重症肌无力.doc

重症肌无力重症肌无力（MG）是乙酰胆碱受体抗体介导的，细胞免疫依赖及补体参与的神经-肌肉接头处传递障碍的自身免疫性疾病。临床表现为部分或全身骨骼肌易疲劳，常于活动后加重，休息后减轻。MG在一般人群中年发病率为8/10万20/10万，患病率为50/10万。病因与发病机制：临床研究发现70%的MG病人胸腺肥大，即使胸腺大小正常者亦有生发中心增多，约10%15%的MG病人合并胸腺瘤。长期慢病毒感染可使胸腺的上皮细胞变成具有新抗原决定簇的肌样细胞，这些新抗原决定簇的抗原性与骨骼肌间有交叉，可使自身耐受机制被破坏，导致抗自身的AchR抗体产生。神经-肌肉接头的异常是由循环中AchR抗体所引起的AchR抗体可直接封闭AchR，促使AchR退化、降解，并通过补体破坏AchR，导致AchR数量减少。此外，绝大多数病人可测到AchR-Ab。因此，多数学者认为重症肌无力是细胞免疫依赖，补体参与的自身免疫性。临床表现：MG在我国南方发病率较高，任何年龄均可发病，常见于2040岁，40岁以前女性患病率为男性的23倍，中年以后发病者以男性多见，多伴胸腺瘤。本病发病诱因多为感染，精神过度创伤，过度疲劳，妊娠，分娩等这些因素也可使病情加重甚至诱发MG危象。1. 起病隐袭，多数病人眼外肌最先受累，表现为眼睑下垂，斜视和复视，双侧瞳孔括约肌一般不受累。2. 受累肌肉呈病态疲劳，症状多于下午或傍晚劳累后加重，早晨或经短时休息后可减轻，呈规律的“晨轻暮重”波动性变化。少数病例在起病的23年内可自发缓解，多数病人迁延数年或数十年需长期药物维持。、眼肌型（15%20%）病变限于眼外肌，表现上睑下垂、复视。对药物治疗的敏感性较差，但预后好。A、轻度全身型（30%）生活能自理，无危象。B、中度全身型（25%）四肢肌群中度受累，对药物治疗反应一般，生活自理有一定困难，无危象。、重度激进型（15%）发病急，多于6个月内达高峰，常出现延髓支配肌肉瘫痪和肌无力危象，死亡率高。、迟发重症型（10%）潜隐性起病，缓慢进展，有延髓支配肌肉麻痹和呼吸肌麻痹。常合并胸腺瘤，预后差。3. 病人如果急骤发生延髓肌和呼吸肌严重无力，以致不能维持正常换气功能时，称为MG危象。实验室及其他检查1. 疲劳试验（Jolly试验）令受累肌肉在较短时间内重复收缩，如果出现无力或瘫痪，休息后又恢复正常者为阳性，常嘱病人重复睁闭眼、咀嚼。2. 抗胆碱酯酶药物试验（1） 腾喜龙试验（2） 新斯的明试验：肌注甲基硫酸新斯的明0.51mg，20min症状明显减轻者则为阳性，可持续2h左右。为对抗新斯的明的毒碱样作用，可同时肌注阿托品0.30.5mg。3. 重复电刺激 4. AchR-Ab测定诊断要点根据病变主要累及肌肉，活动后加剧，休息后减轻，晨轻暮重的特点，一般不难做出诊断。对症状不典型者可作疲劳试验，抗胆碱酯酶药物试验、重复电刺激和AchR-Ab测定等试验帮助确诊。治疗要点1. 药物治疗（1）抗胆碱酯酶药物：通过抑制胆碱酯酶的活性，使释放至突触间隙的Ach存活时间延长而发挥效应。常用药物有吡啶斯的明、溴化斯的明、美斯的明等。（2）糖皮质激素：主要通过抑制AchR抗体的生成，增加突触前膜Ach的释放量及促使终板再生、修复而发挥作用。常选用泼尼松。（3）免疫抑制剂：首选硫唑嘌呤，适用不能耐受大剂量激素的MG病人。2. 血浆置换法 应用正常人血浆或血浆代用品置换重症肌无力病人血浆，以去除病人血液中抗体。3. 免疫球蛋白 适用于各种类型危象。4. 胸腺摘除和放射治疗 5. 危象的处理 应尽快改善呼吸功能，有呼吸困难者应及时行人工呼吸。对呼吸骤停者应立即行呼吸机辅助呼吸，在危象处理时应注意无菌操作，给予雾化吸入，勤吸痰，保持呼吸道通畅，预防肺不张和肺部感染等并发症。此外据危象类型进行对症治疗。(1) 肌无力危象：为最常见的危象，由抗胆碱药物剂量不足所致，注射腾喜龙后症状减轻有助于诊断。(2) 胆碱能危象：有抗胆碱酯酶药物过量所致，静注腾喜龙无效或症状加重。病人肌无力加重同时又肌束震颤和毒碱样反应，可伴苍白、多汗、恶心、呕吐、流涎、腹痛和瞳孔缩小等。立即停用抗胆碱酯酶药物，等药物排出后重新调整剂量，或改用皮质类固醇药物。(3) 反拗危象：由于病人对抗胆碱药物不敏感所致，腾喜龙试验无反应。此时应停用抗胆碱药物而用输液维持，经过一段时间后若对抗胆碱药物敏感可重新调整剂量，也可改用其他治疗方法。初始评估：1. 测生命体征和脉搏血氧饱和度，观察患者呼吸、心率、呼吸音变化，注意有无呼吸困难、咳嗽、咳痰、胸闷等症状。2. 观察神经系统症状、肌无力表现、症状是否晨轻暮重（眼睑下垂、复视、斜视、咀嚼困难、构音障碍、吞咽困难、饮水呛咳、肢体无力）。3. 活动及生活自理能力。4. 坠床/跌倒风险评估。5. 心理/社会/精神。6. 了解起病情况：起病年龄、起病形式、首发症状、进食和肢体活动情况。7. 既往病史和用药情况。8. 出院计划（出院后去处、交通工具、照顾者）。干预措施：1. 病情加重时，需卧床休息。出现呼吸困难，适当抬高床头。2. 心理支持：保持环境安静、舒适，尽量减少打扰，保持情绪稳定。3. 改善营养情况：吞咽困难者给予鼻饲营养液，并作好鼻饲护理。4. 病情观察：生命体征、脉搏血氧饱和度，重视患者主诉。5. 呼吸道护理：胸闷、气促患者给予吸氧，监测脉搏血氧饱和度，遵医嘱查ABG。劝服患者戒烟，指导作深呼吸及有效咳嗽，痰液粘稠者根据医嘱予雾化吸入，必要时适用抗生素。6. 药物治疗护理：6.1抗胆碱酯酶药6.2注意皮肤类固醇药物的副作用：6.2.1观察口腔黏膜情况，保持口腔清洁。6.2.2注意大便颜色，应用此类药物可能会出现应激性溃疡。6.2.3医源性库欣综合征：面容和体态改变、体重增加。6.2.4低钾，注意钾的补充。6.2.5可能会出现药物性糖尿病。6.2.6长期应用，会出现骨质疏松。6.2.7水钠潴留、高血压。6.2.8精神症状：欣快感、激动、谵妄、不安、定向力障碍，也可表现为抑制。6.2.9长期服药后，停药前应逐渐减量。6.3免疫抑制剂：有骨髓抑制，肝、肾功能反应等副作用。应定期检查肝肾功能及血象，预防感染。6.4免疫球蛋白治疗：开始滴注速度为1.0ml/分，持续15分钟后无头痛、心慌、恶心等不良反应，可逐渐加快速度，最快滴注速度不超过3.0ml/分。6.5血浆置换者：做好血透置换的护理。6.6胸腺切除：做好手术前后护理，手术晨遵医嘱服用抗胆碱酯酶药，手术后慎用镇静、镇痛药。7. 避免使用会降低肌膜兴奋性或抑制神经肌肉传递的药物：如多粘菌素、奎宁等。8. 三种MG危象的处理：8.1肌无力危象：最常见，约1%的MG患者会出现，常因抗胆碱酯酶药量不足引起。可遵医嘱加大抗胆碱酯酶药物剂量。8.2胆碱能危象：抗胆碱酯酶药过量所致。8.3反拗危象：机体对抗胆碱酯酶药不敏感所致。8.4一旦发生危象，出现呼吸肌麻痹，应立即打开气道，保持呼吸道通畅，呼吸皮囊加压给氧，尽快气管插管，用人工呼吸机辅助呼吸，必要时行气管切开。9.床边常规备氧气及负压吸引装置。简易呼吸皮囊、新斯的明针剂等器械及药物处于备用状态。教育：1. 如出现以下情况应及时到医院就诊：眼睑下垂伴复视逐渐加重。近期内出现声音嘶哑、构音障碍。进食过程中出现咀嚼、吞咽困难，饮水呛咳。近期出现咳嗽无力伴胸闷。不能抬头，全身无力加重。2. 感染、妊娠、