护理记录1.doc

护理记录1：1.患者，女性， 59岁，主因双眼视物模糊一年，近三个月症状逐渐加重，为进一步诊治于2011年7月11日来我院门诊就诊，以“良性颅压高”步行收入我科。入院后患者意识清楚，语言流利，测血压120/80mmhg，主诉双眼视物模糊，未诉头晕，恶心等不适。遵医嘱给予神外二级护理，普食。既往体健，无药物及食物过敏史，否认高血压、糖尿病、心脏病、肾病及结核、肝炎等传染病史和家族遗传病史。已向患者做入院宣教，介绍护士长、责任护士及主管医生，介绍病区环境及制度，探视制度和呼叫器的使用方法，患者表示理解并明白。2.遵医嘱拟定于明日在全麻下行“腰大池腹腔分流术”，已向患者做术前教，说明术前术后禁食水的目的，做头孢孟多皮试阴性，已行交叉配血，患者表示理解。3.遵医嘱患者于今日在全麻下行“腰大池腹腔分流术”，术后于12点平车安返病房，患者全麻已醒，意识清楚，能正确回答问题，测血压130/90mmHg，双侧瞳孔等大等圆3mm，对光反应均灵敏，术区伤口敷料干净无渗血，未诉伤口疼痛等不适。医嘱给予神外一级护理，术后6小时普食，平卧位，禁下地，静脉输入头孢孟多，盈源输液治疗。4.患者意识清楚，能正确回答问题，主诉头晕、头痛，通知医生，医生在局麻下为患者行“腰锥穿刺术”，过程顺利，可见无透明脑脊液流出，量约20ml，测得颅内压150mmH2O，遵医嘱去枕平卧4小时，患者未诉特殊不适。5.患者意识清楚，语言流利，今日为术后第四天，患者主诉排便困难，通知医生，遵医嘱给予口服杜秘克缓泻治疗，并给予开塞露一支纳肛，过程顺利，患者可排出黄色成形软便，量约200mL。6.患者意识清楚，语言流利，今日为术后第7天，遵医嘱可下床活动，患者可在床旁自行走动15分钟，未诉头晕、头痛等不适。7.遵医嘱明日出院，已向患者及家属做出院宣教及注意事项，患者及家属表示理解。护理记录2：1.患者，女性，24岁，一个月前在体检时做头CT示“鞍区占位”，为一步诊治于2011年x月x日来我院门诊就诊，以“鞍区占位”步行收入我科。入院后患者意识楚，语言流利，测血压120/80mmhg，未诉头晕，恶心等不适。遵医嘱给予神外二级护理，普食。既往体健无药物及食物过敏史，否认高血压、糖尿病、心脏病、肾病及结核、肝炎等传染病史和家族遗传病史。已向患者做入院宣教，介绍护士长、责任护士及主管医生，介绍病区环境及制度，探视制度和呼叫器的使用方法，患者表示理解并明白。2.遵医嘱拟定于明日在全麻下行“经鼻蝶鞍垂体瘤切除术”，已向患者做术前宣教，说明术前术后禁食水的目的，做头孢孟多皮试阴性，已行交叉配血，患者表示理解。3.遵医嘱患者于今日在全麻下行“经鼻蝶鞍垂体瘤切除术”，术后于14点平车安返病房，患者全麻已醒，意识清楚，能正确回答问题，测血压130/80mmHg，双侧瞳孔等大等圆3mm，对光反应均灵敏，双侧鼻腔均有纱条填塞无渗血、渗液，未诉特殊不适。医嘱给予神外一级护理，术后6小时普食，平卧位，禁下地，静脉输入头孢替安，盈源输液治疗及记录24小时出入量和每小时尿量，已向患者及家属说明记录出入量的目的及意义，患者表示理解。4.患者意识清楚，语言流利，今日为术后第三天，医生将双侧鼻腔纱条拔除，有少量脑脊液渗出，医生在局麻下为患者留置腰大池引流管，过程顺利，局部穿刺点敷料干净无渗血渗液，引流管通畅，引流液为无色透明脑脊液，量约200mL。5.患者意识清楚，语言流利，今日为术后第五天，保留腰大池引流管通畅，引流液为无色透明脑脊液，量约500mL，患者主诉头痛、恶心，通知医生，医生将引流袋高度降至25cm,遵医嘱继续观察病情变化。6.患者意识清楚，语言流利，今日为术后第六天，保留腰大池引流管通畅，引流液为无色透明脑脊液，量约200mL，患者未诉头痛等不适，测体温36.7.患者意识清楚，语言流利，今日为术后第八天，医生将腰大池引流管拔除，过程顺利，局部穿刺点敷料干净，无渗血渗液，患者可在床旁自行走动15分钟，未诉头晕、头痛等不适。8.遵医嘱明日出院，已向患者及家属做出院宣教及注意事项，患者及家属表示理解。护理记录3：1.患者，男性，49岁，两个月前在体检时做头ct示“桥脑小脑角占位”，为进一步诊治于2011年x月x日来我院门诊就诊，以“桥脑小脑角占位”步行收入我科。入院后患者意识清楚，语言流利，测血ya 140/80mmhg，未诉头晕，恶心等不适。遵医嘱给予神外二级护理，普食。既往体健，无药物及食物过敏史，有高血压病史5年，血压最高达160/100mmHg，自服药物不详，现血压控制在110120/80mmHg之间，有乙肝病史，未治愈，否认糖尿病、心脏病、肾病和家族遗传病史。已向患者做入院宣教，介绍护士长、责任护士及主管医生，介绍病区环境及制度，探视制度和呼叫器的使用方法，患者表示理解并明白。2.遵医嘱拟定于明日在全麻下行“开颅桥脑小脑角肿瘤切除术”，已向患者做术前宣教及注意事项，说明术前术后禁食水的目的，做头孢孟多皮试阴性，已行交叉配血，患者表示理解。3.遵医嘱患者于今日在全麻下行“开颅桥脑小脑角肿瘤切除术”，术后于17点平车安返病房，患者全麻已醒，意识清楚，能正确回答问题，测血压140/90mmHg，双侧瞳孔等大等圆3mm，对光反应均灵敏，头部伤口敷料干净无渗血，保留胃管通畅，保留尿管通畅，尿液清亮呈黄色，量为300mL,未诉特殊不适。医嘱给予神外一级护理，术后6小时普食，平卧位，禁下地，静脉输入头孢孟多，盈源输液治疗及记录24小时出入量和每小时尿量，已向患者及家属说明记录出入量的目的及意义，患者表示理解。4.患者意识清楚，能正确回答问题，今日为术后第三天，测体温39，通知医生，遵医嘱给予来比林一支小壶入，并协助患者饮水200mL。医生在局麻下为患者行“腰锥穿刺术”，过程顺利，可见淡血性混浊脑脊液流出，量约20ml，测得颅内压力260mmH2O，遵医嘱去枕平卧6小时，患者未诉特殊不适。5.患者意识清楚，能正确回答问题，今日为术后第五天，测体温38，血生化结果回报：钠126mmol/L,通知医生，遵医嘱给予静脉输入高渗盐补液治疗，并给予持续冰袋物理降温。6.患者意识清楚，能正确回答问题，今日为术后第九天，测体37，遵医嘱将胃管拔除，患者可自行饮水150ml，血生化结果回报：钠136mmol/L，未诉头晕头疼等不适。7.患者意识清楚，语言流利，今日为术后第十二天，头部伤口敷料干净，无渗血渗液，患者可在床旁自行走动15分钟，未诉头晕、头痛等不适。8.遵医嘱明日出院，已向患者及家属做出院宣教及注意事项，患者及家属表示理解。护理记录41.患者，女性，27岁，主因半年前出现视力逐渐下降，伴停经7个月，与当地医院就诊，做头CT示“鞍区占位性病变”。随即就诊于天坛医院住院治疗，并行“开颅肿瘤切除术”，术后病理示垂体腺瘤。术后即出现低钠血症，持续给予静脉和口服补钠对症治疗。两周前感双眼视力明显下降，并伴有多饮多尿，复查头MRI示“垂体瘤复发可能性大”，为进一步手术治疗于今日来我院门诊以“垂体瘤术后复发”步行收入我科。入院后患者意识清楚，语言流利，测血压120/70mmhg,主诉双眼视力下降，仅存光感，伴全身乏力，未诉其他不适。遵医嘱给予神外二级护理，普食。既往体健，无药物及食物过敏史，否认高血压、糖尿病、心脏病、肾病及结核、肝炎等传染病史和家族遗传病史。已向患者做入院宣教，介绍护士长、责任护士及主管医生，介绍病区环境及制度，探视制度和呼叫器的使用方法，患者表示理解并明白。2.遵医嘱拟定于明日在全麻下行“开颅垂体瘤切除术”，已向患者做术前宣教，说明术前术后禁食水的目的，做头孢xx皮试阴性，已行交叉配血，患者表示理解。3.遵医嘱患者于今日在全麻下行“开颅垂体瘤切除术”，术后安返ICU继续治疗。4.患者于今日由ICU平车转入我科，今日为术后第十一天，患者意识处于浅昏迷状态，偶有躁动，左侧瞳孔5mm，光反应消失，右侧瞳孔3m，光反应迟钝，保留鼻肠管通畅，气切处伤口敷料干净无渗血。右腹股沟处深静脉穿刺点无红肿外渗，保留尿管通畅，尿液清亮呈黄色，量为300ml。遵医嘱给予神外一级护理，鼻饲安素200mlQ4h,持续心电监测，静脉输入甘露醇，头孢xx，盈源，林格等药物降颅压、抗炎治疗。持续心电监测示窦性心动过速，心率123次/血压146/87mmhg,呼吸28次/分血氧饱和度96，可经气切及口腔处吸出大量白色粘痰，量约10ml，并给予人工鼻接气切持续低流量吸氧3l/分。予以防褥疮气垫，双下肢足踝部及双侧髋关节处皮肤均有大面积淤紫，患者右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力2级，已给予约束带将左侧肢体适当加以约束。定时翻身拍背，并在骶尾部及双侧足跟予以减压贴加以保护。5.患者意识处于浅昏迷状态，偶有躁动，遵医嘱查血肾急，结果回报示：Na118mmol/L,K2.6mmol/L,遵医嘱静脉输入0.9NS500ml加15Kcl10ml、10Nacl60ml,并鼻饲入10Nacl40mlTid。6.患者意识处于浅昏迷状态，明显躁动，保留鼻肠管通畅，以按时给予安素200ml鼻饲入，抬高床头40度，鼻饲过程顺利，无误吸呛咳等不适。7.患者意识处于浅昏迷状态，明显躁动，右侧肢体肌力1级，左侧肢体肌力3级，遵医嘱查血生化常规，结果回报示Na120mmol/L,K2.9mmol/L,白蛋白29g/L,遵医嘱静脉输入0.9NS500ml加15Kcl10ml、10Nacl60ml,查血常规结果回报：血红蛋白91g/L。8.患者意识处于朦胧状态，明显躁动，右侧肢体肌力2级，左侧肢体肌力3级，已给予约束带将双上肢肢体适当加以约束。患者可经口腔少量饮水，量约20ml，无误吸呛咳等不适。9.患者意识处于嗜睡状态，明显躁动，四肢活动良好，可自行经口腔进食少