血管外科住院医师笔记.doc

血管外科总结【问诊小结】1. 现病史：主要症状index symptom、起病情况、伴随症状、主要阴性症状、发展情况、一般情况、诊疗经过。2. 主要症状应注意：部位、性质、程度、时间、环境、加重或缓解的因素、伴随症状、对生活的影响。3. 血管疾病的主要症状：A、呼吸困难、气短、活动耐量减低：心功能不全相关的；外周血管：肺动脉高压、体循环血压急剧升高或血管压迫左主支气管。不会因为卧位而加重。B、胸疼：三种形式：1、起病缓，但持续。大约在胸部中央区域感觉钝痛或不舒服，不放射，没有其他伴随症状，与体位或劳累无关。2、起病急，撕裂样剧疼，向上或下放射，与劳力无关，不因体位或休息而缓解。3、部位或严重程度变化大，常常表现为突发锐利的疼痛，在胸部外周，可伴严重呼吸困难，是胸膜源性，体位或劳力无关。C、无力：全身或局部。全身多是由于弥漫性血管疾病，局部多由于神经损伤。D、水肿：多是静脉源性，单侧，可因运动或卧位而缓解。动脉闭塞后的水肿是继发的，因为为了缓解静息痛，患者常把下肢放低，减少了静脉回流，引起水肿。心源性水肿会因卧位而出现呼吸困难。E、昏厥syncope：较轻时表现为头晕、眼花。原因：1、血管动力性，亦血管迷走反射。诱因明显，常伴心动徐缓或周围血管扩张。2、脑血管改变。F、肢体疼痛：相关的一系列表现可为间歇跛行intermittent claudication、cramp痛性痉挛、疲劳tireless、承重感、精细运动障碍、无力感等。1、动脉闭塞性静息痛在夜间躺下时最明显，抬高肢体、紧张、寒冷时会加重，感觉刺疼或烧灼痛。可伴肌肉萎缩，体毛脱落。2、动脉急性闭塞表现为剧烈的持续痛疼后肢体麻木。3、静脉回流不畅引起的疼痛，感觉肢体绷紧、欲破裂样胀痛，抬高肢体缓解。局部皮肤有瘙痒或脱屑。G、咳嗽、声嘶或咯血H、神经症状【周围静脉性疾病】分为血液倒流和回流障碍两大类疾病，前者主要是单纯性下肢浅静脉曲张、原发性下肢深静脉瓣膜功能不全；后者主要是指血栓形成。一、 单纯性下肢浅静脉曲张：1. 定义：(WHO)浅静脉局限性、节段性囊状或圆柱状扩张。2. 分类：A. 原发性：仅为浅静脉病变，不伴有深静脉病变或其它先天性畸形疾病。B. 继发性：浅静脉曲张为由深静脉血栓形成后继发所致。3. 临床表现： 早期以症状为主，晚期以外貌改变为主。A. 外貌改变：蜿蜒、扩张而迂曲的静脉，大都出现于小腿的前内侧和后面，如大腿呈现明显的曲张静脉，往往提示大隐静脉主干及主要分支瓣膜功能不全；股外侧静脉瓣膜功能不全大腿外侧面静脉曲张；股内侧静脉瓣膜功能不全大腿后内侧静脉曲张。此外，6个月的妊娠妇女，因盆腔静脉功能不全而在大阴唇形成静脉曲张；阴部静脉受累时，曲张静脉可自臀皱襞蔓延至大/小腿，甚至累及整个下肢。B. 酸胀不适、疼痛感：一般在静息站立时发生，行走或平卧后迅速消失。4. 诊断：A. 站立时的明显形态特征B. 大隐静脉瓣膜功能试验（Brodie-Trendlenburg试验：病人平卧，高举患肢，大腿根部扎止血带，压迫大隐静脉 病人站立，10秒钟内释放止血带，出现自上而下的静脉曲张，即为阳性 怀疑小隐静脉受累者，可在腘窝部同法测试）瓣膜、大小隐静脉之间交通静脉的功能C. 多普勒超声D. 光电体积描记技术E. 动态静脉压测量F. 复杂病人、诊断不明者，可行下肢静脉顺行和逆行造影5. 鉴别诊断：A. 原发性下肢深静脉瓣膜功能不全： 倒流性淤血症状比较严重，除浅静脉曲张外，患肢重垂不适，久站后有胀破性疼痛和酸胀，早期出现交通静脉破坏，尤其足靴区，迅速出现营养性变化，包括色素沉着和溃疡形成。 大隐静脉瓣膜功能试验（）、深静脉通畅试验（）、交通静脉瓣膜功能试验（），小隐静脉也常受累。 多普勒：股浅静脉或腘静脉处有血液倒流。 运动静脉压测量，运动后压力下降低于50%，压力恢复时间少于20秒。 下肢深静脉X线顺行、逆行造影可进一步确诊。B. 下肢深静脉血栓形成后综合征： 血栓机化而完全再通后，也可转变成倒流性病变。早期出现交通静脉破坏，尤其足靴区，迅速出现营养性变化，包括色素沉着和溃疡形成。一般下肢肿胀较均匀，小腿比大腿明显，周长可比健肢粗2cm。酸胀不适有时会形成静脉性间歇跛行。待完全再通后可出现原发性下肢深静脉功能不全表现。 深静脉通畅试验（），交通静脉功能试验（）。 多普勒、光电体积描记、空气体积描记等可协助诊断，必要时深静脉造影。C. 动静脉瘘：有浅静脉曲张病变D. 静脉畸形骨肥大综合征（Klippel-Trenaunay综合征）：有浅静脉曲张病变6. 治疗： 原则：“选择性”，即尽可能保留大隐静脉，留作血管重建术的材料；找出静脉系统的病变部位，做有限度的手术。A. 弹力袜：适用于 范围小而局限于浅静脉本身，程度轻而又无症状者；妊娠妇女；全身情况很差，重要生命器官有器质性病变，估计手术耐受力差者B. 注射硬化剂：尤其适用于术后残留曲张浅静脉的疗法C. 手术： 切开和撕脱法切除曲张静脉：大隐静脉主干未直接受累者。在区长部位做好标记半身或局麻抬高患肢，小刀片小切口用止血钳撕脱曲张静脉不缝合，创面覆盖敷料，弹力绷带或弹力袜至术后23周 高位结扎和剥脱术：大、小隐静脉受累者。7. 并发症： 血栓性静脉炎二、 原发性下肢深静脉瓣膜功能不全：1. 临床表现：完全由倒流性静脉高压和淤血所引起A. 瓣膜功能不全仅涉及大腿和开始影响小腿时，除大腿部易怠倦和重垂不适外，症状一般不严重；重力性泄漏逐渐影响小腿时，淤血加重，除出现浅静脉曲张外，两个明显症状：久站时胀破性疼痛和肿胀。B. 一旦足靴区交通静脉瓣膜受累，皮肤迅速出现营养性变化：脱屑、变薄、增硬、粗糙、色素沉着、溃疡形成。2. 检查和诊断：A. 静脉压测定：活动患肢后压力下降率减少，一般为30%左右，停止活动后压力回升时间明显缩短，一般在12秒以内。B. 无损伤性检查： 多普勒 双功血管诊断仪（duplex scanning） 光电体积描记仪C. X线造影 顺行造影 逆行造影 腘静脉插管造影3. 鉴别诊断：A. 单纯性大隐静脉曲张B. 深静脉血栓形成后综合征项目原发性深静脉瓣膜功能不全深静脉血栓形成后综合征病史大多是长期站立或强体力劳动者过去多尤血栓形成史病理解剖静脉管腔扩大，瓣膜伸长脱垂而关闭不全多数闭塞，少数后期完全再通，瓣膜破坏病理生理倒流性淤血以回流障碍性淤血为主浅静脉曲张局限于下肢范围广泛，涉及下腹壁Perthes试验阴性大都阳性多普勒可探测瓣膜关闭活动，可闻及自然的静脉血流声，挤压探头近侧肢体后开放，均有所到血流突然增强声有不规则增强的反射回声阻塞远侧出现连续高音调血流声，挤压时血流增强声明显减弱或消失经脉造影主干静脉全程通畅，呈直管状，腘-股静脉粗细与髂-股静脉相等，大隐静脉明显扩张由完全闭塞-间断而不连续的再通-特殊的不规律扩张和迂曲，大隐静脉不一定扩张侧枝经脉浅静脉扩张比深部侧枝明显局限于下肢，远侧比近侧重肌肉内深部侧枝静脉扩张比浅部静脉明显，范围广泛达下腹部瓣膜模糊消失4. 治疗： 凡确诊属于中度或重度逆流，即下肢深静脉逆行造影中，造影剂逆流超过腘静脉平面者，均应手术。A. 股静脉瓣膜修复术B. 股浅静脉环缩术C. 腘静脉肌襻形成术D. 自体带瓣静脉段股浅静脉移植术三、 血栓性浅静脉炎病理特点是：先有静脉损伤，后有血栓形成，常发于四肢，也可在胸壁。1. 四肢血栓性浅静脉炎：A. 上肢常见于头静脉和贵要静脉，下肢常见于大、小隐静脉及其属支B. 三类： 化学激惹引起：静脉输入各种有激惹性的溶液 导管留置引起：化脓性浅静脉炎 曲张静脉的血栓性浅静脉炎2. 胸腹壁血栓性浅静脉炎A. 又称Mondor病，常见于肥胖而缺乏锻炼的妇女，好发于胸，上腹壁静脉和侧胸静脉。B. 主要临床症状为上肢用力牵拉后，骤感一侧胸壁疼痛，活动肢体时加剧，很少引起全身反应。C. 体检：受累静脉行程略红肿，有压痛，扪之索状物，开始时较柔软，随后即变硬。索状物与皮肤粘连但与深部组织无粘连，可移动，上肢高举、外展或用手法使皮肤绷紧，可见覆盖受累静脉的皮肤凹陷，形如浅沟。D. 病程自限，2周左右。3. 游走性血栓性静脉炎 单纯性游走性血栓性静脉炎需排除下列三种情况才能确诊A. 凡有此病患者，应充分警惕内脏肿瘤存在的可能B. 血栓闭塞性脉管炎出现动脉缺血症状之前，早期常有此病C. 与XII因子缺乏有关四、 急性深静脉血栓形成多发于下肢，常以急袭性方式起病，上肢可发生于腋-锁骨下静脉，临床上少见。1. 急性下肢深静脉血栓形成：A. 从跖静脉丛至髂静脉系，血栓可形成于不同部位。分两大类： 周围型小腿肌肉静脉丛血栓形成：范围小，炎症程度轻，只有小腿部疼痛、压痛、轻度肿胀，浅静脉压常属正常，Homans征（），即足急剧背屈，使腓肠肌和比目鱼肌迅速伸长，可以激发血栓所引起的炎症性疼痛。 中央型髂股静脉血栓形成：分为两型三类i) 轻型、原发性：血栓形成于髂股静脉，左侧多见（右髂总动脉跨越左髂总静脉）。两种转归：局限而机化或血栓扩展。起病急骤，三个特征： 疼痛和压痛：局部持续性疼痛、伴压痛、淤血可有胀痛、股三角区常可扪到股静脉充满机化血栓形成的条索状物肿胀：患肢肿胀一般比较严重浅静脉曲张：属于代偿性ii) 轻型、继发性：血栓起源于小腿肌肉静脉丛，通过顺行扩展，累及下肢整个髂股静脉系统，形成全肢型病变。三个特征： 起病隐匿 症状开始时轻微，直到髂股静脉受累才出现典型症状，实际病期比症状期长 足靴区营养性变化：因交通静脉在起始时就受累，因而演变迅速且严重髂股静脉血栓形成原发性继发性起病方式急骤隐匿症状期和病期相符症状期比病期短病状起于大腿起于小腿疼痛明显，位于股三角区，局部有压痛轻微，位于腓肠部，Homans征肿胀整肢起于小腿和足踝，然后累及整肢浅静脉曲张位于前腹壁耻骨上部和髋部小腿比大腿明显足靴区营养性变化演变迟慢，程度较轻进展较快，程度较重超声股静脉仍有减弱的血流信号股-腘静脉均堵塞深静脉造影髂股静脉不显影，远段借扩大的侧支向心回流整个下肢深静脉均不显影，各处可见扩张的侧肢静脉iii) 重型（股青肿，phlegmasia cerulean dolens）：凡血栓滋长、繁衍，使患肢整个静脉系统包括潜在的侧支几乎全部阻塞，同时引起动脉强烈痉挛者。起病急骤，剧烈疼痛，下肢广泛性明显肿胀，皮肤紧张、发亮而成紫绀色、起疱，皮温明显降低，足背、胫后动脉搏动消失。全身反应强烈，T39，可休克，常有静脉性坏疽。B. 检查和诊断： 放射性核素检查 超声、电阻抗体积描记 静脉造影 静脉测压C. 预防和治疗： 非手术疗法：抗凝、溶栓、祛聚抗凝 肝素类：普通肝素，用量要求精确，泵入，监测APTT；低分子肝素(分子量6千），皮下注射，不用检测 口服华法令：在手术前3天用上 INR控制在正常值的1.8-2.5倍为理想 抗血小板药阿司匹林-动脉硬化用的最多安布乐克培达玻立维 PGE凯时扩血管作用,抗血小板溶栓尿激酶链激酶(少用) rTPA(艾利通)-贵，效果好 降纤维蛋白原巴曲霉(东菱迪芙)放置滤器-通过颈v.或股v.放入下腔v.中 指征抗凝禁忌症：脑出血胃肠出血等抗凝过程中出现出血准备大剂量溶栓之前癌症高龄有过肺栓塞、或抗凝中曾出现肺栓塞 手术：主要是静脉取栓术，现在少采用手术，因易损伤血管内皮、瓣膜-血栓易形成2. 急性上肢深静脉血栓形成： 又称受挫性静脉血栓形成（effort thrombosis），多见于健康青年男子，起病前24小时大都有患者受挫伤病史，表现为患肢肿胀、疼痛、紫绀，浅静脉曲张，压力明显升高。五、 下肢深静脉血栓形成后综合征1. 分型和临床表现：三类，最常见的症状是足靴区淤积性皮炎和溃疡形成A. 周围型：腹股沟韧带远段型，血栓繁衍终止于腘静脉远侧，再通率95%，交通静脉早期受累。B. 中央型：腹股沟韧带近段型，血栓形成局限于髂股静脉段，很少再通，远段静脉在相当长的时期内不受影响。C. 全肢型：腹股沟韧带近段和远段混合型，最常见，分深静脉完全闭塞（I型），深静脉部分再通，以阻塞为主（IIA型），再通多于阻塞（IIB型）和完全再通（III型）三种。2. 治疗：A. 周围型以非手术为主，B. 中央型最好在累及踝交通静脉前作大隐静脉移植转流术或称交叉转流术，C. 全肢型I型非手术治疗为主，II型若局限于股浅静脉，再通血管内径超过0.3-0.4cm，可考虑大隐静脉原位转流术，并在其远侧作暂时性动静脉瘘，III型为防止逆流，可选自体带瓣股浅静脉移植术、腘静脉肌襻形成术。D. 无论类型如何，凡足靴区出现明显营养障碍性变化者，说明踝交通静脉功能不全，浅静脉已成为淤血池，都适应作大隐静脉高位结扎、剥脱、小腿曲张浅静脉切除和交通经脉结扎、切断术。E. 溃疡的局部处理： 局部避免药物刺激，换药时用75%酒精和等渗盐水棉球，敷料只用盐水、凡士林油纱或干纱布。 清洁换药、全身广谱抗生素以控制感染 弹力绷带或弹力袜控制静脉高压，休息时抬高患肢【周围动脉疾病】一、 动静脉瘘1. 先天性动静脉瘘：A. 常位于肢体，下肢多，分三类：干状、瘤状、混合型B. 一般在儿童学龄时期或青春期发病。分三种类型： 弥漫性血管滋长过甚和肢体过度发育，如凯替综合征（Klippel-Trenaunay syndrome），或称血管骨肥大综合征（angiosteohypertrophy syndrome）表浅静脉广泛扩张，供血或主干动脉增粗，体表温度升高，血流量增加，血氧增高，患肢增粗增长，病人感肢体沉重、肿胀和疼痛，两侧肢体长度不等，致步态异常，骨盆倾斜，脊柱弯曲，常伴葡萄酒色斑。 局限性动静脉异常扩张 内脏性动静脉瘘：极少见C. 诊断：病史体检辅查（静脉测压/血氧分析；动脉搏动描记；多普勒超声；动脉造影；静脉造影）D. 治疗：手术、栓塞、硬化、压迫疗法。2. 后天性动静脉瘘：A. 外伤或其它原因所致，分四型：洞口型、管状型、囊瘤型、窦状型B. 症状：持续震颤、听诊时机器样杂音、瘘远侧动脉搏动减弱或消失、浅静脉扩张、远侧肢体缺血性变化、回心血量增加可致心衰C. 诊断：外伤、肿瘤病史。异常肿物、震颤、连续性血管杂音（动静脉瘘三连征）。Branham征，即压迫瘘口完全阻断动静脉后，心率立即减慢、脉压立即减小。动脉造影检查最可靠。D. 治疗：支架、手术二、 血栓闭塞性脉管炎（Thromboangiitis obliterans, TAO）1. 以肢体中小动脉为主的炎症性闭塞性疾病，多见于下肢，主要是腘动脉及其以下动脉，基本是男性青壮年吸烟者特有的疾病。2. 临床：症状取决于缺血程度。国外按Fontaine分四期，我国常分III期（局部缺血期、营养障碍期、组织坏疽期），第III期又分三级。国内统一中医证型：阴寒型、血淤型、温热型、毒热型、气血两亏型。3. 诊断：A. 实验室：病变活动期，血流动力学、血流凝固学、临床免疫学检查B. 诊断标准： 绝大多数2045岁 绝大多数是男性吸烟者 有游走性浅静脉炎病史和体征 下肢中小动脉受侵 动脉造影示多节段性闭塞，两段之间可较为正常，侧支动脉形态似树根样 除外动脉硬化性闭塞症 血管标本可见TAO特有的病理变化4. 鉴别诊断：A. ASO：主要是多见高血压、高血脂、糖尿病、冠心病、脑血栓病，免疫学检查很少阳性B. 糖尿病性坏疽C. 大动脉炎：D. 乌脚病：台湾西南沿海地区特有E. 雷诺综合征：好发于青年女性，有雷诺现象。F. 变应性血管炎：一组侵犯细小动、静脉和毛细血管为主的疾病，病变主要发生在皮肤上，以疼痛性结节或点片状皮损为主。5. 治疗： 原则是：控制病变活动，以药物为主，争取血管重建术。三、 下肢动脉硬化性闭塞症 是全身性病变。与高脂血症密切相关。最早出现的症状为间歇性跛行。手术（经皮穿刺动脉腔内成形术；动脉血栓内膜剥脱术；血管旁路移植术；腰交感神经切除术远侧动静脉转流术带蒂或游离大网膜移植术）、药物。四、 颈动脉硬化症属于颅外阻塞性脑血管病。主要症状是TIAs（短暂性脑缺血发作，transient ischemic attacks）和RIND（可逆性缺血性神经缺损，reversible ischemic neurologic deficit），临床上主要有两组症状：一过性单眼黑朦；一过性大脑半球症状。锁骨下动脉窃血综合征、头臂干窃血综合征也属此类病变。诊断依靠超声、动脉造影等。手术：动脉血栓内膜切除术（thromboendarterectomy, TEA）五、 急性动脉栓塞1. 心源性栓子最常见。2. 5P征：疼痛pain，无脉pulslessness，苍白pallor，麻木parasthesia，运动障碍paralysis。早期诊断强调前三个P。3. 诊断：有气质性心脏病、动脉硬化，尤其房颤或急性心梗或动脉栓塞病史者，如突发肢体剧烈疼痛、肢短苍白和无脉者，诊断可基本成立。触诊动脉搏动可初步判定栓塞平面。辅查包括多普勒、选择性肢体动脉造影。4. 鉴别诊断：动脉血栓形成、急性髂股静脉血栓形成（股青肿）、血栓闭塞性脉管炎、动脉痉挛、腘动脉受压综合征、动脉压迫性病变、外伤。5. 治疗：非手术治疗仅适用于不宜手术或不能手术的病人。多采用球囊导管取栓术。此外还有取栓术加内膜切除术、血管架桥移植术、截肢术。六、 周围动脉瘤1. 病因：我国以损伤所致最常见；此外还有动脉硬化、感染、先天性动脉中层缺陷、医源性、梅毒、大动脉炎等引起。2. 临床表现和诊断：膨胀性搏动性肿物（最典型的临床表现）、局部疼痛、远端肢体缺血、瘤体破裂3. 手术4. 各论：股动脉瘤最多见，其次为腘动脉瘤，此外还有颈动脉瘤、锁骨下动脉瘤。【关于治疗】1. 各常见病： AAA人工血管置换-手术（腹主动脉瘤）腔内隔绝-支架介入2. 掌握适应症很重要。如颈内动脉内膜剥脱术CEA是根据狭窄分级（北美症状性颈动脉内膜切除术标准(NASCET)，轻度:狭窄029%；中度:狭窄3069%；重度:狭窄7099%；闭塞:狭窄100%）和症状决定。A. 腹主动脉瘤的手术指征：瘤的直径5cm；瘤的直径每年增加0.5cm；出现破裂或其他并发症B. 主动脉夹层的保守治疗：适用于3