泌尿外科腹腔镜手术.doc

泌尿外科腹腔镜手术泌尿外科腹腔镜手术已浏览96次 编辑：本站更新日期：2008-11-22 腹腔镜应用于临床早在本世纪初已有报道，而用于泌尿外科疾病的诊断和治疗，是在本世纪70年代后期才出现的，并且局限于隐睾的定位诊断及输尿管和肾的切开取石等一些 简单的手术。直到80年代末C1asman用腹腔镜作肾切除，Schuessler等用腹腔镜行前列腺癌盆腔淋巴结清扫后，才开始了腹腔镜在泌尿外科的广泛应用。 近年来，随着腹腔镜的光源传导系统及其他部件的改进，操作技术的进步和完善，腹腔镜在泌尿外科的应用已发展到目前从肾上腺到精囊的泌尿系统器官的切除以及进行复杂的 重建手术。手术途径也发展成经腹腔和经腹膜后两种。而气囊技术的出现为经腹膜后途径完成泌尿科手术提供了更清晰的视野，同时也减少了对腹腔的干扰。 一、应用范围 1肾上腺切除。 2肾切除、肾部分切除、肾和输尿管全程切除。 3肾囊肿去顶。 4肾盂输尿管成形。 5肾移植术后淋巴囊肿引流。 6肾上腺和肾活检、肾切开取石。 7肾下垂内固定。 8输尿管切开取石。 9输尿管松解。 10输尿管抗反流手术。 11回肠导管尿液转流术。 12膀胱憩室切除。 13膀胱破裂修补。 14膀胱颈悬吊。 15全膀胱切除、肠代膀胱。 16前列腺切除及根治。 17精囊切除。 18盆腔淋巴结活检和清扫。 19精索静脉高位结扎。 20隐睾的定位诊断和治疗。 二、泌尿科腹腔镜手术并发症 腹腔镜手术的并发症大致相同。Winfield总结的与泌尿科有关的并发症为： 1皮下气肿、腹膜外气肿、过渡性气肿、气栓。 2穿刺针及插入套管针时所致的血管及内脏损伤。 3手术操作中出血、热灼伤及解剖时的损伤。 4术后出血、感染，大网膜及肠道脱出或形成疝，深静脉血栓，局部疼痛。 三、泌尿科腹腔镜手术禁忌证 1绝对禁忌证：弥漫性腹膜炎、肠梗阻、腹壁感染、凝血机制障碍等。 2相对禁忌证：腹腔及盆腔手术史、呼吸循环系统的严重疾病、膈疝等。肾切除术 1990年Clayman腹腔镜肾切除的成功，成为腹腔镜在泌尿外科应用的转折点。标本袋、组织粉碎器及血管自动缝合器的应用，使腹腔镜肾切除得到空前发展，国内外已积累了一些经验。 一、适应证和禁忌证 (一)适应证 1肾脏良性疾病，如各种原因所致的肾萎缩、丧失机能的肾积水、多囊肾等需要行肾切除的。 2肾肿瘤，体积较小的良性肿瘤，各项影像学检查显示局限于肾包膜内的恶性肿瘤，肾盂、输尿管移行细胞肿瘤。 3对于不可修复和拟保留的创伤性肾破裂。 4肾结核，邻近组织器官未被累及。 (二)禁忌证 1肾肿瘤已扩散到肾包膜外或已进入下腔静脉。 2肾内较大的恶性肿瘤、黄色肉芽肿瘤。 3肾周围感染、脓肾、肾与周边组织器官粘连较严重。 三、术前准备 一般开放性肾切除和腹腔镜手术的术前准备，肠道准备可减少肠管对于视野的影响。术前插入导尿管，便于术中寻找输尿管。 四、麻醉方法 气管内插管全麻。 五、特殊器械 装切下肾脏的尼龙袋、电组织粉碎器和自动血管缝合切开器。 六、手术方法 全麻后，病人取仰卧位，在脐上23cm或脐下05lcm处作小切口，气腹针建立气腹，送人腹腔镜，根据观察镜显示腹腔的状态，决定其他操作孔位置。一般取锁骨中线和脐平行线的交点(也可在肋缘下腋后线处作操作孔)，腋前线肋缘下，脐与剑突的中点。选择操作孔时，应在观察镜直视下进行。避免损伤并应避开腹腔镜孔与手术操作区的连线，以便于器械的操作。操作孔的数目，视手术难易程序和病人的腹壁的厚度而定，一般作24个，套管安置后，患侧抬高，将手术台头端抬高20 30cm。 左肾切除：将结肠和小肠推向内侧，脾向外上推开，露出结肠旁沟，用电凝钩或剪刀切开后腹膜，游离腹膜后脂肪，切开肾周筋膜即见肾脂肪囊，在肾脂肪囊内游离肾，在腰大肌内侧寻找输尿管，找到输尿管，游离适当长度，用钛夹夹住并切断。远端使用23个钛夹，用无创伤抓钳牵引输尿管近端，游离肾下极，继续向肾门分离，显露出肾动、静脉。用10号粗丝线双重结扎肾血管，再上钛夹后剪断。也可采用EndoGIA器械在肾血管上横行打两排小的U型钉后切断肾血管，或用钛夹重复钳闭肾血管分支后再切断肾血管，最后游离肾背侧及上极，将肾牵向外上方钝性分离，至肾完全游离下来。将切下来的肾脏放入标本袋或在特制的标本袋内用组织粉碎器打碎后，经主操作孔拉出体外。 右肾切除：首先将肝及胆囊推向上方，胃及十二指肠推向左侧，结肠肝曲向下，在肝缘与横结肠之间显露右肾轮廊，自内上至外下斜形切开后腹膜，分离脂肪囊，切开肾周筋膜。其他手术方法同左肾切除。 七、并发症的防治 (一)术中并发症 1肾蒂滑脱引起的大出血常见于钛夹脱落或夹闭不全，出现出血时，应仔细寻找断端，重新钳夹止血，必要时改开腹。 2损伤肝、脾、胰及肠管等脏器，多见于电灼引起。轻者可在腹腔镜下修补，重者中转开腹。 (二)术后并发症 1继发出血，常为钛夹脱落或组织渗血所致，少量出血可保守治疗，较多出血者应及时开腹探查、止血。 2切口感