解放军第309医院重症肌无力治疗指南(.doc

重症肌无力治疗总原则提高神经肌肉接头处传导的安全系数：主要是胆碱酯酶抑制剂；2. 免疫治疗：肾上腺糖皮质激素、免疫球蛋白、血浆交换、免疫抑制剂、胸腺摘除术、胸腺放射治疗，及中药治疗等；3. 避免用乙酰胆碱产生和或释放的抑制剂。一、胆碱酯酶抑制剂 1适应证 适用于除胆碱能危象以外的所有重症肌无力病人，尤其适用肌无力症状较轻的患者。2作用机制该类药能抑制胆碱酯酶对乙酰胆碱的降解，使神经肌肉突触间隙乙酰胆碱量增多，增强与乙酰胆碱受体抗体竞争乙酰胆碱受体的能力，有利于神经肌肉接头处的传导，而使肌力有所恢复。3常用药物新斯的明 (Prostigmine) 包括注射甲基硫酸新斯的明用0.5mg，口服溴化新斯的明15-30mg，3-4次/日。溴吡啶斯的明 (Pyridostigmine) 60-120 mg；3-4次/日4副作用 主要为胃肠道不良反应，一般用硫酸阿托品、654-2以对抗。心率过慢，心律不齐，机械性肠梗阻以及哮喘患者均忌用或慎用。 二、肾上腺皮质激素治疗1. 适应症：1、单纯眼型重症肌无力患者。2、病情恶化又不适于或拒绝做胸腺摘除的重症肌无力患者。3、胸腺摘除术后的重症肌无力患者。 2. 作用机制（1）免疫抑制 抑制乙酰胆碱受体抗体合成，使神经肌肉接头处突触后膜上的乙酰胆碱受体免受或少受自身免疫攻击所造成的破坏。也抑制针对骨骼肌其它成分的抗体。（2）容易化作用 使突触前膜易释放乙酰胆碱，使兴奋易于传递。（3）再生 使终板再生，使突触后膜乙酰胆碱受体数目成倍增加。3. 治疗方法： 一般主张自每日大量(强的松60-80，甚至100mg/d)开始，当出现连续好转后逐渐减量，于病情好转后，尽快减量乃至完全停用胆碱酯酶抑制剂。优点：短期内达满意疗效，减用乃至停用胆碱酯酶抑制剂；明显好转个月后行胸腺摘除术可减少并发症。冲击疗法 用于危重病例，已经用气管插管及人工呼吸器者。甲基强的松龙 1000mg/d，静脉滴入，连续天，第4天500mg，连续3天，以后每3天减半量，直到停药。4. 注意事项： 1、治疗开始时，约48患者可能出现病情加重。此种加重多发生于治疗开始后第117（平均1.9）天，持续120（平均4.2）天。加重者中约86重到需用呼吸机辅助呼吸的程度。2、在肾上腺皮质激素冲击治疗开始时部分患者可以考虑加用依木兰或环胞菌素A免疫抑制剂。3、在治疗期间，为防止引起或加重应激性溃疡之可能，应加用胃粘膜保护剂。4、应注意补钾、补钙。5、：若有感染、糖尿病、高血压、精神症状和溃疡病等疾病，应慎用或禁用。长期服用激素可出现骨质疏松和股骨头无菌性坏死等。三、免疫抑制剂环磷酰胺1、适用于恶性胸腺瘤患者的治疗。2、用药前应检查血白细胞和血小板，正常时方可使用。3、成人1000mg静滴，每5天一次，或200mg静滴每周23次；或口服50mg，每日二次，直到总量达到10g。以后口服50mg，每日一次，直至总量20g。继以口服50mg，隔日一次，直至总量30g。而后停药。4、儿童35mg/kg/d（不超过100mg/d），分二次，好转后减量。维持剂量2mg/kg/d（不超过50mg/d）。5、副作用有血白细胞和血小板减少、脱发、胃肠道反应、出血性膀胱炎。6、一般1-2月起效。硫唑嘌呤 (Azathioprine) 50-100mg/日1、与肾上腺皮质激素冲击同时应用，可长期服用（长者有用到11年）。2、服药前应查血白细胞，正常者方可应用。成人50mg 2/日，儿童酌情减量（2mg/kg/d）。3、用药第一周内，隔日查血常规，正常者方可继续应用。第24周每周查一次，第2月开始，每月查一次。只有正常者方可继续应用。4、为防血象抑制，可加用利血生（ 10 mg，tid）和鲨肝醇（50mg，tid）。5、当血 WBC 3.5109/L 时，减量。当血WBC 3.0109/L时，停药。6、起效时间 426周。总有效率92，缓解率40。环胞菌素A1、可用于骨髓抑制的患者，用药前要检查肾功能。2、肾功能正常者，环胞菌素 A 38mg/kg/d，分两次口服，持续用药36月。3、定期复查肾功能和环胞菌素 A血液浓度，使其血浓度保持在正常范围内（200400ng/ml，单克隆法测定），如肌酐增高1倍以上则减量。肾功能损伤均为可逆性，多数于停药后可自行好转。4、其它副作用包括：恶心、厌食、腹泻、嗜睡、多毛征、震颤、齿龈增生等。5、一般2-3月起效。其它免疫抑制剂还有：他克莫司、FK506等四、免疫球蛋白大剂量丙种球蛋白静脉注射可用于治疗各种类型的重症肌无力患者，特别是各种重症肌无力危象及胸腺手术前的治疗。1用量及用法 大剂量静脉注射丙种球蛋白0.4g/kg/d，静滴，每日一次，5天为一疗程。 2疗效 大部分病人于注射后第1015天病情有明显好转，第25天可达病前水平。作用可持续约60天。 3机制早年报道静脉注射大剂量球蛋白后，随重症肌无力临床病情好转同时伴血中乙酰胆碱受体抗体下降。于是认为其作用机制是由于降低血中乙酰胆碱受体抗体。近年研究认为外源性IgG使乙酰胆碱受体抗体的结合功能发生紊乱及补体激活的调节可能是大剂量静脉注射免疫球蛋白治疗重症肌无力的可能机制之一五、血浆置换疗法1适应证 一般仅用于重症肌无力危象的治疗或胸腺摘除术前的准备，也可与肾上腺糖皮质激素等免疫抑制剂合用，取长补短，可获长期缓解。2作用机制 通过定期正常人血浆或血浆代用品置换病人血浆、降低乙酰胆碱受体抗体来治疗重症肌无力。起效迅速，但不持久。疗效维持时间取决于乙酰胆碱受体抗体的半减期， 一般6-10天后症状复现。3用法 交换量平均每次2.5-3L，连用3-8(平均5)次。4副作用 若用血浆代用品则病人因血免疫球蛋白降低而易患继发感染；因而乙酰胆碱受体抗体排空，反馈致乙酰胆碱受体抗体合成过度而使病情加重。有的在连续治疗5-6月时，病情复发或恶化。六、胸腺切除治疗1. 手术治疗的病人，一般需病情稳定，无感染，无手术禁忌症。用激素治疗的病人，术前激素要减至适量范围，如服用强的松的病人，一般要减至20mg/d以下。凡是有条件的病人都需手术治疗；2. 术后应鼓励患者咳痰，保持呼吸道通畅，积极抗感染治疗。术后一般使用抗生素710天；3. 术后拔引流管时应注意引流量要在24小时内低于100ml才考虑拔管。拔管前一般要做血象、血气分析、电解质、胸片等，检查无问题后才拔管；4. 有条件的病人（主要是型、型患者）术前及术后可考虑用静滴丙球、血浆置换治疗，以顺利度过手术危险期。七、避免使用导致神经肌肉接头处传导安全系数降低的因素1激素类药物慎用 肾上腺糖皮质激素和甲状腺素可使病情暂时恶化2吗啡和镇静剂等呼吸抑制剂应慎用 吗啡和镇静剂；氨基糖甙类抗菌素，如：链霉素、卡那霉素、庆大霉素、新霉素、多粘菌素等；肌肉松弛肌3灌肠可致猝死 猝死可能与张力增高的肠道突然牵张所引起的反射有关4避免过劳、感冒、情绪过分波动等八、中药治疗重症肌无力病人中药治疗，需全程服用“壮中药合剂”，一般需服用68个月。一般说来，成人开始第一天服用125ml 日三次，第二天及第三天服用125ml 日四次，从第四天起服用250ml 日三次。服中药跟用餐前后要相隔1小时，重症肌无力病人服中药治疗后，一般不再使用其它中药及中成药，以免影响壮中药合剂的治疗效果。对于单纯眼肌型患者，在服用中药的同时，辅以“中国元寸灸”灸法，疗效更佳。1壮中药合剂治疗重症肌无力经过长期的临床实践，精选出治疗重症肌无力的主要有效中药有：人参、黄芪、鹿茸、冬虫夏草、白术、当归、紫河车、巴戟等，研究出治疗重症肌无力的有效系列方药壮中药合剂。基本方：人参、黄芪、鹿茸、冬虫夏草、白术、当归、紫河车、巴戟等。壮中药合剂具有补气升阳以举陷，补血生精以固肾的作用。由于活用了壮药黄龙钻土，从而克服了前人运用纯中药治疗重症肌无力的局限性，使壮中药合剂具有提高机体免疫机能和激活乙酰胆碱受体的作用，而且能抑制异常的自身免疫，具有非常良好的双向调节作用，达到治疗本病的目的。部分患者经服用壮中药合剂约68个月可临床好转或治愈。2壮中药合剂主要药物，主要有效成份药理分析人参在中药中具有大补元气，补脾益肺，生津安神的作用。主要有效成分为人参皂甙，对人体有抗休克，抗疲劳，使血浆白蛋白与球蛋白比值升高，促进蛋白质RNA及DNA的生物合成，调节胆固醇代谢，促进造血系统的功能及增强机体免疫等功能；黄芪在中药中具有补气升阳，益卫固表，利水消肿，托疮生肌的作用。主要成分含蔗糖、葡萄糖醛酸、粘液质、数种氨基酸及微量元素等。具有抗衰老，保护肝脏，增强心肌收缩力，稳定红细胞膜，促进再生肝DNA的合成，增强机体免疫等功能；鹿茸在中药中具有壮肾阳，益精血，强筋骨，调冲任，托疮毒作用。主要有效成分鹿茸精为良好的