0 9 0 0 1 1 0 9 L 3 5 1 0 5 0 LV S 3 1 5 0 1 5 L 1 3 9 21 8 弘g r r aV S 0 3 6 0 0 7 斗 m l 1 1 0 0 7 8 3 4 7 n g m lV S 3 3 7 4 9 4 7 n g m l P 0 0 5 T h e r ew e r ep o s i t i v e c o r r e l a t i o nb e t w e e ns o l u b l eP s e l e c t i n D D i m e ra n ds e v e r i t yo fd i s e a s ea n dn e g a t i v ec o r r e l a t i o nb e t w e e n p l a t e l e tc o u n ta n ds e v e r i t yo fd i s e a s ei nc h i l d r e nw i t hs e v e r ep n e u m o n i a R e g r e s s i o ne q u a t i o n Y21 1 5 4 0 0 0 3 s o l u b l eP s e l e c t i n 0 0 8 9 D D i m e r 0 0 0 1 p l a t e l e tc o u n t P 0 0 5 A st h ec h i l d r e n Sc r i t i c a l c o n d i t i o ng e t t i n gw o r s e s o l u b l eP s e l e c t i na n dD D i m e rl e v e l si n c r e a s e d P 0 0 5 P l a t e l e tc o u n ts h o w e d n os i g n i f i c a n td i f f e r e n c eb e t w e e nc r i t i c a lg r o u pa n de x t r e m e l yc r i t i c a lg r o u p w h i c hW a ss i g n i f i c a n t l yl o w e r t h a nt h a ti nn o n c r i t i c a lg r o u p P 0 0 5 C o n c l u s i o nS o l u b l eP s e l e c t i n D D i m e r a n dp l a t e l e tC O u n ta r e a s s o c i a t e dw i t ht h es e v e r i t yo fp n e u m o n i a n ec h i l d r e nw i t hs e v e r ep n e u m o n i aa r ee a s yt oh a v ec o a g u l a t i o n d i s t u r b a n c e K e yw o r d s B l o o dc o a g u l a t i o nd i s o r d e r s P e d i a t r i ci n t e n s i v ec a r eu n i t P n e u m o n i a P e d i a t r i cc r i t i c a l i l l n e s ss c o r e s 目前 b J L 危重病例评分 p e d i a t r i cc r i t i c a li l l n e s ss c o r e s P C I S 系依据生理学评分原则选取的 D O I 1 0 3 7 6 0 c m a j i s s n 1 6 7 3 4 9 1 2 2 0 1 3 0 4 0 1 1 作者单位 3 5 0 0 0 1 福州 福建省妇幼保健院福建省妇儿医院 儿科 陈鲁闽 王程毅 郑启安 新生儿科 宋朝敏 通信作者 王程毅 E m a i l w a n g c h e n g y i 7 9 1 2 6 c o m 论著 1 0 项指标 足以对疾病进行准确 全面的评估 在 反映患儿全身状态 及时了解病情 指导治疗和评 估预后方面具有重要的临床意义I l 2J 重症肺炎 是儿科常见的危重病症 也是我国婴幼儿死亡的 第一位原因 婴幼儿重症肺炎常出现缺氧 酸中 毒等病理状态 易激活凝血系统 导致弥散性血管 万方数据 主国4 1 L 复煎匡堂 Q 生 旦箜垫鲞筮垒塑堡坠 豳i 塑盥丛盟 业g 垫 鱼 璺 内凝血 d i s s e m i n a t e di n t r a v a s c u l a rc o a g u l a t i o n D I C 的产生 D I C 是导致婴幼儿重症肺炎加重和 致死的重要因素 由于临床表现无特异性 易被忽 视而加重病情 本研究对重症肺炎患儿血清可溶 性P 选择素和凝血功能进行检测 探讨重症肺炎 患儿凝血指标与P C I S 评分的关系 1 对象与方法 1 1 研究对象2 0 1 0 年1 月至2 0 1 1 年7 月我院 儿童重症监护病房收治的重症肺炎患儿为研究对 象 病例入选标准 入儿童重症监护病房至少 2 4h 符合重症肺炎诊断标准 J 剔除标准 入院 时已进行抗凝治疗 或者合并D I C 高血压 糖尿 病 川崎病 肾病 外伤及先天性凝血因子异常等 疾病的患儿 共选取资料完整的重症肺炎患儿 1 5 2 例作为病例组 选取同期体检健康儿童2 0 例 为对照组 试验方案由我院医学伦理委员会批 准 受试患儿监护人知情同意 1 2 方法所有患儿在入院2 4h 内收集各项生 理参数和实验室检查结果 根据标准评分系统对 脉搏 呼吸 血压 动脉血氧分压 p H 血钠 血钾 血红蛋白 肌酐或血尿素氮 胃肠功能表现1 0 项 指标 的最差值进行P C I S 评分 同时肘部或腹股 沟静脉采血2m l 检查凝血功能 血小板计数采用 美国雅培C D D Y N 3 7 0 0 五分类血球仪检测 凝血 功能 活化部分凝血活酶时间 a c t i v a t e dp a r t i a l t h r o m b o p l a s t i nt i m e A P T T 凝血酶原时间 p r o t h r o m b i nt i m e P T 纤维蛋白原 f i b r i n o g e n F i b D 一二聚体采用法国S T A G O S T A R 型全自 动血凝分析仪检测 人可溶性P 选择素检测采用 人可溶性P 选择素E L I S A 定量试剂盒 上海森雄 科技实业有限公司 操作按试剂盒说明书进行 1 3 统计学分析采用S P S S1 1 0 统计软件进行 数据分析 计量资料用均数 标准差 贾 S 表 示 两组间比较采用t 检验 并对各组进行正态性 检验和方差齐性检验 数据离散度大 方差不齐 的 采用非参数检验或近似t 检验 多组间比较采 用单因素方差分析 凝血指标与P C I S 评分的相 关性采用多元线性逐步回归分析 非危重赋值1 危重赋值2 极危重为3 P 8 0 分属非危重组 共8 0 例 占 5 2 6 3 7 0 8 0 分属危重组 共6 6 例 占 4 3 4 2 0 0 5 2 2 病例组与对照组凝血指标比较与对照组 比较 病例组F i b D 一二聚体 可溶性P 选择素水平 增高 血小板计数降低 差异有统计学意义 P 0 0 5 见表1 2 3 不同危重程度患儿凝血指标比较随着 P C I S 评分分值降低 重症肺炎患儿可溶性P 选择 素D 一二聚体水平升高 差异有统计学意义 P 0 0 5 而分别与非危重组 比较 血小板计数明显降低 差异有统计学意义 P O 0 5 F i b 在危重组和非危重组比较 其延 长差异有统计学意义 P 0 0 5 A P T r P T 组 间比较差异无统计学意义 P 0 0 5 见表2 2 4 凝血指标与P C I S 评分的相关性重症肺炎 患儿可溶性P 选择素和D 一二聚体水平与疾病危重 程度呈正相关 血小板水平与疾病危重程度呈负 相关 回归方程为Y 1 1 5 4 0 0 0 3 可溶性P 选 择素 0 0 8 9 D 一二聚体一0 0 0 1 血小板 P 0 0 0 0 表1 病例组和对照组凝血指标比较 王 s 极危重组 6 2 4 7 1 7 8 0 7 57 4 9 6 8 76 9 3 34 1 0 33 7 5 l4 6 8 4 1 3 1 44 0 6 03 6 54 0 4 0 危 重组 6 61 7 5 1 4 9 3 7 42 1 7 1 7 8 1 0 5 1 7 6 2 9 93 8 3 1 2 6 61 3 8 7 1 7 23 8 1 土0 5 7 非毹重绢 8 06 9 7 9 3 6 8 40 6 4 0 4 9 2 3 2 3 4 1 1 3 4 73 7 7 84 3 2 31 3 8 94 1 8 33 3 54 0 3 9 F 佰6 1 2 9 4 5 6 2 7 33 1 4 3 70 4 9 20 4 9 81 6 4 1 9 P佰0 0000 0 0 0 0 0 0 00 6 1 20 6 0 90 0 0 0 万方数据 主垦 L 急煎医堂 Q 生 旦筮 Q 鲞筮堡翅型 壁生璺堕呈望坚g 丛鲤 垒骘 Q Q 塑 垒 3 讨论 P C I S 评分系统的建立 使越来越多的医护工 作者认识到 为救治危重患儿 减少危重患儿病死 率的发生 需要对患儿疾病严重程度有准确的评 估和预测 但P C I S 中不包括凝血指标 考虑到婴 幼儿重症肺炎常出现缺氧 酸中毒等病理状态 易 激活凝血系统 导致D I C 的产生 而D I C 是导致婴 幼儿重症肺炎加重和致死的重要因素H 5o 故筛查 重症肺炎患儿凝血功能指标 对早期干预 防止 D I C 的发生尤为重要 本组病例中 随着病情的加重 其凝血功能 A P T T P T F i b 仍处于正常范围 但D I C 前状态 的标记物D 一二聚体 可溶性P 选择素已开始逐渐 升高 预示着D I C 的发生 因此 要重视对D I C 前 状态的认识 D I C 前状态是初期凝血异常的短暂 过程 普通的凝血指标可以正常 但不治疗可能会 很快发展为D I C 旧 D 一二聚体是交联纤维蛋白在纤溶酶作用下所 产生的一种特异性纤维蛋白降解产物 它既可以 反映凝血酶的生成 又可以反映纤溶酶的活性 是 D I C 和D I C 前状态诊断最有意义的分子标记 物L 6 矗J 本试验中D 二聚体与P C I S 呈正相关 即 D 一二聚体越高 疾病的危重程度越高 且病例组 D 一二聚体较对照组高 差异有统计学意义 提示重 症肺炎患儿凝血机制以抗凝功能降低和继发性纤 溶活动加强为主 即重症肺炎患儿出血倾向明显 增高 P 选择素是黏附分子选择素家族的重要成 员 经凝血酶 组胺 补体及活性氧等刺激后 P 选 择素可随颗粒膜与浆膜迅速融合而在浆膜表面表 达 并有部分释放入血 成为可溶性P 选择素 与 P 选择素相比 可溶性P 选择素系循环的血小板表 面P 选择素蛋白水解片段 缺少溶质的跨膜区域 可在血浆中被检出HJ 其升高提示血小板的活化 M o s a d 等一1 报道可溶性P 选择素可作为D I C 前状 态的诊断标准之一 本组患儿可溶性P 选择素与 P C I S 呈正相关 且病例组可溶性P 选择素较对照 组高 差异有统计学意义 提示重症肺炎患儿存在 血小板的活化 血小板活化后增加白细胞趋化反 应 参与炎症及血栓的反应过程 故临床对肺炎 患儿诊治过程中要注意D 二聚体 可溶性P 选择 素的变化 如其持续升高 提示病情严重 本研究结果显示 血小板计数与P C I S 呈负相 关 血小板减少症是重症感染患者死亡危险的标 志 而血小板计数最低值的恢复与降低病死率相 关 0 临床上对严重细菌感染导致血小板减少缺 乏认识 易造成治疗延误 细菌感染引起血小板 急剧下降的可能机制为 1 细菌及代谢产物通 过免疫途径激活补体 破坏血小板 2 细菌内毒 素对血管内皮细胞和血小板的直接损害作用 使 血小板破坏增多 3 细菌内毒素及造血负调控 因子对骨髓巨核细胞的抑制 使血小板生成减少 4 部分患者体内出现抗自身血小板抗体 使血小 板破坏增多 5 由于重症感染导致D I C 引起血小 板破坏增多 6 合并噬血细胞综合征 总之 对重症肺炎患儿应积极关注凝血指标 变化 特别是D 一二聚体 可溶性P 选择素 血小板 计数的改变 实时正确地进行干预 防止D I C 及多 脏器功能衰竭的产生 降低病死率 参考文献 1 d J L 危重病例评分试用协作组 小儿危重病例评分法 草案 临床应用评价 中华J D t i l 杂志 1 9 9 8 3 6 1 0 5 7 9 5 8 2 2 任晓旭 宋国维 宋慧琴 应用评分法评估儿科危重患儿病情 与预后 d x J L 急救医学 1 9 9 8 5 4 1 6 5 1 6 7 3 中华医学会儿科学分会呼吸学组 中华儿科杂志 编辑委员 会 儿童社区获得性肺炎管理指南 试行 上 中华儿科杂 志 2 0 0 7 4 5 1 8 3 9 0 4 郭瑞 魏春玲 祁正庆 婴幼儿重症肺炎合并弥漫性血管内凝 血5 8 例临床分析 中国实用儿科杂志 1 9 9 5 1 0 3 1 6 3 1 6 4 5 田芳 婴幼儿重症肺炎免疫损伤和高凝状态综合治疗的临床 研究 中国d J D 急救医学 2 0 0 8 1 5 4 3 7 1 3 7 2 6 W a d aH H a m d aT O k a m o t oK e ta 1 M o d i f i e dn o n o v e r tD I C d i a g n o s t i cc r i t e r i ap r e d i c tt h ee a r l yp h a s eo fo v e r t D I C A mJ H e m a t o l 2 0 1 0 8 5 9 6 9 1 6 9 4 7 P e l z e rH S c h w a r zA H e i n b u r g e rN D e t e r m i n a t i o no fh u m a n t h r o m b m a n t i t h r o m b i n c o m p l e xi np l a s m a w i t ha ne l l z y m e l i n k e di m m u n o s o r b a n ta s s a y T h r o m bH a e m o g 1 9 8 7 5 9 1 1 0 1 1 0 6 8 M a y u m iH T o s h i y u k iM H i r o t oK E l e v a t i o no fr a tp l a s m aP s e l e c t i ni na c u t el u n gi n j u r y B i o c h i mB i o p h y sA c t a 2 0 0 7 1 7 7 2 3 3 8 2 3 8 9 9 M o s a dE E l s a y hK I E l t a y e bA A T i s s u ef a c t o rp a t h w a yi n h i b i t o ra n dP s e l c c t i n a sm a r k e r so fs e p s i s i n d u c e dn o n o v e Hd i s s e m i n a t e di n t r a v a s c u l a rc o a g u l o p a t h y C l i nA p p lT h r o m bH e m o s t 2 0 1 1 1 7 1 8 0 8 7 1 0 G u i n a tM V i n c e n t 几 T h r o m b o c y t o p e n i ai nc r i t i c a l l yi l lp a t i e n t R e vM e dB m x 2 0 1 1 3 2 6 5 1 3 5 2 2 1 1 任宏波 张友山 何蓉 等 重症感染相关性血小板减少的临 床研究 内科急危重症杂志 2 0 1 0 1 6 6 3 1 6 3 1 7 收稿日期 2 0 1 2 0 5 0 6 修回日期 2 0 1 2 1 1 2 0 本文编辑 李巍 万方数据 重症肺炎患儿凝血指标与危重症评分的相关性分析重症肺炎患儿凝血指标与危重症评分的相关性分析 作者 陈鲁闽 王程毅 宋朝敏 郑启安 CHEN Lu min WANG Cheng yi SONG Chao min ZHENG Qi an 作