浅谈外科学中急性胰腺炎对全身的影响.doc

外科学急性胰腺炎浅析-胰腺炎症对全身的影响内容摘要：急性胰腺炎是胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应，但往往不是单纯的局限的胰腺炎症，在发病过程中常导致多脏腑器官发生病变，影响脏腑器官功能。关键词：急性胰腺炎 心血管系统 肺脏 肝脏 肾脏 脑组织 代谢急性胰腺炎是多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应。临床以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热和血胰酶增高等为特点。病变程度轻重不等，轻者以胰腺水肿为主，临床多见，病情常呈自限性，预后良好，又称为轻症急性胰腺炎。少数重者的胰腺出血坏死，常继发感染、腹膜炎和休克等多种并发症，病死率高，称为重症急性胰腺炎。急性胰腺炎不仅是胰腺自身的局限性炎症，它还可影响和涉及全身的主要脏器，严重者几乎都伴有心、肺、肝、肾、脑等功能的病变，下面就其对脏腑器官的影响作简要分析。一、 对心血管系统的影响：当急性胰腺炎发作后，胰腺、胰周组织和腹膜、腹膜后的大量液体渗出，导致低血容量性休克，渗出液中的血管活性物质，如：激肽、组织胺、前列腺素，可引起血管扩张和血管壁渗透性增高，加重休克的程度。在积极补液的情况下，许多患者仍然不能从休克中恢复，可见单纯性低血容量性休克，不能完全解释急性胰腺炎所发生的循环衰竭。急性胰腺炎的心功能变化并不引起心肌任何结构异常，提示心肌机能降低是代谢变化的结果，首先发现急性胰腺炎心肌抑制因子是胰腺细胞血供不足时产生的，可直接影响心肌功能，使病人出现心力衰竭与心律失常。二、 对肺脏的影响：急性胰腺炎的肺部并发症分为三类：1、 早期呼吸功能不全。以动脉低氧血症为特征，而无异常体检或X线摄片发现。多见于住院最初两天内，患者表现为过度换气、呼吸急促和呼吸性碱中毒，可有呼吸由深快转为快浅、短促，甚至间断叹息样呼吸，提示预后不良。由于组织缺氧，患者或有头痛、头晕及精神症状。由于血清游离钙降低引起感觉异常，如口周和四肢麻木及针刺感，甚至搐搦、痉挛等表现。2、 有呼吸并发症。体检或X线摄片有异常发现，如肺浸润、胸膜渗出、肺不张或横膈抬高。病人往往表现为呼吸困难。3、 类似急性成人呼吸窘迫综合症（ARDS）的呼吸衰竭。目前认为ARDS呼吸衰竭的发病机制有以下解释：（1） 卵磷脂酶值上升，可使卵磷脂降解增加，而后者是肺表面活性剂的重要成分，由此产生肺不张，从而导致呼吸衰竭。（2） 游离脂肪酸可损伤肺尖帽和肺泡膜，影响其中的气体弥散，从而导致呼吸衰竭。（3） 胰蛋白酶可激活激肽而释放酶原，使之变成激肽和缓激肽，激肽释放酶又能激活凝血系统，引起弥漫性血管内凝血，出现肺功能障碍、休克，从而导致呼吸衰竭。三、 对肝脏的影响：胰酶和血管活性物质通过门静脉流入肝脏，使肝窦扩张，血流变慢，造成肝功能损害，胰头水肿可压迫胆总管引起黄疸，进一步损害肝脏功能。四、 对肾脏的影响：大约80%的急性胰腺炎患者中可出现蛋白尿和尿中出现红细胞、白细胞，约四分之一患者可发生急性肾衰，其中低血容量性休克是一个重要的发病因素。患者出现少尿、蛋白尿和进行性血尿素氮、肌酐增高等。但是肾功能异常也可发生在无低血容量的情况下，表现为肾小球滤过率降低，渗透性清除率和尿钠增加，镜检可见肾小球Cap有纤维蛋白和纤维蛋白原沉淀。肾灌注损害与酶引起的高凝状态有关。五、 对脑组织的影响：脑组织细胞缺血缺氧以及磷脂酶的作用，使中枢神经系统发生脱髓鞘作用。因此，急性重症胰腺炎患者常出现烦躁不安、神志模糊、谵妄以及定向障碍等神经精神症状，称为胰性脑病。六、 导致代谢改变：可发生低血钙、高脂血症和高血糖。1、 低血钙：3060%的患者可出现低血钙，血清中钙离子的浓度小于2.5mmol/L，血钙低预示着患者预后不良。血清钙值在发病后的第三天为最低，对血清中钙离子浓度降低的发病机制有以下解释：（1） 血清中钙离子浓度降低是脂肪坏死区域发生钙盐皂化作用的结果。（2） 循环钙离子约有半数与白蛋白结合，在低蛋白血症时总钙离子值可呈现低下表现。（3） 各种激素紊乱可能与血清中钙离子浓度降低的发生有关。比如，胰高糖素的分泌增加，通过降钙素的释放或直接抑制骨的再吸收，可引起低血钙。低镁血症也可能有影响，因为低镁值可抑制甲状旁腺素的分泌。在甲状腺滤泡近旁有一些含有丰富的嗜银颗粒的腺泡旁细胞。它分泌降钙素，主要的作用是减少破骨细胞的生长，抑制破骨细胞溶解骨质，促进骨中钙盐沉积，对抗甲状旁腺素的作用，使血钙下降。（4） 游离脂肪酸的增多可影响测得的钙离子浓度。因为游离脂肪酸的白蛋白复合物可与钙离子结合而被清除到肌肉、脂肪和肝组织中。（5） 也有研究认为，循环甲状旁腺激素被血流中蛋白分解酶所分解，因而出现低血钙。2、 高脂血症：高脂血症和急性胰腺炎之间可能互为因果关系。约20%的患者可发生高甘油三脂血症。其中，高脂血症时ARDS发病率高。凝集的血清类脂微粒可导致其他器官的脂肪栓塞，高脂血症患者的血清淀粉酶可能不升高，故该项检查在高脂血症中不可靠。3、 高血糖： 若患者血糖高于13mmol/L，也是急性胰腺炎预后不良的指标之一。约半数急性胰腺炎患者有一过性高血糖，30%有糖尿，半数有血尿升高，多位暂时性改变。从以上描述可知，当急性胰